田曉霖

（遼寧省鞍山市婦兒醫(yī)院兒科，遼寧 鞍山 114013）

早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)簝煞N營(yíng)養(yǎng)方法的對(duì)比研究

田曉霖

（遼寧省鞍山市婦兒醫(yī)院兒科，遼寧 鞍山 114013）

目的 比較部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）與全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）兩種營(yíng)養(yǎng)方法的療效。方法 對(duì)我院NICU收治的早產(chǎn)極低體質(zhì)量?jī)海╒LBW）38例，分為治療組和對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 治療組與對(duì)照組相比靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，黃疸持續(xù)時(shí)間，住院時(shí)間均縮短（P＜0.05）。結(jié)論 PPN與TPN均能明顯增加VLBW的體質(zhì)量，PPN使患兒盡快過渡到全胃腸喂養(yǎng)，有效減少了靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

早產(chǎn)兒；靜脈營(yíng)養(yǎng)；微量喂養(yǎng)

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇我院NICU2009年6月至2010年12月收治的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)?8例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，治療組采用部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。兩組患兒治療符合以下條件：①胎齡≤34周，出生體質(zhì)量＜1500 g。②生后無窒息史，先天性心臟病。③無嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，需機(jī)械通氣者。④產(chǎn)前檢查已排除巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲、單純皰疹病毒感染、先天梅毒、遺傳代謝性疾病等。⑤無腸道喂養(yǎng)禁忌證，如消化道畸形，壞死性小腸結(jié)腸炎等。兩組患兒在入院年齡，胎齡，出生體質(zhì)量，性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方案：兩組患兒均入溫箱，根據(jù)體質(zhì)量，胎齡調(diào)節(jié)箱溫，有青紫和（或）呼吸困難者予吸氧，與入院后即建立外周靜脈通道。對(duì)照組于出生后第1天開始靜滴葡萄糖注射液，24 h后開始靜脈營(yíng)養(yǎng)，先加氨基酸和電解質(zhì)，72 h加用脂肪乳，至反應(yīng)好轉(zhuǎn)[1]，能自行吸吮，吞咽反射正常后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。治療組靜脈開始時(shí)間與對(duì)照組相同，并于生后6 h插入胃管，并留置，開始腸道內(nèi)微量喂養(yǎng)（MEN），先注入母乳或早產(chǎn)兒配方乳0.5～1 mL/h，每24 h遞增0.5～1 mL，2～3 h注入1次，每次口飼前觀察胃排空情況，如胃內(nèi)殘留量＞2 mL，則減量。并每次喂養(yǎng)前予吸吮安慰奶嘴10 min左右，至患兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)，吸吮及吞咽反射正常后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.2.2 每日計(jì)算所需液體總量：新生兒生后尤其是1周每日液體量應(yīng)逐步增加，且與出生體質(zhì)量有關(guān)，根據(jù)具體情況（如溫箱、光療等）掌握補(bǔ)液量，第1周內(nèi)允許有生理性體質(zhì)量下降，VLBW可達(dá)15%。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)液成分及用法：①葡萄糖：10%葡萄糖+50%葡萄糖（＜1000的VLBW最初3 d可給5%的葡萄糖），總液體濃度＜12.5%，糖速應(yīng)從4～6 mg/（kg?min）開始，由于早產(chǎn)兒由于胰島反應(yīng)差，糖耐量低，易發(fā)生高血糖，低血糖則罕見。高血糖的危險(xiǎn)性在于：①可產(chǎn)生高滲透性利尿，引起脫水和電解質(zhì)紊亂。②導(dǎo)致血漿滲透濃度升高，引起顱內(nèi)出血，亦可發(fā)生抽搐或昏迷。需定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖濃度，不高于7 mmol/L，則糖速可漸增至11～13 mg/（kg?min）。②氨基酸：6%小兒復(fù)方氨基酸溶液（19AA-I），生后第2天供給，起始量從0.5～1.0 g/（kg?d）開始，每日遞增0.5 g/（kg?d），最大量可增至3.0 g/（kg?d），氨基酸的總液體濃度應(yīng)不超過3%。③20%脂肪乳：起始量為0.5 g/（kg?d），每日按0.5 g/（kg?d）的幅度遞增，最大量可增至3.0 g/（kg?d）。④電解質(zhì)：每日電解質(zhì)供給量為鈉：2～4 mol/（kg?d），鈣：0.5～1.0 mol/（kg?d），鉀：1～2 mol/（kg?d），鎂0.25 mol/（kg?d），補(bǔ)鈣選擇葡萄糖酸鈣，鎂的補(bǔ)充選擇硫酸鎂。補(bǔ)鉀通常用氯化鉀。⑤其他：含9種水溶性維生素的水樂維他等每日酌情添加。

1.2.4 輸入方式：營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵經(jīng)外周靜脈均勻輸入。

1.2.5 計(jì)算每日熱卡總量：生后第1周內(nèi)熱卡需要量應(yīng)逐漸增加。第1天40～50 kcal/（kg?d），第2天50～70 kcal/（kg?d），第3天70～90 kcal/（kg?d），第4天90～110 kcal/（kg?d），第5天及以后110～120 kcal/（kg?d）[2]?；純涸谀c道喂養(yǎng)熱卡達(dá)到75 kcal/（kg?d）時(shí)，靜脈營(yíng)養(yǎng)可停止。

1.2.6 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：最初3 d，需密切監(jiān)測(cè)血糖濃度，每6 h用微量血糖儀測(cè)1次。每日記錄體質(zhì)量，經(jīng)皮測(cè)膽紅素及消化情況。每3 d查血常規(guī)1次。每周查血生化指標(biāo)如：肝、腎功能電解質(zhì)、血脂、膽紅素、血漿蛋白。必要時(shí)查血?dú)夥治?，血培養(yǎng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用表示，組間比較才用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

治療組與對(duì)照組療效比較，兩組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)無明顯差異，不具有可比性（P＞0.05）。治療組較對(duì)照組靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，黃疸持續(xù)時(shí)間均縮短，自行吸吮時(shí)間提前（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)觀察，對(duì)照組有5例患兒出現(xiàn)排便不通暢，腹部查體可見胃腸型，每日給予生理鹽水通便，連續(xù)1周左右恢復(fù)正常，治療組有2例患兒出現(xiàn)此情況，每日予通便，連續(xù)3 d排便恢復(fù)通暢。對(duì)照組有2例患兒血生化檢查ALT持續(xù)＞60 U/L，直接膽紅素＞40 μmol/L，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)后，逐漸恢復(fù)正常。對(duì)照組有3例發(fā)生導(dǎo)管插管感染，治療組僅有1例導(dǎo)管插管感染，拔除導(dǎo)管，經(jīng)皮膚護(hù)理均已恢復(fù)[2]。

3 討 論

靜脈營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)褐委熯^程中的重要營(yíng)養(yǎng)支持方式，VLBW其各系統(tǒng)器官功能尚補(bǔ)成熟，體內(nèi)能量?jī)?chǔ)備不足，生活能力低下，喂養(yǎng)困難，缺乏維持生命的基礎(chǔ)，無法滿足生長(zhǎng)發(fā)育所需，亦不利于自身疾病的恢復(fù)，故應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)是解決VLBW能量供應(yīng)。

長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)可致胃，小腸和胰腺生長(zhǎng)緩慢，還可致胃腸黏膜萎縮，內(nèi)毒素移位，從而可能發(fā)生代謝紊亂，感染等許多合并癥[3]。治療組在每次口飼奶之前吸吮安慰奶嘴10 min，稱為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，可以使胃管喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒通過盡早接受吸吮的生理刺激，促進(jìn)吸吮行為的成熟，近年來國內(nèi)外研究均有報(bào)道非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能夠通過刺激口腔末梢神經(jīng)纖維而使迷走神經(jīng)激活，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素如胃泌素和生長(zhǎng)抑素的分泌，使胃酸分泌，胃動(dòng)力成熟，胃黏膜生長(zhǎng)，還可促進(jìn)葡萄糖誘導(dǎo)胰島素釋放增加使葡萄糖的利用增加，從而縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間[4]。

長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)容易導(dǎo)致的并發(fā)癥為：①機(jī)械性損傷。主要發(fā)生在中心靜脈插管時(shí)，如氣胸，血胸，血管損傷，導(dǎo)管移位和斷裂。②導(dǎo)管插管感染。③肝功能損害及膽汁淤積，影響預(yù)后。同時(shí)，碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪這三大營(yíng)養(yǎng)素是又是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)無疑增加了感染的機(jī)會(huì)，加大了治療的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 張偉利.新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)及臨床應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科雜志,2008, 23(10):723.

[3] 楊水木,李煒.38例極低體重兒部分靜脈營(yíng)養(yǎng)臨床探討[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2004,12(1):2-4.

[4] 何振娟.早產(chǎn)兒經(jīng)腸道喂養(yǎng)對(duì)策[J].中華實(shí)用兒科雜志,2008,23 (10):731.

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