曹譯丹 石 捷 審校

老年抑郁癥患者心理護理研究進(jìn)展

曹譯丹 石 捷※審校

老年抑郁癥是臨床常見的慢性精神疾病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和身心健康。對老年抑郁癥患者實施心理護理干預(yù)可有效改善其抑郁癥狀，提高患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，減少病情復(fù)發(fā)。對老年抑郁癥實施心理護理干預(yù)方法較多，本文就支持性心理護理、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知性心理護理、行為心理護理、人際心理護理五個方面的研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

老年抑郁癥 心理護理 生活質(zhì)量

老年抑郁癥是指60歲以上老年人群的抑郁癥，以持久的抑郁心境為主要臨床特征，主要表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、思維運動遲滯和軀體不適等，且不能歸屬于軀體疾病和腦器質(zhì)性病變，其患病率高達(dá)老年人口的10%～20%[1]。老年抑郁癥的后果是極其嚴(yán)重的，容易引發(fā)高血壓病、冠心病、心肌梗死和癌癥等身體疾病。因此，重視老年抑郁癥的有效治療和護理，對于改善其抑郁癥狀、促進(jìn)其身心健康、提高其生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義[2～4]。近年來，對老年抑郁癥患者實施心理護理取得了可喜的成果，本文就支持性心理護理、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知性心理護理、行為心理護理、人際心理護理五個方面的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述，為老年抑郁癥患者實施心理護理干預(yù)，提供參考依據(jù)。

1.支持性心理護理

支持性心理護理，又稱一般性心理護理，是運用普通心理學(xué)的知識和原理，通過交談而達(dá)到解決心理問題，減輕心理痛苦和消除抑郁癥狀。常用的護理干預(yù)方式有以下幾種：①細(xì)心傾聽[5]：要讓老人感覺護師在專心致志地傾聽他的訴說，而且是十分認(rèn)真地對待他的問題。倘若老人處于心理危機狀態(tài)，訴說本身就是感情疏泄的過程，有助于內(nèi)心苦惱的減輕。如有的人有許多痛苦、怨恨、受氣、壓抑的事，不敢告訴別人，藏在自己內(nèi)心很難受。因此，給老人暢談機會，讓其傾訴內(nèi)心痛苦煩惱的事，把整個感情發(fā)泄出來，減少其心理負(fù)擔(dān)，傾訴之后，老人就會感到舒服。②解釋指導(dǎo)：是護師運用通俗、簡明的語言，根據(jù)老人的現(xiàn)實情況，把抑郁問題的性質(zhì)及其危害性講清楚，讓其知其所以然，通過幫助他擴展思路，對當(dāng)前存在的問題進(jìn)行辯證思維，既看到不利的一面，同時也要看到有利的另一面，借以改善老人的知識和觀念，使其養(yǎng)成較合理的思維方式，促使他們逐漸從心理困擾中恢復(fù)過來。③鼓勵支持：鼓勵支持是支持性心理護理的核心。當(dāng)一個人面臨困難，感到孤立無援時，渴望有人能伸出援助之手，支持他鼓起勇氣、度過危機。心理護理人員就應(yīng)充當(dāng)這樣的角色。要使老人覺得護師是可以依靠和信賴的，是他的同盟和朋友。首先，護師要表示關(guān)心和同情，使他在孤立無援時，感到人際關(guān)系的溫暖。其次，要使他看到自己還有力量，認(rèn)識到自己并非一無是處，從而鼓起戰(zhàn)勝困難的勇氣，從消沉中振作起來。再次，要冷靜地看待面臨的問題，客觀的事實不一定像他想象的那樣糟糕，在人生的旅途上坎坷曲折在所難免，但“沒有過不去的火焰山”。天也塌不下來，山窮水盡之處還會出現(xiàn)柳暗花明。當(dāng)他看到出路和光明時，抑郁的心情就會隨之減輕。④控制訓(xùn)練：抑郁的老人往往缺乏適當(dāng)?shù)淖晕铱刂疲S心所欲。有的老人存在“知而不行”，甚至明知故犯；也有老人想改，但“舊習(xí)難移”，這就需要進(jìn)行一段時間的推心置腹的交談和訓(xùn)練，給予適當(dāng)?shù)目刂婆c約束，以克服不良行為，踐行新的良好的行為習(xí)慣。黃瑞兒等[6]將首次發(fā)病的老年抑郁癥58例患者進(jìn)行心理護理干預(yù)，并隨機抽取住院治療的58例老年抑郁癥患者為對照組，對照組給予常規(guī)的護理干預(yù)，干預(yù)組在其家屬及朋友的配合和參與下，給予健康教育、精神鼓勵、心理疏導(dǎo)等干預(yù)。結(jié)果干預(yù)組的言語減少、興趣減退、睡眠障礙、能力減低、偏執(zhí)等癥狀比對照組顯著改變(P<0.01)，心境抑郁、焦慮、自殺意念、自殺行為、疑病等比對照組明顯減少(P<0.01)，表明家庭和社會支持系統(tǒng)，對改善抑郁癥患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，防止自殺和發(fā)生具有重要意義。

2.心理疏導(dǎo)

所謂“疏”就是將老人阻塞的心理有次序地疏通，“導(dǎo)”就是引導(dǎo)。通過疏導(dǎo)，使老人實現(xiàn)從不愿交談到愿意交談，從消極情緒到積極情緒，從錯誤認(rèn)識到正確認(rèn)識，從逃避現(xiàn)實到面對現(xiàn)實，從病理心理到健康心理的轉(zhuǎn)化。心理疏導(dǎo)的基本工具是語言，是護師以準(zhǔn)確、生動、嚴(yán)正、靈活、親切、適當(dāng)、合理的語言，分析抑郁癥的根源和形成的過程，教給老人以戰(zhàn)勝疾病的武器和方法，激勵老人同疾病作斗爭的勇氣和信心，充分調(diào)動老人的能動性，逐步培養(yǎng)老人自我領(lǐng)悟、自我認(rèn)知和自我矯正的能力，促進(jìn)老人自身心理病理的轉(zhuǎn)化，從而減輕、緩解、消除抑郁癥狀[7，8]。其實施要點主要有：①指導(dǎo)老人做好反饋回路。心理疏導(dǎo)的反饋回路，是指信息輸入結(jié)果反送回來的意思。在心理疏導(dǎo)的過程中，反饋回路是控制老人的心理狀態(tài)，及時調(diào)整平衡的重要手段。通過反饋回路，可使老人對自己有所發(fā)現(xiàn)，根據(jù)新的認(rèn)識，舉一反三地自我聯(lián)系，有利于老人自我認(rèn)識，不斷發(fā)現(xiàn)自己的長處和優(yōu)點，進(jìn)而產(chǎn)生愉快的心境。②培養(yǎng)老人的自信心：心理疏導(dǎo)的前提條件，就是建立起老人自信心。堅定的自信心可以改善老人的心境，促進(jìn)心理轉(zhuǎn)化過程[8]。老人的自信心來源于護師疏導(dǎo)得當(dāng)，引導(dǎo)得力，以及老人對疾病本質(zhì)認(rèn)識的深化。③激發(fā)老人的新領(lǐng)悟：新領(lǐng)悟是記憶、想象、聯(lián)想、推理思維及自身體驗等心理活動的巧妙結(jié)合。新領(lǐng)悟可使老人的心理活動高度活躍，阻塞的心理進(jìn)一步激發(fā)出能動性的火花。新領(lǐng)悟常常出現(xiàn)在老人長期思索而得不到解決的問題上，即由于受到護師疏導(dǎo)語言的啟發(fā)或觸景生情，使其忽然靈機一動，頓時大切大悟，問題迎刃而解，癥狀豁然消失或明顯減輕。④培養(yǎng)老人自我認(rèn)識和自我矯正能力[9]。所謂自我認(rèn)識，是指老人對如何形成個性缺陷、病理心理和不良行為的原因及發(fā)展過程有自知之明；所謂自我矯正，是指老人以改變個性缺陷、病理心理及樹立良好的行為為基礎(chǔ)，進(jìn)行自覺的心理轉(zhuǎn)化和行為控制活動。應(yīng)從多方面激發(fā)老人自我矯正的動機，比如自我分析、自我控制、自我鼓舞、自我誓約、自我命令、自我禁止、自我監(jiān)督等，這些措施都有利于堅定老人自我矯正的信心。⑤激勵引導(dǎo)患者參與或從事各種活動，從一點一滴的小事做起，幫助他們由被動到主動一直到積極參加與投入。讓患者在開心、愉悅的活動氛圍中，不知不覺地淡忘煩惱[8]，進(jìn)而自覺調(diào)整、修正自己消極的心理，使自己重新成為和諧家庭和社會中的一份子。鄭彩霞[10]將144例老年抑郁癥患者隨機分為對照組和干預(yù)組各72例，對照組給予常規(guī)藥物治療和護理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予心理疏導(dǎo)和精神護理。結(jié)果顯示干預(yù)組抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評分均比對照組顯著改善(均P<0.01)，表明心理疏導(dǎo)和精神護理干預(yù)，對提高老年抑郁癥患者的身心健康和生活質(zhì)量具有重要意義。

3.認(rèn)知性心理護理

認(rèn)知性心理護理是以認(rèn)知理論為指導(dǎo)，努力挖掘患者隱蔽的歪曲的不合理認(rèn)知，通過訓(xùn)練和指導(dǎo)來糾正其不合理認(rèn)知，建立新的更理性和現(xiàn)實的認(rèn)知方式，達(dá)到改善情緒和行為，消除癥狀、促進(jìn)心身健康的目的。其基本技術(shù)主要有[11～14]：①識別自動性想法：該想法是介于外部事件與個體對事件的不良情緒反應(yīng)之間的那些思想，多數(shù)患者并不能意識到在不愉快情緒之前會存在著這些想法。這些想法已經(jīng)構(gòu)成他們思維習(xí)慣的一部分。由于它們是如此可信的、熟悉的和習(xí)慣化的，故很少會去檢驗它們的有效性。護師可以采用提問、指導(dǎo)老人想象和角色扮演，幫助老人學(xué)會發(fā)掘和識別自動性想法，然后學(xué)習(xí)校正負(fù)性自動思維的方法，將老人的思維引向一個更為積極的方向。②識別認(rèn)知性錯誤：抑郁老人往往采用消極的方式來看待和處理一切事物，他們的觀點往往與現(xiàn)實大相徑庭，并帶有悲觀色彩。一般說來，患者特別容易犯概念或抽象性錯誤，基本的認(rèn)知錯誤有任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無思維。護師應(yīng)聽取和記錄患者訴說的自動性想法以及不同的情景和問題，然后要求患者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。③真實性檢驗：該檢驗是認(rèn)知性心理護理的核心，即將患者的錯誤信念視為一種假設(shè)，據(jù)此設(shè)計行為模式或情境對這一假設(shè)進(jìn)行驗證，讓患者在檢驗中認(rèn)識到原有的信念是不符合實際的，并能自覺加以改變。④去中心化：抑郁老人常常感到自己是周圍人們注意的中心，他的一言一行都受到他人的議論和評價。護師通過精準(zhǔn)提問引導(dǎo)患者改變不良思維，如提問：“他人不做自己的事而看著你和議論你嗎？”“什么樣的人容易被大家注意和議論呢，你是嗎？”，這能引起患者的思考，會領(lǐng)悟到每個人都在忙自己的事，除非社會名流等人物會成為人們關(guān)注的中心并且也是稍縱即逝，而普通人是不會成為人們長期關(guān)注的中心的。⑤自我監(jiān)控：許多患者受抑郁狀態(tài)的困擾，往往認(rèn)為這種狀態(tài)會一直存在下去，因而苦惱以致形成惡性循環(huán)。但實際上，抑郁的發(fā)生是波動的、有規(guī)律可循的。因此，通過布置家庭作業(yè)等形式，鼓勵患者對自己的抑郁水平進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)情緒變化的規(guī)律、特點和影響因素，用自我監(jiān)測到的事實替代自己的主觀想法，消除消極思維。蔣玉卉等[12]對38例老年抑郁癥患者在抗抑郁藥物常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，給予認(rèn)知性心理護理，結(jié)果顯示抑郁癥狀改善(P<0.05)，生活能力和社會適應(yīng)能力明顯提高(P<0.05)，其總體療效優(yōu)于常規(guī)護理的對照組，說明認(rèn)知性心理護理可以改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。鄭朝盾等[13]研究指出，抑郁患者認(rèn)知功能損害同時存在特質(zhì)性和狀態(tài)性，采用認(rèn)知性心理干預(yù)后，其癥狀可得到有效緩解，認(rèn)知功能可獲得良好的恢復(fù)。丁燕等[14]認(rèn)為認(rèn)知性心理護理對老人抑郁癥具有肯定和明顯的療效，既教會患者如何去面對和適應(yīng)挫折，又提高患者的心理和社會適應(yīng)技能，以及有長期維持和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

4.行為心理護理

行為心理護理是應(yīng)用實驗和操作條件反射原理來認(rèn)識和處理患者心理問題的一種護理干預(yù)方法，通過行為分析、情景設(shè)計、行為干預(yù)等技術(shù)，聚焦目前存在的問題，使患者積極面對未來，達(dá)到改變適應(yīng)不良行為，建立新的行為模式，減輕和消除癥狀，促進(jìn)患者社會功能恢復(fù)。其常用技術(shù)[5，15～17]主要有：①放松訓(xùn)練[16]：是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達(dá)到降低機體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。②生物反饋療法：是借助現(xiàn)代電子儀器，將個體在通常情況下不能覺察的內(nèi)臟器官的生理功能予以描記，并轉(zhuǎn)換為數(shù)據(jù)、圖形或聲、光等反饋信號，讓患者根據(jù)反饋信號的變化有意識地進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，以此來調(diào)節(jié)和控制內(nèi)臟功能及其他身體功能，達(dá)到治療疾病的目的。③自我管理法：即患者在行為改變的各個環(huán)節(jié)扮演積極、主動的角色，自己對改變負(fù)責(zé)任。運用自我管理法，不僅能提高患者改變行為的動機水平，克服當(dāng)前的行為障礙，還能使患者掌握一些技能，提高對未來環(huán)境刺激的應(yīng)付能力。這種方法既可用于減少或消除某些不良行為，如抽煙、醉酒等，也可用于有意識地增加某些良好行為，如規(guī)律作息、平時多鍛煉等。④自信訓(xùn)練：是運用人際關(guān)系的情景，幫助患者正確地、適當(dāng)?shù)嘏c他人交往，提高自信，敢于表達(dá)自己的情感和需要。自信訓(xùn)練特別適用于那些不能表達(dá)煩惱或苦悶的人，很難對他人說“不”的人和那些很難表達(dá)自己的正當(dāng)需求和意見的人[17]。大量可靠證據(jù)[18～21]顯示，行為心理護理干預(yù)在抑郁障礙急性期中可有效減輕抑郁癥狀，在鞏固期和維持期治療中可有效預(yù)防或減少復(fù)燃與復(fù)發(fā)。王曉莉[20]觀察到觀察組患者經(jīng)過行為心理干預(yù)后，SAS與SDS評分均明顯低于治療前和對照組(P<0.05)，表明行為心理護理干預(yù)，可提高老年心血管疾病伴抑郁癥患者的認(rèn)知水平，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者的心理健康，對緩解其焦慮抑郁狀態(tài)、提高生活質(zhì)量具有明顯的作用。

5.人際心理護理

人際心理護理是一種側(cè)重患者目前的生活變故，如失落、角色困擾與轉(zhuǎn)換、社會隔離和社交技巧缺乏，以及調(diào)整與抑郁發(fā)作有關(guān)人際因素的心理護理?；颊叱Ｒ姷娜穗H問題主要有[22]：①過度的悲傷反應(yīng)。兒女不孝、自己疾病纏身、親人離世等悲傷事件對于老年人來說都是沉重的打擊，若不能正確面對和恰當(dāng)處理，常會悲痛欲絕、不知所措，持續(xù)下去就會引發(fā)抑郁癥等疾患，加重原有的軀體疾病，甚至導(dǎo)致死亡。有資料報道，在近期內(nèi)失去配偶的老年人，因過度的悲傷反應(yīng)所致的心理失衡而死亡的人數(shù)是一般老年人死亡人數(shù)的7倍[1]。②人際溝通的困擾。人際溝通是個體與個體之間的信息交流以及情感、需要、態(tài)度等心理因素的傳遞與交流，是一種面對面的直接溝通形式。由于心情壓抑、生活不如意或身體患病，老人往往出現(xiàn)人際交往障礙，不愿與人接觸，對別人態(tài)度冷淡、對別人的呼喚不理不睬，就是遇到以前的老熟人也不樂意打招呼，完全把自己孤立起來。③角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)。離退休是人生的一個重要轉(zhuǎn)折，是老年期開始的標(biāo)志。它從職業(yè)角色過渡為閑暇角色；從主體角色退化為配角；從交往范圍廣、活動頻率高的動態(tài)型角色轉(zhuǎn)變?yōu)榻煌ψ营M窄、活動趨于減少的相對靜態(tài)型角色；對于部分曾是領(lǐng)導(dǎo)干部的老年人來說，還從權(quán)威型的社會角色變成了“無足輕重”的小人物角色。如果老年人不能很好地適應(yīng)這些角色的轉(zhuǎn)變，就會出現(xiàn)新舊角色轉(zhuǎn)變障礙，表現(xiàn)為老年人生活習(xí)慣的不適應(yīng)，人際關(guān)系的不適應(yīng)，認(rèn)知和情感的不適應(yīng)等，從而引發(fā)抑郁癥等疾患。④人際關(guān)系失調(diào)。良好的人際關(guān)系可滿足人們的安全感、歸屬感，提高自尊心，增強力量感，獲取友誼和幫助，有利于人的身心健康。如果人際關(guān)系失調(diào)，則會嚴(yán)重影響個體的身心健康，產(chǎn)生焦慮、不安、孤獨、煩惱等不良的情緒反應(yīng)，甚至導(dǎo)致神經(jīng)衰弱、抑郁癥等疾患[23]。已有很多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照研究證實人際心理護理干預(yù)抑郁障礙急性期有效，目前將其作為治療抑郁障礙的一線選擇[18，22，24，25]。李淑杏等[22]研究指出圍絕經(jīng)期女性正處于生理心理轉(zhuǎn)折期，對其實施人際心理護理，可減少其抑郁發(fā)生率，對圍絕經(jīng)期婦女維持心理健康有著重要作用。王俊青等[25]研究顯示，對老年抑郁癥進(jìn)行人際心理護理非常重要，可幫助患者走出家門，主動找關(guān)系融洽的老年朋友交流、活動，逐漸增強患者應(yīng)對困難的能力，達(dá)到提高療效，阻止疾病復(fù)發(fā)，改善預(yù)后的目的。

6.結(jié)語

由于老年抑郁癥心理護理方法較多，本文僅就上述五個方面的研究成果進(jìn)行概述。其中支持性心理護理是針對患者個性化心理特征，提供鼓勵和支持，幫助患者分析和認(rèn)識自我，調(diào)整對應(yīng)激原的認(rèn)知和評價，提高應(yīng)對能力。心理疏導(dǎo)是對患者不良心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)和引導(dǎo)，以消除心理問題，促進(jìn)患者心理健康。認(rèn)知性心理護理是幫助患者重建新的更理性和現(xiàn)實的認(rèn)知方式，達(dá)到改善情緒和行為以及消除癥狀的目的。行為心理護理是鼓勵患者在現(xiàn)實生活中改變不恰當(dāng)?shù)男袨?，學(xué)習(xí)新的適應(yīng)性行為模式和“換個角度看問題”(轉(zhuǎn)變認(rèn)知)。人際心理護理是幫助患者打斷和遏制抑郁發(fā)生與人際關(guān)系低下之間的惡性循環(huán)，改善患者的人際交往功能?？傊瑢夏暌钟舭Y患者實施心理護理干預(yù)，既能有效改善其抑郁癥狀，降低軀體疾病對老年人日常生活能力的影響，使他們健康、愉快地安度晚年，又能減輕家庭及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭和社會和諧。

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曹譯丹，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，副主任護師，研究方向：老年護理。

※通訊作者：石捷，研究生學(xué)歷，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，研究方向：精神衛(wèi)生。

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 星湖門診部 530022

廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：Z2015347)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.030

2017-7-28