章建蘭 李騰龍

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022

當(dāng)歸四逆湯治療原發(fā)性白色萎縮驗(yàn)案舉隅

章建蘭1李騰龍2△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022

原發(fā)性白色萎縮是較少見的血管性皮膚病，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。西醫(yī)治療以抗凝、擴(kuò)血管為主，中醫(yī)辨證論治有一定優(yōu)勢(shì)及特色，臨床運(yùn)用經(jīng)方治療白色萎縮，療效確切，現(xiàn)舉驗(yàn)案1則，以供同道參考。

當(dāng)歸四逆湯；白色萎縮；驗(yàn)案

白色萎縮又名“青斑樣血管炎”，是一種少見的慢性、復(fù)發(fā)性、局灶性的毛細(xì)血管病，是一種形態(tài)學(xué)的描述。表現(xiàn)為下肢局灶性、疼痛性、紫癜性損害，水皰，潰瘍和結(jié)痂等。愈后留下星狀象牙白色瘢痕，周圍常有含鐵血黃素沉積留下的色素沉著[1]。 中醫(yī)學(xué)中并無(wú)該病名，但是根據(jù)其臨床皮損表現(xiàn)可歸屬于“脈痹”、“葡萄疫”等范疇。中醫(yī)臨床認(rèn)為該病是素體營(yíng)血虧虛、瘀血阻滯、外感邪氣所致。治療多從活血化瘀、養(yǎng)血益氣、清熱利濕等方面著手，臨床療效頗佳。現(xiàn)介紹1例運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療白色萎縮驗(yàn)案，整理如下。

1 病因病機(jī)

白色萎縮是一種少炎癥甚至非炎癥的，多好發(fā)于雙下肢的慢性皮膚血管性疾病，因其愈后留有象白色萎縮性瘢痕而得名。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性白色萎縮可能是某些疾病的皮膚表現(xiàn)，也可是伴發(fā)疾病[2]。中醫(yī)學(xué)雖沒有明確闡述白色萎縮的病名及病因病機(jī)，但是臨床運(yùn)用辨證論治理論診療該病，取得較好療效，為該病的臨床診療提供了新思路。魏躍鋼[3]認(rèn)為本病病在血脈，濕熱下注、瘀阻血脈而見腫脹，局部氣血運(yùn)行不暢而發(fā)或青或紫斑，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，而伴疼痛，瘀毒日久則發(fā)潰瘍、壞死。金實(shí)[4]從脈痹論治白色萎縮，闡述該病病機(jī)為濕熱瘀毒、痹阻絡(luò)脈。擬清熱化濕、活血解毒、祛風(fēng)止癢方。楊光艷等[5]認(rèn)為濕熱交結(jié)，濕久又生熱，血熱又迫血溢于脈外，而生紫癜、壞死。綜上所述，表明白色萎縮病因病機(jī)實(shí)質(zhì)是瘀血凝滯經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，亦可夾雜濕毒、熱毒等邪氣。

2 治療方法

西醫(yī)治療以抗血小板聚集為主，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫片，周圍血管擴(kuò)張如煙酰胺片，亦可行血漿置換等，但療效欠佳。魏躍鋼[3]認(rèn)為，治則以祛邪通絡(luò)為要，以清熱涼血祛瘀為法。金實(shí)[4]用清利濕熱、活血解毒法治療節(jié)段性透明性血管炎。楊光艷等[5]以四妙散加味，佐以涼血之品，達(dá)到清熱燥濕、涼血活血之效。綜上，白色萎縮西醫(yī)治療以抗凝、改善循環(huán)為主。中醫(yī)以清熱利濕，涼血活血化瘀為主。

3 驗(yàn)案舉隅

汪某，女性，16歲，學(xué)生。2016年1月26日于我院就診。以“雙小腿起疹伴癢痛1年余”為主訴診治?；颊?年前無(wú)明顯誘因雙小腿起紅疹，伴癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“皰疹”，未予藥物治療。稍后皮疹較前有所加重，且出現(xiàn)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“紫癜”，給予口服藥物治療(具體不詳)，自覺療效欠佳。又至宜昌市某醫(yī)院就診，診斷為“變應(yīng)性血管炎”，給予阿司匹林片、血塞通片、雷公藤多苷片、碘化鉀等治療，原皮疹部分消退，但仍不斷發(fā)新皮疹，且雙足踝部分皮損出現(xiàn)破潰流膿，雙踝、雙膝關(guān)節(jié)疼痛。遂至我科就診。專科情況：雙小腿伸側(cè)、雙足踝兩側(cè)見不規(guī)則暗紅斑，壓之不褪色，其周圍及雙足背散在針尖至粟粒大小淡紅色瘀點(diǎn)，雙足踝兩側(cè)皮疹表面可見領(lǐng)圈樣脫屑，中央處見結(jié)痂及白色不規(guī)則瘢痕。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析、尿液分析、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、ESR、ASO均未見異常?？棺陨砜贵w8項(xiàng)全陰性。體液免疫功能正常。ANCA陰性。皮膚組織病理學(xué)檢查：鏡下見角化過(guò)度，表皮增生，真皮淺層血管增生，淺深層血管周圍可見不等量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可見管壁纖維素樣滲出及血栓形成，皮下脂肪小葉內(nèi)可見不等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷考慮白色萎縮?？滔掳Y：患者平素學(xué)習(xí)勞累，久坐熬夜，伴惡寒，手足不溫且汗出。喜溫飲，行經(jīng)時(shí)腹痛，且月經(jīng)量少，雙下肢乏力，大便約7日1行，小便正常。舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：白色萎縮；中醫(yī)診斷：脈痹，辨證為寒濕內(nèi)侵，血液凝滯。予當(dāng)歸四逆湯加減，是方有藥：當(dāng)歸15g，桂枝9g，赤芍12g，細(xì)辛2g，小通草9g，大棗12g，炙甘草6g，雞血藤15g，忍冬藤30g，黨參15g，炒蒼術(shù)10g，土茯苓15g。11劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2016年2月10日復(fù)診?；颊唠p足踝破潰流膿現(xiàn)象減輕，部分潰瘍處結(jié)痂，未見明顯新發(fā)皮疹，但仍伴有疼痛不適，惡寒、手足不溫癥狀逐漸緩解，雙下肢乏力較前改善。舌暗，苔薄白，脈澀。在上方基礎(chǔ)上加延胡索15g，澤蘭10g，薏苡仁15g，蒲公英10g。繼續(xù)服用7劑。

2016年2月17日三診。未見破潰處流膿，大部分都已結(jié)痂，部分稍有些許潮濕，疼痛較前減輕?；颊咴V近日大便仍有些干燥，上方加生熟地黃各10g。

2016年3月1日四診?；颊咂茲⑻幬匆娒黠@滲出，基本干燥。疼痛緩解。大便基本每日1行，性狀正常。痛經(jīng)癥狀較前改善。囑咐患者繼續(xù)照原方繼服7劑。后患者再診時(shí)，潰瘍處已完全干燥結(jié)痂，疼痛好轉(zhuǎn)，皮損周圍僅見些許色素沉著，少許萎縮性瘢痕。

按：本案患者系寒濕內(nèi)侵，血液運(yùn)行不暢，凝滯于下肢而致雙足踝部潰爛、流膿，不易愈合，有疼痛感；且瘀血離經(jīng)，溢出脈外，出現(xiàn)紫癜。伴月經(jīng)量少，痛經(jīng)不適。方中運(yùn)用當(dāng)歸養(yǎng)血、活血化瘀，桂枝、細(xì)辛、通草溫通經(jīng)脈，雞血藤、忍冬藤通絡(luò)止痛，三組藥物配伍可散脈中瘀血以止痛，亦可散去脈外之血以退紫癜，加蒼術(shù)、黨參健脾祛濕，土茯苓解毒除濕。后期加澤蘭、薏仁、蒲公英加強(qiáng)祛濕之功。

4 小結(jié)

白色萎縮是是一種真皮小血管慢性復(fù)發(fā)性節(jié)段性透明性血栓性疾病。其皮膚組織病理特點(diǎn)為：真皮上半部血管管腔內(nèi)有纖維素性血栓，小靜脈管腔內(nèi)有纖維素的沉積；在血管壁內(nèi)及管周有稀疏中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及核塵；常見表皮壞死及潰瘍形成；真皮乳頭水腫，有多數(shù)血管外紅細(xì)胞；后期表皮萎縮，表皮突消失表皮。真皮硬化、纖維化，小靜脈擴(kuò)張，有些腔內(nèi)有血栓。此病沒有真正的白細(xì)胞碎裂性血管炎的表現(xiàn)[6]。

該病臨床少見，早期表現(xiàn)為紫癜、潰瘍，易誤診為過(guò)敏性紫癜、變應(yīng)性血管炎、大隱靜脈曲張、色素性紫癜性皮病、 結(jié)節(jié)性血管炎、 結(jié)節(jié)性紅斑等[7-8]。其中，本病易首診為變應(yīng)性血管炎，誤診率較高，尤需鑒別。后者皮疹呈多樣性，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、紫癜、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍。好發(fā)于下肢、踝部等，愈后可形成萎縮性瘢痕。

本文所列舉的病例，是陰證、寒證，非陽(yáng)證、熱證。雖與上述病因病機(jī)表面看似不同，但仔細(xì)斟酌，則發(fā)現(xiàn)二者病機(jī)本質(zhì)一致，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻是其根本病機(jī)。由此可得，原發(fā)性白色萎縮病因病機(jī)是瘀血內(nèi)阻，夾雜寒、熱、濕。在臨床辨證中，需緊抓疾病的病機(jī)、本質(zhì)，才能客觀的辨證。

當(dāng)歸四逆湯出自張仲景的《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中，方藥組成有：當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗。功用溫經(jīng)散寒，活血化瘀。主治手足厥冷癥。雖僅有七味藥材，但是組方精煉、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，深受歷代醫(yī)家推崇，廣泛運(yùn)用于臨床。

本案例患者平素學(xué)習(xí)壓力大，久坐熬夜，寒濕之邪易內(nèi)襲，致血行不暢，凝滯成瘀。初診時(shí)兼有惡寒、手足不溫且汗出等陽(yáng)虛寒濕證，配伍黨參補(bǔ)益氣血，土茯苓、蒼術(shù)祛濕，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。藤類藥物常常被應(yīng)用于下肢疾病中，方中加用忍冬藤、雞血藤藤類藥物通絡(luò)止痛。二診時(shí)患者寒濕之象有所好轉(zhuǎn)，但瘀血凝滯經(jīng)脈尤甚，加用延胡索活血行氣止痛，蒲公英消癰化瘀，澤蘭活血、利水。方中配伍元胡尤為經(jīng)典，正如《本草綱目》李時(shí)珍曰：玄胡索，味苦微辛，氣溫，入手足太陰、厥陰四經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?；颊呷\時(shí)皮疹處基本結(jié)痂，少許潮濕，疼痛較前緩解，表明瘀血逐漸散去，新血在生成。大便稍干燥，加用生地黃、熟地黃涼血養(yǎng)陰潤(rùn)燥。隨訪時(shí)，患者皮疹痊愈，僅留有色沉及少許萎縮性瘢痕。仲景經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯，以當(dāng)歸為君藥，活血又養(yǎng)血，配伍赤芍，加強(qiáng)活血化瘀功效。桂枝、通草助陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)絡(luò)。少許性辛溫的細(xì)辛，增強(qiáng)化瘀之效。大棗亦補(bǔ)益氣血。功用溫通經(jīng)脈，散寒化瘀?，F(xiàn)代相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明：當(dāng)歸四逆湯具有抗凝、抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量；鎮(zhèn)痛、抗炎作用等藥理作用[9]。所以只要緊緊抓住“寒凝血瘀”這個(gè)病機(jī)，在其他皮膚病治療中也會(huì)取得較佳的療效。

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章建蘭(1992 -)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療皮膚性病及美容。E-mail:1165628225@qq.com

指導(dǎo)老師：李騰龍(1986-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)。E-mail:ltl0725@163.com

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1007-8517(2017)16-0067-02

2017-06-08 編輯：穆麗華)