管磊洪 陳 慎 方 駿

（1 楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434；2 楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200093）

社區(qū)醫(yī)院原發(fā)性骨質(zhì)疏松漏診1例

管磊洪1陳 慎1方 駿2

（1 楊浦區(qū)五角場街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200434；2 楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200093）

社區(qū)醫(yī)院；原發(fā)性骨質(zhì)疏松；漏診

原發(fā)性骨質(zhì)疏松越來越成為社區(qū)醫(yī)院的常見病、多發(fā)病。在排除骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折外，由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起的臨床上的癥狀有一定的隱匿性和多變性，加之患者就診科室選擇的不確定，使得臨床診治會出現(xiàn)漏診，甚則誤診。我院有1例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者被漏診，現(xiàn)匯報如下。

1 病例資料

患者女性，67歲，因“胸痛胸悶反復(fù)發(fā)作1年，加重2 d?！眮砦以簝?nèi)科就診。病史中患者自述有冠心病史，此次發(fā)病在活動、勞累后胸痛胸悶癥狀明顯，休息后可基本減輕，夜間較為明顯，白天癥狀稍有減輕。在門診體檢過程中，未發(fā)現(xiàn)有明顯異常；實(shí)驗室回報：EKG： T波改變；心肌酶譜、心臟彩超、Holter未見明顯異常，外院CTA提示：冠狀動脈可見多發(fā)性鈣化。予抗血小板凝集、解除冠狀動脈痙攣、活血化瘀等治療2周后，癥狀不能緩解，遂轉(zhuǎn)入我院外科就診，胸椎攝片發(fā)現(xiàn)該患者骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨密度明顯減少。繼而轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院骨質(zhì)疏松科診治，經(jīng)查DXA提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松，經(jīng)降鈣素等藥物治療1個月后，癥狀減輕較為明顯，目前仍在繼續(xù)治療中。

2 討 論

2011年NIH組織定義骨質(zhì)疏松是以骨強(qiáng)度降低，使機(jī)體骨折危險性增加為特征的骨骼疾病。骨骼是人體再生能力較強(qiáng)的組織之一，它處在一種動態(tài)的轉(zhuǎn)換狀態(tài)，破骨細(xì)胞不停地吸收舊骨，成骨細(xì)胞不斷地形成新骨以填充破骨細(xì)胞形成的陷窩，因此成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能的強(qiáng)弱可直接影響骨重建。人的骨量在30～35歲達(dá)到峰值，一般在40歲以后開始發(fā)生生理性丟失，以后隨年齡的增加骨量逐漸丟失，骨密度逐漸降低[1]。隨著老齡人口的增加，骨質(zhì)疏松已成為世界第六位的常見病，也已成為影響中老年人群健康的主要原因之一[2]，我們稱之為靜悄悄的“流行病”。原發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的臨床癥狀是以腰背痛為多見，一般骨量丟失12%以上即可出現(xiàn)骨痛，疼痛以久立、久坐加劇，坐位、平臥位后可減輕，夜間加重，日間疼痛可減輕，活動后可加重，嚴(yán)重者可合并脆性骨折，也可導(dǎo)致胸廓畸形，脊柱后彎，導(dǎo)致肺活量減少，以致出現(xiàn)胸悶胸痛，甚則氣短、呼吸困難等癥狀。然而對于越來越多發(fā)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，廣大百姓知曉度較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的認(rèn)知度，加之社區(qū)醫(yī)院很多醫(yī)師不夠重視，診治水平不夠全面，且相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備沒有普及，導(dǎo)致該病容易漏診、誤診，延長了患者病痛時間。近期越來越多的研究表明，低密度（包括骨量減少和骨質(zhì)疏松）與冠狀動脈硬化性心臟病、2型糖尿病等慢性病之間存在著一定的相關(guān)性，即低骨密度患者冠狀動脈明顯狹窄的可能性增加；而長期糖尿病對骨質(zhì)疏松更為突出[3-4]，因此，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松不僅有自身的臨床特點(diǎn)，也會加重相關(guān)慢性疾病的發(fā)展，甚至可能加速出現(xiàn)這些慢性病的并發(fā)癥。

本病例的失誤在于就診醫(yī)師考慮片面，過度將重點(diǎn)放在心血管方面，延長患者就診與治療的時間。加之患者本身認(rèn)為有冠心病病史，此次發(fā)病也自認(rèn)為與心臟相關(guān)，一直在內(nèi)科診治。使得延長了疾病診治的時間。

近年來政府越來越重視社區(qū)醫(yī)院的投入，越來越重視社區(qū)醫(yī)院的職責(zé)和功能，社區(qū)醫(yī)院也已在慢性病的防治，諸如冠心病、糖尿病、高血壓等，以及腫瘤方面的篩查走在了第一線。然而政府在大力增加了醫(yī)院建設(shè)投入的步伐，培養(yǎng)與吸引人才流入的同時，對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防與診治可能還是一個盲點(diǎn)。DXA是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前只有極個別的社區(qū)醫(yī)院擁有該設(shè)備。建議可以增加社區(qū)醫(yī)院在此方面的投入，當(dāng)然包括相關(guān)技術(shù)人員的配置，選派醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。社區(qū)醫(yī)院的各科醫(yī)師也應(yīng)該加強(qiáng)對原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治、防治的宣傳力度，定期可到社區(qū)開展宣教活動，對于老年人和絕經(jīng)后的婦女建立相關(guān)的健康檔案，從而降低原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。國外資料表明，投入高精尖的診療技術(shù)，對于提高群體健康水平的作用甚微，而積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開展群體預(yù)防，改善人們的行為和生活方式，才可以達(dá)到預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松的作用，才是最有效和低廉的政策[5]。

[1] 周忠潔,官學(xué)強(qiáng),陳梅魁,等.老年人低骨密度與冠心病的相關(guān)性探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(1):42-44.

[2] 吳非同,胡傳來,方炎福,等.社區(qū)中老年人群骨質(zhì)疏松影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(14):1540-1542.

[3] 周忠潔,官學(xué)強(qiáng),陳梅魁,等.老年人低骨密度與冠心病的相關(guān)性探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(1):42-44.

[4] 郭紅麗,殷曉娥,尹婷.2型糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊2013,40(9):120.

[5] 郭月琴,王軍,朱曉暉,等.社區(qū)居家老人骨質(zhì)疏松相關(guān)生活方式與疾病因素的初步調(diào)查[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,34(1):10-15.

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1671-8194（2017）06-0194-02