張小川 仲 寧 李 星 張亞年 張 璐 鄧 俊 陳 文 范心廷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科，昆山 215300)

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·經(jīng)驗交流·

經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥*

張小川 仲 寧**李 星 張亞年 張 璐 鄧 俊 陳 文 范心廷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科，昆山 215300)

目的探討經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的可行性。方法2013年1月～2014年1月行經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)12例，術(shù)前采用多汗癥嚴(yán)重程度量表進(jìn)行多汗癥分級，其中3級4例，4級8例。使用5 mm胸腔鏡，經(jīng)乳暈作一6 mm切口，用電鉤行T3、T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。結(jié)果12例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間(18.2±4.5)min，術(shù)中出血量<5 ml，術(shù)后住院1～2日。12例術(shù)后隨訪12～18個月，平均14.5月，術(shù)后評級1級5例，2級7例。一過性代償性多汗3例。結(jié)論經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥具有可行性，但例數(shù)有限，有待進(jìn)一步論證。

胸腔鏡； 胸交感神經(jīng)切斷術(shù)； 手汗癥

目前，胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可采用三孔、二孔甚至單孔法[1～3]。我院自2009年2月開展此手術(shù)，2013年1月～2014年1月采用5 mm胸腔鏡對男性手汗癥施行經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，取得了滿意的效果，手術(shù)時間短，切口美觀，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為男性，年齡19～32歲，中位年齡24歲。均為手汗癥，病程15～26年，平均21.2年。其中1例3年前外院行交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后右側(cè)復(fù)發(fā)。采用多汗癥嚴(yán)重程度量表(Hyperhidrosis Disease Severity Scale，HDSS)分級：1級，沒有癥狀；2級，潮濕；3級，顯性出汗伴汗皰癥；4級，出現(xiàn)汗滴。本組3級4例，4級8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：男性，手汗癥≥3級，無其他胸外科手術(shù)史，無嚴(yán)重心肺功能不全、膿胸、心動過緩，無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、類癌綜合征、淋巴瘤。

1.2 手術(shù)方法

全麻，雙腔氣管插管，60°半坐位，雙上肢外展，術(shù)中雙側(cè)掌心貼溫度探頭。先于右側(cè)乳暈下半部做長約0.7 cm的弧形切口，切開皮膚，置入外徑6.6 mm帶內(nèi)芯的trocar(康基)，退出內(nèi)芯，放入5 mm胸腔鏡(Storz)，觀察胸腔有無粘連，退出trocar，再于同一切口置入電凝鉤(電凝鉤的前端要緊貼胸腔鏡，否則不易置入)。胸腔中如有條索狀粘連，則用電凝鉤切斷。找到交感神經(jīng)鏈，先確認(rèn)第2肋，用電凝鉤切斷T3、T4交感神經(jīng)鏈(可直接用電凝鉤放置于T3、T4交感神經(jīng)鏈處稍加壓力，用電凝方式切斷，也可用電凝鉤將T3、T4交感神經(jīng)鏈鉤出后再用電凝方式切斷)。觀察手部溫度，溫度上升>1 ℃后退出胸腔鏡和電凝鉤。退出電凝鉤時動作勿粗暴，防止電凝鉤的前端損傷正常組織。于切口內(nèi)放置一直徑4 mm的軟引流管，接負(fù)壓吸引器(負(fù)壓50 cm H2O)，同時請麻醉師膨肺，見軟引流管凹下去后拔出引流管。縫合皮下組織，皮膚不用縫合，用創(chuàng)口貼覆蓋。同樣的方法行左側(cè)手術(shù)。術(shù)后第1日做胸部X線檢查，排除存在氣/液胸。

術(shù)后通過電話、微信詢問病情，定期門診復(fù)診檢查，評價多汗嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

1例胸腔內(nèi)有條索狀粘連，直接用電鉤切斷，未見廣泛粘連。手術(shù)時間10～32 min，(18.2±4.5)min(從切皮開始)，均行T3、T4切斷。術(shù)中出血<5 ml。術(shù)后監(jiān)測手掌溫度上升1.0～3.1 ℃，(2.2±0.5)℃。術(shù)后第1日胸部X線檢查肺均復(fù)張，4例少量氣液胸，不需特殊處理。術(shù)后住院1～2日。3例術(shù)后1個月出現(xiàn)一過性2～3級代償性手汗(2級2例，3級1例)，1周消退。12例術(shù)后隨訪12～18個月，平均14.5月，術(shù)后評級1級5例，2級7例。手術(shù)切口無明顯瘢痕，乳頭及乳暈外形無變化，感覺功能正常。

3 討論

涂遠(yuǎn)榮等[4]于2011年開展經(jīng)乳暈單切口胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥，我們在此基礎(chǔ)上作了小的改良。

我們對于男性病人均行乳暈切口，有以下優(yōu)點：①切口小，出血少，恢復(fù)后看不到切口，疼痛輕；②術(shù)中病人取60°半坐位，消毒、操作更方便，雙側(cè)手術(shù)，不需要變換體位，雙側(cè)平均時間為18 min(包括等待手掌溫度上升、胸腔鏡排氣時間)；③男性經(jīng)乳暈切口，更易找到交感神經(jīng)鏈，易用電凝鉤切斷，對于下肺有粘連者亦不影響手術(shù)；④一側(cè)完成后用負(fù)壓吸引排氣，方法簡單，排氣徹底，術(shù)后無血氣胸發(fā)生；⑤用穿刺器直接穿入胸腔，對肌肉、神經(jīng)的損傷比用電刀??；⑥同時切斷T3、T4，減少代償性多汗，T4切斷術(shù)是迄今認(rèn)為最少出現(xiàn)代償性多汗的術(shù)式[3]。該方法也存在一定的缺點：因手術(shù)切口太小，剛開始時不易找到電鉤頭部在胸腔位置。

此手術(shù)操作上無技術(shù)難點，僅需一5 mm的胸腔鏡鏡頭，術(shù)中要注意以下幾點：①如乳暈切口與肋間隙不在一垂直線上，可用左手輔助乳暈上下移動至肋間再置入trocar；②如鏡頭需退出，再進(jìn)入時需重新置入trocar；③置入電凝鉤時要注意電凝鉤的頭端要緊貼鏡頭，防止置不進(jìn)或損傷周圍組織；④術(shù)中只需等待術(shù)側(cè)手掌溫度上升達(dá)1 ℃即可，不必要等待溫度上升到正常，這樣可以節(jié)省時間。

總之，經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥具有一定可行性，但例數(shù)有限，有待進(jìn)一步論證。

1 許勝水，段明科，吳藝根，等.二孔法胸腔鏡下T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥(附52例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：499-500.

2 沈國義,張 奕,黃 鎮(zhèn),等.胸腔鏡單孔隱蔽切口治療手汗癥30例.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1)：66-68.

3 賴光湖，杜 銘，陳煥文,等.人工氣胸在胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(5)：401-402.

4 涂遠(yuǎn)榮，賴繁彩，李 旭，等.胸腔鏡經(jīng)乳暈單切口胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(44):3131-3133.

昆山市科技計劃(KS1224)

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1009-6604(2017)10-0939-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.022

2016-08-30)

(修回日期：2017-01-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)