董 霞 楊衍濤

楊衍濤從肝論治更年期高血壓經(jīng)驗(yàn)

董 霞 楊衍濤※

楊衍濤為甘肅省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)藥治療女性更年期高血壓病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他秉承“女子以肝為先天”的理論，認(rèn)為“肝”在更年期高血壓疾病發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，肝郁是該病的病機(jī)基礎(chǔ)，肝風(fēng)是疾病特點(diǎn)，治療時需重視肝臟與他臟的關(guān)系，使氣血同調(diào)并配合情志養(yǎng)生，臨床效果顯著。

更年期高血壓 中醫(yī)治療 楊衍濤 經(jīng)驗(yàn)

更年期是女性生理變化最突出的時期，由于性激素的衰退，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)如頭暈頭痛、失眠、陣發(fā)性潮熱、性情急躁等癥狀，進(jìn)而引發(fā)血壓波動[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可將該病歸屬于中醫(yī)之“風(fēng)?！?、“絕經(jīng)前后諸癥”、“臟燥”等范疇。楊衍濤醫(yī)師生于中醫(yī)世家，從醫(yī)數(shù)十年，通過多年臨床觀察、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為從以下幾方面認(rèn)識并治療該病，能起顯效。

1.“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)“肝”在該病發(fā)生發(fā)展中的地位

《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝屬剛臟，有相火內(nèi)寄，體陰用陽，喜柔惡燥，為將軍之官，而為春生之長，其味酸，其類木，其屬風(fēng)，其應(yīng)春”，其生理功能可概括為“肝主藏血，司血海而主疏泄”[2]。女子一生經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳與這種“藏血、主疏泄”“體陰用陽”的功能密切相關(guān)，故而有女子“以血為本”“以血而成其體”“以肝為先天”的說法。楊衍濤主任認(rèn)為肝的功能失常在婦女疾病病因病機(jī)中尤為重要，更年期屬于女性特殊生理時期，“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”“天地之精氣皆竭矣”，處于此階段的女子精虧血少，肝血虧虛，加之其他如腎陰虛、痰、瘀等病理因素的影響，使肝臟“體陰用陽”的生理功能失去平衡，出現(xiàn)諸多癥狀。

1.1 “風(fēng)氣通于肝”為病機(jī)特點(diǎn) 《素問·至真要大論》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝主風(fēng)，風(fēng)善行而數(shù)變，若肝風(fēng)上擾巔頂清竅，則見眩暈昏仆等癥。《素問玄機(jī)原病式》云：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。楊主任指出該病患者出現(xiàn)頭痛頭暈、性情急躁等癥，均是肝主風(fēng)的臨床表現(xiàn)：肝陽可以化風(fēng)、陰血虧虛可引動肝風(fēng)、血燥可生風(fēng)，均是由肝的氣血陰陽物質(zhì)功能失調(diào)而起。在處方用藥時楊主任常用生地、白芍、?？啊⑴懽?、首烏等養(yǎng)肝、滋肝、柔肝之法祛陰虛風(fēng)動；用當(dāng)歸、熟地、雞血藤、枸杞子等養(yǎng)肝之法解血燥生風(fēng)；以龜板、鱉甲、龍骨、牡礪、代褚石等鎮(zhèn)肝之法降肝陽風(fēng)動；用天麻、菊花、鉤藤、僵蠶、地龍、石決明、羚羊角等平肝熄風(fēng)。

1.2 肝郁為病機(jī)基礎(chǔ) 《靈樞·天年篇》稱：“五十歲，肝氣始衰……”，楊主任通過多年的臨床觀察認(rèn)為：絕經(jīng)后，肝氣既虛，疏泄無力，因而作郁，進(jìn)一步影響到肝“體陰用陽”的生理功能，從而使氣血失和，引發(fā)諸病。正如傅青主在《調(diào)經(jīng)》中說：“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后，無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎？夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。”《外經(jīng)微言》中也提到：“肝氣最惡者郁也，其次則惡不平，不平之極，即郁之極也，故平肝尤尚解郁?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。究其緣由[3]，《血論證》中提到：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！薄夺t(yī)門法律》云：“肝氣以條達(dá)為順，素多郁怒，其氣不條達(dá)而橫格，漸至下虛上盛，氣高不返，眩暈不知人而厥矣?！睏钪魅翁岢龈斡魹楸静〉牟C(jī)基礎(chǔ)，若肝氣郁久不解，或可化熱；或可由氣郁變?yōu)闅鉁M(jìn)而導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)痰結(jié)、血瘀等病理改變；或因臟腑五行相生相克屬性導(dǎo)致其他臟腑功能失衡。由此可見，肝郁也是治療該病的關(guān)鍵所在，臨床常用如柴胡、佛手、青皮、郁金、香附等疏肝解郁之品。

2.重視肝與其他臟腑的關(guān)系

王樂亭指出：“蓋肝性急，全賴腎水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，則剛動之質(zhì)，失其柔和之體，無以制伏風(fēng)陽，繞動不息，所謂大風(fēng)卒來莫御矣。”楊主任辨證論治時強(qiáng)調(diào)要重視臟腑之間的關(guān)系。人體自身是一個有機(jī)整體，五臟、六腑、氣、血、津液功能在動態(tài)平衡條件下維持機(jī)體的正常運(yùn)行，若是打破了這種動態(tài)的平衡，使陰陽失調(diào)，便會誘發(fā)疾病。五行關(guān)系中：(1)肝脾關(guān)系中肝藏血，脾主運(yùn)化水谷精微而生血，若土虛，水谷精微則不足而無以養(yǎng)肝體，肝體失養(yǎng)，則賊風(fēng)易作；(2)肝氣升發(fā)，肺氣肅降，關(guān)系到人體氣機(jī)的升降運(yùn)行，肺金不足則肝木亢盛，疏泄太過，過則風(fēng)因而動；(3)水生木，腎水養(yǎng)肝木，腎水不足，則陰虧，肝腎同源則肝陰亦不足，筋脈失養(yǎng)，肝陰不制肝陽，導(dǎo)致肝陽上亢，久則引動肝風(fēng)；(4)木生火，心主血，肝主氣主血?！案尾匮?，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，肝主血海故也”，肝稟春朝少陽生發(fā)之氣，能助脾與心的生血功能：①能藏血，②其疏泄功能使氣機(jī)傳輸暢達(dá)，血脈暢通，血量得以充沛，濡養(yǎng)心脈。臨床中楊主任非常重視臟腑功能之間的關(guān)系對人體的影響，利用中醫(yī)五行生克理論，通過健脾柔肝、益腎疏肝、清心平肝、滋腎平肝等方法來平衡臟腑關(guān)系。

3.調(diào)節(jié)氣與血的關(guān)系

《素問·五藏生成篇》中云：“人臥，血?dú)w于肝”，《醫(yī)學(xué)入門》稱肝為血海，且“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。可見，目、足、掌、指等的運(yùn)動需血液作為基礎(chǔ)，且有賴肝臟的調(diào)節(jié)。肝“體陰用陽”，“體陰”為精血津等物質(zhì)基礎(chǔ)，“用陽”為肝的疏泄、條達(dá)、宣散之功能活動，包括氣機(jī)調(diào)暢、血液運(yùn)行、精神活動、婦女月事等等。因此，有醫(yī)家總結(jié)肝為“氣血調(diào)節(jié)之樞”[4]，楊主任認(rèn)為肝在調(diào)節(jié)氣血方面有重要作用，并指出在治療該病時氣血同調(diào)，也是為了使肝臟體陰用陽的功能恢復(fù)正常，臨證解肝郁時加用少量活血藥，補(bǔ)肝血時不忘補(bǔ)氣藥，熄肝風(fēng)時配伍養(yǎng)血藥，對治療該病可有事半功倍之效。

4.提倡重視情志對該病的影響，注重心理疏導(dǎo)

女性感情豐富，易受家庭環(huán)境、社會環(huán)境、工作壓力的影響，《千金要方》中云：“然而女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛、愛憎、嫉妒、憂恚、染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦令人頭痛”。臨床上楊主任重視情志因素對該病的影響，認(rèn)為情志是重要的發(fā)病因素：或因抑郁傷肝，肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不得暢達(dá)，形成肝氣郁結(jié)；或因暴怒傷肝、或氣郁日久化火，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾巔頂及氣機(jī)郁久，致氣郁血逆而血脈失調(diào)，均可致眩暈頭痛。治療時除疏肝解郁藥物治療外，建議患者一方面可多聽多看令人喜悅的事與物，通過“以情制情”來調(diào)暢情志；另一方面通過情志養(yǎng)生，排除雜念，堅守清靜，排除焦慮、緊張、憂郁等不良情緒的干擾，使心態(tài)平和穩(wěn)定，促進(jìn)病情恢復(fù)。

5.典型案例

患者，女性，50歲，就診前2月余出現(xiàn)眩暈、焦慮、納差、咽喉部有痰，夜寐差，時有汗出。社區(qū)診所測血壓(140～156)/(92～106)mmHg，曾服用羅布麻降壓片控制血壓，但高血壓時有反復(fù)，之后又出現(xiàn)晨起口干、略有口苦咽干，大便粘滯，故而來診。舌紅，苔中厚略膩，舌邊有齒痕，脈弦。診斷為更年期高血壓病。楊主任認(rèn)為病位在肝脾，辨證為肝郁痰結(jié)，郁久化火。治宜清肝解郁、健脾化痰，用當(dāng)歸芍藥散加減，全方如下：當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，川芎10g，澤瀉10g，柴胡10g，枳殼10g，丹皮10g，首烏藤30g，甘草6g，石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志10g，合歡花15g，炒酸棗仁20g。五劑，水煎分服，每日2次。5劑后癥狀明顯減輕，眩暈減少，睡眠改善，無明顯口干口苦，大便正常，血壓降至(136～144)/(82～96)mmHg，此后上方稍作加減，前后服用20劑中藥，血壓基本降至正常，無眩暈、焦慮、納差等不適，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：若脾土虛，水谷精微則不足而無以養(yǎng)肝體，肝體失養(yǎng)而作郁，使虛風(fēng)上擾作眩；肝郁脾虛則血虛氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)痰濕內(nèi)犯，日久則化火。方中藥物肝脾同調(diào)，氣血同治，共奏清肝解郁、健脾化痰、安神助眠之功。

1 黃兆龍,林雪.更年期高血壓病中醫(yī)證型分布的研究進(jìn)展[J].新疆中醫(yī)藥,2014,(4):66-69.

2 譚程,李曉君.“女子以肝為先天”理論源流及臨床應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版),2010,(4):30-31.

3 薛飛飛,梁媛,陳家旭.基于數(shù)據(jù)挖掘肝郁證證候及用藥特點(diǎn)文獻(xiàn)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,(7):735-737.

4 陳家旭.論肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[J].中醫(yī)雜志,1998,(1):9-12.

董霞，主治醫(yī)師，碩士學(xué)歷，目前從事中醫(yī)內(nèi)科老年病方向研究。

蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730030

蘭州市衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目(當(dāng)歸芍藥散治療肝郁痰結(jié)型更年期高血壓的臨床研究，項(xiàng)目編號：2016-2-6)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.035

2017-7-25

※通訊作者：楊衍濤，副主任醫(yī)師，本科學(xué)歷，目前從事中醫(yī)內(nèi)科老年病方向研究。