姜 希 許 挺

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·病例報告·

**通訊作者，E-mail：xtxuting@sina.com

腦垂體瘤切除術(shù)后繼發(fā)垂體功能不全行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的麻醉管理：1例報告*

姜 希 許 挺**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

垂體功能減退與超額死亡率有關(guān)，其中重要的危險因素是促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)分泌不足引起的皮質(zhì)醇缺乏，垂體瘤切除手術(shù)是導(dǎo)致垂體功能減退的常見因素之一[1]。垂體瘤手術(shù)切除后可能會引起一系列急性和慢性并發(fā)癥，其中繼發(fā)垂體前葉功能減退導(dǎo)致再次手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理的風險大大增加。本例患者12年前行腦垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)垂體前葉功能減退，2017年1月3日因左腎癌行后腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)前準備、麻醉管理報道如下。

1 臨床資料

患者男，72歲，身高172 cm，體重87 kg，BMI 29.4。ASA Ⅲ級。15天前因右上肢疼痛于神經(jīng)內(nèi)科住院檢查，診斷臂叢神經(jīng)炎，腹部CT提示雙腎輪廓呈波浪狀改變，雙腎周可見少許索條影，左腎見結(jié)節(jié)狀低密度影，增強掃描呈不均勻強化，大小約2.3 cm×1.7 cm×1.4 cm，提示左腎癌可能性大。擬在全身麻醉下行后腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。高血壓病史30年，平素口服硝苯地平30 mg每日1次，平時血壓140/90 mm Hg左右；高脂血癥20余年，平素規(guī)律口服阿西莫斯、普伐他汀控制血脂；12年前行腦垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素片75 μg每日1次，潑尼松2.5 mg每日1次，未監(jiān)測甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、性激素水平。入院查早8時皮質(zhì)醇<1 μg/dl(正常值5～25 μg/dl)，游離甲狀腺素(FT4)偏低(0.75 ng/dl，正常值0.89～1.80 ng/dl)，左甲狀腺素片加量至100 μg每日1次，潑尼松加量至上午5 mg，下午2.5 mg。心電圖示竇性心律，T波改變。超聲心動圖示室間隔基底段增厚，升主動脈增寬，主動脈瓣反流(輕度)，左室舒張功能減退，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)74%。心功能Ⅰ級。心肌酶、胸片、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能等化驗無異常。血氣分析Ca2+偏低(0.89 mmol/L，正常值1.12～1.32 mmol/L)，其他無異常。激素水平下降： ACTH 1.6 pmol/L(正常值7.2～63.3 pmol/L)，早8時皮質(zhì)醇<1 μg/dl，促甲狀腺激素(thyrotropic hormone，TSH)0.06 μIU/ml(正常值0.55～4.78 μIU/ml)，垂體泌乳素(prolactin，PRL)1.3 ng/ml(正常值2.5～17 ng/ml)。術(shù)前復(fù)查游離三碘甲狀腺素(FT3)2.3 pg/ml(正常值2.3～4.2 pg/ml)，F(xiàn)T4 0.95 ng/dl，均正常。術(shù)日前內(nèi)分泌會診：患者擬行限期手術(shù)，建議手術(shù)當天靜脈點滴氫化可的松100 mg每日2次(可術(shù)前1次，術(shù)中1次)，術(shù)后第1天可改為50 mg每日3次，術(shù)后第2天改為50 mg每日2次，術(shù)后第3天改為潑尼松上午10 mg、下午5 mg口服持續(xù)約1周，后改為潑尼松5 mg 每日1次持續(xù)，密切監(jiān)測激素副反應(yīng)，對癥治療；目前FT4、FT3正常，繼續(xù)左甲狀腺素片100 μg每日1次口服。

術(shù)前禁食禁飲8 h。入室后心電圖未見明顯異常，血壓155/85 mm Hg，心率60次/min，脈搏血氧飽和度(SpO2)96%。仰臥位，開放上肢靜脈通路，根據(jù)4-2-1法則計算生理需要量127 ml/h，按外科補液原則補償性擴容，補充累計損失量、繼續(xù)損失量和第三間隙丟失量[2]。術(shù)前靜脈輸注氫化可的松100 mg，并給予咪達唑侖5 mg使病人充分鎮(zhèn)靜，東莨菪堿0.3 mg減少氣道分泌物，使用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，Allen試驗陰性后行右側(cè)橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。入室30 min動脈血氣分析示K+3.2 mmol/L(正常值3.5～4.5 mmol/L)，尿量約70 ml，予以氯化鉀0.75 g入乳酸林格液500 ml。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼20 μg，分次注射丙泊酚80 mg和羅庫溴銨50 mg。肌松完善后用視可尼喉鏡經(jīng)口腔明視插入加強型單腔氣管導(dǎo)管(ID8.0)，插管順利。行鼻溫監(jiān)測。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼100～200 μg/h，間斷靜脈注射羅庫溴銨20 mg/h。誘導(dǎo)后血壓最低降至80/50 mm Hg，立即靜脈注入麻黃堿10 mg，血壓上升不明顯，靜脈注入去氧腎上腺素40 μg，血壓回升至120/70 mm Hg，術(shù)中持續(xù)泵注去氧腎上腺素0.2 μg/(kg·min)。手術(shù)開始后5 min腹腔氣腹開始，循環(huán)平穩(wěn)，氣道壓18～24 cm H2O。手術(shù)開始后70 min夾閉腎動脈，動脈血氣分析示K+3.3 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，尿量約150 ml，予以氯化鉀0.75 g入乳酸林格液500 ml，葡萄糖酸鈣1 g入壺。由于患者有對血管活性藥反應(yīng)不敏感的現(xiàn)象(因血壓、心率上升不明顯)，可能存在腎上腺皮質(zhì)激素相對不足，根據(jù)內(nèi)分泌專家會診意見，再次予以氫化可的松100 mg靜脈輸注。50 min后解除腎動脈阻斷，此階段生命體征基本平穩(wěn)，體溫維持在36.3～36.8 ℃。出室前測動脈血氣分析示pH值7.31(正常值7.35～7.45)，PaCO253 mm Hg(正常值35～45 mm Hg)，血糖7.0 mmol/L(正常值3.9～6.2 mmol/L)。予以咪達唑侖5 mg，帶氣管導(dǎo)管送入ICU。手術(shù)時間164 min，出血量100 ml，尿量400 ml，補液共2300 ml。

于ICU，術(shù)后第1天晨9:30充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)予氫化可的松替代治療。肌酐輕度升高至153 μmol/L(正常值53～130 μmol/L)，Hb輕度下降至103 g/L(正常值130～175 g/L)，其余化驗指標基本正常，中午12:00轉(zhuǎn)回泌尿外科病房。術(shù)后1周，肝、腎功能和電解質(zhì)等恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，病理為左腎透明細胞癌，傷口愈合好，出院。

2 討論

除垂體泌乳素瘤以外，手術(shù)治療是垂體瘤首選治療方法。術(shù)后急性并發(fā)癥包括腦神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏、頭痛、電解質(zhì)紊亂等，慢性并發(fā)癥主要是垂體前葉功能減退和永久性尿崩癥等[3]。垂體前葉分泌的主要激素有TSH、ACTH、生長激素(growth hormone，GH)、促性腺激素(gonadotropin，GTH)以及PRL等。垂體功能減退的診斷通常依靠血液相關(guān)激素水平的實驗室檢查。本例12年前行腦垂體瘤切除術(shù)，除GH、GTH外上述激素水平均低于正常，符合垂體前葉功能減退診斷。在這些激素中，對成年人圍術(shù)期麻醉管理影響較大的激素是TSH及ACTH，此外，GH缺乏也會增加心腦血管意外風險。

TSH不足會引起甲狀腺功能低下，表現(xiàn)為疲乏、無力、體重增加以及不耐寒。心血管系統(tǒng)改變通常是甲狀腺功能低下最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。慢性甲狀腺功能不全會引起心動過緩，心肌收縮力和每搏排血量下降，外周血管阻力增加導(dǎo)致舒張性高血壓以及脈壓差下降?；A(chǔ)代謝率下降并伴有低體溫，這類病人在麻醉中要想維持正常體溫非常困難。本例長期規(guī)律服用甲狀腺素片，入院后調(diào)整用藥使術(shù)前FT3、FT4達正常水平。這可能也是本例術(shù)前基礎(chǔ)血壓不低，圍術(shù)期未發(fā)生低體溫的重要原因。成年人生長激素不足可能會導(dǎo)致生長激素不全綜合征，特點是缺乏活力，運動耐量下降以及脂類代謝異常。本例生長激素水平正常，未出現(xiàn)這種情況。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律，晨8:00前后血皮質(zhì)醇水平達到高峰，而午夜0點降到最低。國際上公認的診斷標準為晨8:00血皮質(zhì)醇<3 μg/dl可直接判定為腎上腺皮質(zhì)功能減退[4]。ACTH不足會引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，使血清皮質(zhì)醇水平下降，主要癥狀包括疲乏、虛弱、食欲不振、體重降低、惡心嘔吐、腹痛以及精神異常。垂體功能低下麻醉管理中最大的風險是圍術(shù)期急性腎上腺危象。這類病人不僅靜息狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇水平不足，而且在應(yīng)激時無法增加。皮質(zhì)醇對于維持循環(huán)系統(tǒng)容量及血管張力有著重要的作用。腎上腺皮質(zhì)功能不全者可能靜息狀態(tài)下血壓并不低，但在麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，容易出現(xiàn)對兒茶酚胺類藥物無效的頑固性低血壓，如果同時伴有低血容量及外周血管疾病，則可能出現(xiàn)致死性休克。值得注意的是，此類病人禁忌用依托咪酯進行誘導(dǎo)，因為即使單劑量誘導(dǎo)，也會進一步抑制腎上腺皮質(zhì)功能，增加危重病人的死亡率[5]。

體液及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，主要依靠下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素以及腎素-血管緊張素-醛固酮兩個系統(tǒng)來調(diào)節(jié)和維持，這兩個系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄，從而達到維持體液平衡，使內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定的目的[6]。腦垂體瘤切除術(shù)后垂體前葉激素分泌不足會導(dǎo)致垂體后葉抗利尿激素分泌代償性增加，且可能由于血ACTH水平低，交感神經(jīng)興奮性下降，通過腎交感神經(jīng)抑制腎臟對腎素的合成與分泌，繼而醛固酮的合成及分泌也隨之減少，這類病人可能會伴有低鈉血癥。Pillai等[5]的研究指出，由于腎上腺分泌醛固酮的生理過程并不會受到ACTH的影響，這類病人血清鉀濃度通常是正常的。另外，Birkh?user等[7]的研究指出，垂體功能不全者ACTH可能對醛固酮分泌產(chǎn)生允許作用。醛固酮減少癥可造成低血壓，原發(fā)性和繼發(fā)性的醛固酮減少癥引起的低鈉血癥和高鉀血癥，都可能與中樞性垂體功能減退有關(guān)[8]。本例術(shù)前垂體前葉分泌的多項激素偏低，但是誘導(dǎo)前電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，歸功于術(shù)前FT3及FT4正常，且及時補充氫化可的松，內(nèi)分泌調(diào)控滿意，術(shù)中未出現(xiàn)低鈉血癥，僅低血鉀，而有關(guān)垂體功能不全患者術(shù)中低鉀血癥與醛固酮分泌的研究尚少。目前此類患者醛固酮分泌是否受影響尚不明確，不同研究結(jié)論不盡相同。綜上，對于垂體功能不全，圍術(shù)期電解質(zhì)水平監(jiān)測并及時糾正電解質(zhì)紊亂對麻醉管理十分重要。

垂體功能不全的治療主要依靠激素替代治療，理論上以選擇腺垂體激素最為合理，但此類激素屬肽類，不易補充而且價格昂貴，如果長期應(yīng)用還會因為產(chǎn)生相應(yīng)抗體而失去效用，且對正常垂體功能恢復(fù)有負反饋作用，所以目前仍以各種靶腺激素替代治療為主。腎上腺皮質(zhì)激素缺乏需口服或靜脈補充糖皮質(zhì)激素，劑量與手術(shù)應(yīng)激大小有關(guān)。White等[9]提出了一套根據(jù)手術(shù)應(yīng)激大小制定的激素補充方案：小型手術(shù)，手術(shù)當天補充2倍日常劑量的氫化可的松；中等手術(shù)，術(shù)前按日常劑量補充，麻醉誘導(dǎo)時額外補充50 mg氫化可的松，術(shù)后24 h內(nèi)再補充200 mg氫化可的松，之后每天減量50%；大型手術(shù)，術(shù)前按日常劑量補充，麻醉誘導(dǎo)時額外補充50 mg氫化可的松，術(shù)后48～72 h內(nèi)每24 h再補充氫化可的松200 mg，之后每天減量50%。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素替代治療應(yīng)該先于甲狀腺素替代治療。這是因為甲狀腺素會加快可的松的代謝，甚至誘發(fā)腎上腺危象。年齡較大或有冠心病、心肌缺血者在替代治療過程中劑量增加應(yīng)更緩慢，并注意心率，當遇有嚴寒或病情加重時，可適當增加甲狀腺激素用量[10]。本例雖然長期規(guī)律服用潑尼松，但術(shù)前皮質(zhì)醇水平仍然偏低，所以在誘導(dǎo)前以及術(shù)中2次經(jīng)靜脈補充氫化可的松，以提高靜息及應(yīng)激狀態(tài)下的皮質(zhì)醇水平，提高病人應(yīng)激代償能力。術(shù)中出現(xiàn)低血壓和急性腎上腺功能不全者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，本例術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，并按照內(nèi)分泌科醫(yī)生的會診意見，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素替代治療，并逐漸緩慢減量到術(shù)前維持水平，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。

綜上，本例麻醉管理過程較嚴謹，避免術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的重大并發(fā)癥，經(jīng)驗是：首先，做好充足的術(shù)前準備，請內(nèi)分泌科專家協(xié)助診療垂體瘤切除術(shù)后繼發(fā)性垂體功能不足，確認甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素的補充使激素水平達到正常，充分體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作評估的價值；其次，重視電解質(zhì)管理，維持內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)平衡，避免出現(xiàn)酸堿失衡及低鈉血癥，及時補充和處理低鉀和低鈣血癥，避免發(fā)生更嚴重的低鉀血癥導(dǎo)致心肌收縮力減弱等不良后果；第三，麻醉管理精細，根據(jù)繼發(fā)性垂體功能不全適應(yīng)證和禁忌證選用合適的麻醉藥品，采用視可尼喉鏡減輕插管操作刺激，密切關(guān)注血壓、心率變化，注意手術(shù)操作對循環(huán)產(chǎn)生的影響，及時根據(jù)病因在應(yīng)激狀態(tài)下補充氫化可的松，避免急性腎上腺危象出現(xiàn)頑固性低血壓。本例不足在于術(shù)中出現(xiàn)低血鉀時僅對癥處理，應(yīng)術(shù)中監(jiān)測醛固酮水平，分析低鉀血癥與醛固酮的關(guān)系。

1 Higham CE,Johannsson G,Shalet SM.Hypopituitarism.Lancet,2016,388(10058):2403-2415.

2 鄧小明，姚尚龍，于布為，等，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.367-369.

3 王忠誠，主編.神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015.620-623.

4 李益明.垂體瘤術(shù)后腺垂體功能評估和替代治療.內(nèi)科危重癥雜志，2014，20(2):76-78.

5 Pillai P,Spears FD.Intra-operative diagnosis of hypopituitarism in a patient undergoing radical nephrectomy.Anaesthesia,2005,60(9):924-927.

6 吳在德,主編．外科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.18-24．

7 Birkh?user M,Riondel AM,Gaillard R,et al.Plasma aldosterone response to acute stimulation in panhypopituitarism.Acta Endocrinol (Copenh),1981,97(4):514-521.

8 Vantyghem MC,Douillard C,Balavoine AS.Hypotension from endocrine origin.Presse Med,2012,41(11):1137-1150.

9 White SM,Campbell DJ.Primary hypopituitarism and peri-operative steroid supplementation.Anaesthesia,2009,64(3):336-337.

10 劉俊祥,張軍文.腺垂體功能減退癥48例回顧性分析.中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(7):58-60.

北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(Y82460-01)

D

1009-6604(2017)10-0956-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.029

2017-02-20)

(修回日期：2017-05-23)

(責任編輯：王惠群)