李興旺，上官王寧，胡明品，李軍，連慶泉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江 溫州 325027）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]，建立住培制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)的一項重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，是中國長期以來探索建立住培制度由量變到質(zhì)變的里程碑[2]。浙江省于2011年施行新模式住培，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科成為住培學(xué)科，2014年成為國家級住培專業(yè)基地，2015年獲得“溫州醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范專業(yè)基地”稱號，現(xiàn)將取得的經(jīng)驗闡述如下。

1 專業(yè)學(xué)位研究生教育與住培銜接

在2011年浙江省內(nèi)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉學(xué)科率先試行專業(yè)學(xué)位研究生教育與住培銜接（并軌）工作，把當(dāng)年招錄的麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生納入到住培系統(tǒng)，接受培訓(xùn)[3]。麻醉學(xué)科開展此項工作基于臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育和住培有著相似的培養(yǎng)內(nèi)容和一致的培養(yǎng)目標(biāo)，二者均強(qiáng)調(diào)要有較強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)實踐能力[2]。有著共同的培養(yǎng)目標(biāo)，各級部門就有必要進(jìn)行有效溝通與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)約人力、時間和醫(yī)療培訓(xùn)資源，同時進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)教育體系，有利于醫(yī)學(xué)教育與國際接軌[4]。

在浙江省衛(wèi)生廳和溫州醫(yī)科大學(xué)的支持下，并軌工作啟動，進(jìn)行相應(yīng)管理環(huán)節(jié)的系列調(diào)整。例如：在醫(yī)院管理方面，因研究生教育和住培工作分屬研究生處和畢業(yè)后教育處管理，為了配合改革，理順管理機(jī)制，最后決定將研究生處和畢業(yè)后教育處合署辦公，合并為一個科室，運(yùn)轉(zhuǎn)效果良好。修訂畢業(yè)和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)，在達(dá)到原有畢業(yè)和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的同時，還需通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住培合格考試，即并軌的研究生須按規(guī)定達(dá)到培養(yǎng)方案的各項要求，且具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住培合格證書，并通過學(xué)校組織的臨床技能畢業(yè)考核和學(xué)位論文答辯后，方授予其畢業(yè)證書和學(xué)位證書[5]。為保障住培的訓(xùn)練時間和培養(yǎng)質(zhì)量，修訂并軌研究生的培養(yǎng)方案，在保持包括學(xué)位論文開題、中期考核、臨床技能畢業(yè)考核等必要培養(yǎng)環(huán)節(jié)不變的同時，上課時間改為晚上和周末[4]。

這項醫(yī)教協(xié)同工作是富有成效的，引發(fā)的系列革新做法受到認(rèn)可，為浙江省2012年在全省內(nèi)推行專業(yè)學(xué)位研究生教育與住培并軌工作提供了必要的經(jīng)驗。

2 構(gòu)建有效的師資激勵機(jī)制

住院醫(yī)師培訓(xùn)教師是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領(lǐng)路人，建立有效的針對住培師資隊伍（帶教老師）的相關(guān)激勵制度是培訓(xùn)質(zhì)量提升的關(guān)鍵[6]。醫(yī)院及科室層面逐步構(gòu)建了比較有效的師資激勵機(jī)制。

2.1 醫(yī)院層面 作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，依據(jù)《溫州醫(yī)科大學(xué)關(guān)于印發(fā)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘實施辦法（試行）的通知》（溫醫(yī)大〔2015〕76號），教學(xué)業(yè)績在醫(yī)師職稱晉升指標(biāo)體系中占有重要地位。2013年醫(yī)院把部分住培工作納入教學(xué)業(yè)績，2014年把住培工作全面納入教學(xué)業(yè)績。例如：住培的教學(xué)查房、小講課、病例討論、技能培訓(xùn)、秘書、導(dǎo)師、競賽指導(dǎo)和榮譽(yù)獲獎等，根據(jù)考評結(jié)果給予一定教學(xué)業(yè)績分，各類教學(xué)業(yè)績分總和與醫(yī)師每年的教學(xué)評價級別直接相關(guān)。2015年本院下發(fā)的文件《醫(yī)師教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘教學(xué)業(yè)績評定方法》，進(jìn)一步加強(qiáng)了教學(xué)業(yè)績在職稱評聘中的作用。醫(yī)院每年進(jìn)行住培優(yōu)秀帶教老師的評選，并進(jìn)行表彰。

隨著國家住培專項資金和醫(yī)院加大對住培資金的投入，住培涉及的各項環(huán)節(jié)基本實現(xiàn)資金支持全覆蓋。帶教老師在從事住培勞動時，都有一定量的薪酬。近期本院出臺的《教學(xué)津貼發(fā)放有關(guān)規(guī)定》（溫醫(yī)大附二、兒﹝2016﹞217號）文件，大幅提高了教學(xué)津貼的幅度，使教學(xué)工作的收入與臨床工作收入持平。另一方面，本院出臺《科主任、護(hù)士長聘任工作實施方案》（溫醫(yī)大附二、兒﹝2016﹞199號）文件中教學(xué)工作的考評分?jǐn)?shù)，與臨床、科研工作的考評分?jǐn)?shù)一致，都是100分，教學(xué)工作中把住培工作納入，對科主任提出明確的目標(biāo)要求。

2.2 科室層面 麻醉科在院內(nèi)率先試行科室獎金二次分配時，規(guī)定個人獎金的12%由包括住培在內(nèi)的教學(xué)工作決定。科室每年在年終時，對帶教醫(yī)師的教學(xué)工作量和質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計，然后確定下一年度老師的教學(xué)相關(guān)獎金系數(shù)。其中教學(xué)質(zhì)量，由帶教工作的即時反饋（例如：小講課的評價）、學(xué)員和其他帶教老師的多元評價確定的。另外，麻醉科的臨床工作收入，是按照臨床工作量計算的，學(xué)科對于脫產(chǎn)帶教的老師，也同時給予平均臨床工作量。對于住培教學(xué)表現(xiàn)好的老師，在醫(yī)院、省等部門組織的評優(yōu)評先中予以積極推薦，在外出學(xué)習(xí)、出國進(jìn)修等方面優(yōu)先考慮。

當(dāng)然，對于住培工作表現(xiàn)不佳的老師，依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予一定處理，包括降低或取消相應(yīng)薪酬補(bǔ)助，并依據(jù)程度給予告誡、警告、停止指導(dǎo)資格，甚至禁止職稱晉升、科主任聘任。通過上述師資激勵措施的施行，有效提高了麻醉科帶教老師住培工作的積極性。

3 嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計劃，不斷改進(jìn)教學(xué)安排，體現(xiàn)“分層漸進(jìn)”理念

按照當(dāng)時頒布的《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定學(xué)員輪轉(zhuǎn)計劃，并一絲不茍地執(zhí)行。培訓(xùn)方式除了臨床實踐外，針對住培開展了小講課、病例討論、雜志俱樂部等形式。這些培訓(xùn)納入學(xué)員入學(xué)后的每年計劃安排，其指定了具體時間、地點(diǎn)、負(fù)責(zé)的帶教老師和學(xué)員。一般情況下，學(xué)員在規(guī)定時間和地點(diǎn)接受這些培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行，施行指紋簽到、簽退，要求學(xué)員必須達(dá)到規(guī)定的參加次數(shù)，出席情況是學(xué)員的一項考核指標(biāo)。小講課由帶教老師講授，內(nèi)容涉及麻醉系統(tǒng)理論的關(guān)鍵知識點(diǎn)；病例討論由學(xué)員或帶教老師主持，要求報告的病例必須是親身經(jīng)歷；雜志俱樂部，要求學(xué)員選擇1篇權(quán)威外文期刊的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，以多媒體形式（英文）匯報，聽者就培訓(xùn)形式的質(zhì)量進(jìn)行無記名方式給予評價。

在實施過程中不斷完善，例如：小講課的安排。當(dāng)要求在進(jìn)行小講課授課時，所有的學(xué)員（住培第1、第2、第3年級）參加，經(jīng)觀察和學(xué)員反饋，不同年級學(xué)員不能很好地理解授課內(nèi)容，如第1年級學(xué)員很難理解胸科、心臟大血管麻醉。之后，把課程進(jìn)行分層設(shè)計，即各級內(nèi)容依據(jù)難易程度分為3個階梯（階段），第1、第2、第3年級學(xué)員接受由易到難不同階段的課程，這樣節(jié)省了學(xué)員時間，取得良好的效果。

臨床實踐方面，首先是做好初始教育，包括：入院的崗前教育、入科教育。每年畢業(yè)后教育處開展的崗前教育包括：醫(yī)院基本人事、科研、醫(yī)務(wù)、醫(yī)院感染、病歷書寫等制度的介紹，并發(fā)給學(xué)員《病歷書寫手冊》《醫(yī)院感染管理手冊》等手冊。麻醉科的入科教育團(tuán)隊成員包括：科主任、住院總醫(yī)師、麻醉準(zhǔn)備室工作人員、手術(shù)室護(hù)士長等人員。入科教育內(nèi)容不斷細(xì)化，針對性越來越強(qiáng)，涉及工作作息時間、考勤請假制度、住培學(xué)員要達(dá)到的目標(biāo)和具體要求、手術(shù)室內(nèi)工作基本注意事項、與學(xué)員工作日常密切相關(guān)的麻醉后勤管理、常見差錯等。經(jīng)過這樣的始業(yè)教育，學(xué)員對基本原則有了了解，日后會繼續(xù)跟進(jìn)加深學(xué)習(xí)，對于學(xué)員迅速轉(zhuǎn)換角色，進(jìn)入崗位狀態(tài)很有裨益。

本院地處市中心，各類急診手術(shù)數(shù)量多，其中危重癥患者較多。因此，急診手術(shù)麻醉對于能力要求高，對學(xué)員臨床水平提升作用較大。值急診班的團(tuán)隊通常包括一線（本院副高及以上醫(yī)師）、二線（本院高年資主治醫(yī)師）、三線（本院高年資住院醫(yī)師、住培第3年學(xué)員）、四線（住培第2年學(xué)員）、五線人員（住培第1年學(xué)員、本科實習(xí)生）。順序?qū)蛹売筛叩降停蛯蛹壢藛T服從上級人員的指導(dǎo)。每年組織考核，依據(jù)工作態(tài)度、技術(shù)水平、溝通能力、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格獲得和注冊等因素綜合評定每位學(xué)員是否可以升至上一層級，而不是時間到了自然升至上一層級。學(xué)員層級晉升，代表著能力的認(rèn)可，是一種榮譽(yù)。對于能力突出的學(xué)員可以升至二線，給予一定的補(bǔ)貼。以“分層漸進(jìn)”思想設(shè)置急診團(tuán)隊，保證醫(yī)療安全的提前下，很好地培訓(xùn)學(xué)員。

4 強(qiáng)化臨床技能模擬培訓(xùn)

模擬教學(xué)提供了模擬而安全的教學(xué)環(huán)境，可以在不損害患者利益的前提下提高受訓(xùn)者各項臨床操作能力。培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而減少在臨床實踐中的醫(yī)療事故和糾紛，規(guī)避了醫(yī)學(xué)倫理上的矛盾沖突[7-8]。注重對住院醫(yī)師進(jìn)行模擬培訓(xùn)，逐漸形成了“分層漸進(jìn)”的培訓(xùn)體系。住培第1年開展基本培訓(xùn)，如：人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、簡易呼吸器的使用、麻醉機(jī)準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)儀器的設(shè)置、氣管插管、硬膜外和腰麻等，要求基本掌握；住培第2年開展專業(yè)技能，如：困難氣道處理、動脈穿刺、中心靜脈穿刺置管、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等，要求熟練掌握；住培第3年高級模擬培訓(xùn)，通過高級模擬人，情景模擬麻醉過程中較少發(fā)生的異常情況或并發(fā)癥，如：麻藥過敏性休克、嚴(yán)重喉痙攣、惡性高熱、藥物異常反應(yīng)、心跳驟停等事件，培訓(xùn)對復(fù)雜情況處理的應(yīng)急能力和團(tuán)隊協(xié)調(diào)組織能力。有些項目雖然在不同年級有重復(fù)，但后一年級較前一年級比較，要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)更高。通過這樣安排，符合臨床實踐和認(rèn)知規(guī)律，很好地輔助培訓(xùn)對象臨床技能和思維的提高，達(dá)到“分層漸進(jìn)，螺旋上升”的效果。

5 注重人文素質(zhì)教育

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院對醫(yī)學(xué)人才提出了更高的要求，不僅要求醫(yī)師掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，更要求其具備較高的人文素質(zhì)[9]。構(gòu)建了住院醫(yī)師人文素質(zhì)教育基本體系。該體系包括以下幾部分內(nèi)容：理論武裝頭腦，為此開展專家授課和書籍閱讀，內(nèi)容涉及職業(yè)精神、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)等；帶教老師言傳身教；志愿者活動，包括就診流程體驗、導(dǎo)診服務(wù)、健康宣教以及參加其他項目。住培學(xué)員志愿者服務(wù)的開展，有效加強(qiáng)學(xué)員與病患之間的溝通與交流，體驗患者就診的迫切及對于診療服務(wù)的需求，進(jìn)而從心理上重視患者的需要，提高服務(wù)意識；施行導(dǎo)師制，為每一位學(xué)員配備導(dǎo)師，導(dǎo)師了解學(xué)員工作、生活上遇到的問題，與學(xué)員定期交流，不僅在專業(yè)技術(shù)上，而且在思想、心理上給予指導(dǎo)，與醫(yī)院管理部門合作支持學(xué)員；開展拓展活動、設(shè)立心理援助熱線。既有理論學(xué)習(xí)，也側(cè)重實踐體驗，這些措施在提高住院醫(yī)師的人文素質(zhì)方面取得很好的效果。

6 科研和教學(xué)能力的培養(yǎng)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的背景下，具有一定科研和教學(xué)能力也是一名合格醫(yī)師應(yīng)具有的素質(zhì)，對醫(yī)師更高層次的發(fā)展尤為重要。本院為學(xué)員開展科研方法設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索等基本課程。鼓勵他們參加學(xué)科、醫(yī)院舉行的內(nèi)容豐富的科研講座，要求學(xué)員在精力允許的條件下參加到科室的臨床科研項目中。雜志俱樂部、病例討論等任務(wù)，迫使負(fù)責(zé)任務(wù)的學(xué)員進(jìn)行資料查詢和閱讀。強(qiáng)化科研方面訓(xùn)練，鼓勵學(xué)員進(jìn)行綜述、個案報道和論文寫作。教學(xué)方面，學(xué)員有助教職責(zé)，輔助教學(xué)活動的完成；在臨床工作中，高年級學(xué)員有指導(dǎo)低年資學(xué)員的責(zé)任和義務(wù)，安排住培學(xué)員同本科生一同負(fù)責(zé)麻醉管理，分配學(xué)員一定的實習(xí)、見習(xí)帶教任務(wù)。學(xué)科經(jīng)常舉行一些比賽，這些活動也有助于鍛煉學(xué)員，提高他們的科研和教學(xué)能力。

7 相關(guān)思考

7.1 輪轉(zhuǎn)科室安排 住培工作是項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，許多問題尚待進(jìn)一步探索。關(guān)于輪轉(zhuǎn)科室安排，根據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中《麻醉科培訓(xùn)細(xì)則》，輪轉(zhuǎn)科室包括麻醉科（所有亞專業(yè)）、非麻醉科室。目前，學(xué)科在統(tǒng)籌安排全體學(xué)員計劃時，學(xué)員均衡地分布在這些科室里，結(jié)果是學(xué)員在麻醉科和非麻醉科的輪轉(zhuǎn)是穿插進(jìn)行的。這樣的安排有不足之處：一方面，麻醉科內(nèi)輪轉(zhuǎn)時常被中斷，不利于麻醉專業(yè)學(xué)習(xí)的連續(xù)性。麻醉學(xué)科實踐性強(qiáng)，動手操作多，當(dāng)學(xué)員在麻醉科學(xué)習(xí)中斷后，臨床技能易變得生疏，當(dāng)再次回到麻醉科，需要重新適應(yīng)的過程。另一方面，由于各個科室是平行隨機(jī)分布的，有的學(xué)員在初始輪轉(zhuǎn)就接觸到技術(shù)能力要求高的科室如心臟手術(shù)麻醉，由于學(xué)員此時臨床實踐基礎(chǔ)太薄弱而實際收效不理想。如果進(jìn)行如下調(diào)整，培訓(xùn)實效會更好些。把所有非麻醉科室輪轉(zhuǎn)放在一起集中培訓(xùn)，之后是麻醉科內(nèi)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，且該段輪轉(zhuǎn)科室安排按難易有區(qū)分地安排，即把技術(shù)要求高的科室放在后階段進(jìn)行，這有利于學(xué)習(xí)的連貫性，以及對學(xué)員提出分階段不同目標(biāo)要求和考核，更符合學(xué)習(xí)規(guī)律。

7.2 學(xué)員參與度 一方面，在住培管理環(huán)節(jié)，學(xué)員參與度很少。例如：科室住培管理團(tuán)隊沒有學(xué)員身影，對于住培方案、考核、課程安排等較少或沒有學(xué)員提出建議或意見的機(jī)會。另一方面，在各種培訓(xùn)形式（如病例討論）中，可能受到以前接受教育模式的影響，主動發(fā)言表明自己看法的積極性不足。為了發(fā)揮學(xué)員的主體作用，在科室管理團(tuán)隊中應(yīng)有學(xué)員代表成員，這些成員代表學(xué)員的利益，關(guān)心上級部門和科室關(guān)于住培的政策和制度，使管理團(tuán)隊與學(xué)員之間關(guān)系更加緊密，更有利改進(jìn)現(xiàn)有培訓(xùn)管理環(huán)節(jié)。加強(qiáng)帶教老師的帶教水平、引進(jìn)新的教學(xué)方式方法、完善學(xué)員考核機(jī)制等措施，有利于提高學(xué)員在各種培訓(xùn)形式的參與度。

中國的住培制度還處在初始階段，還有很多問題需要在實踐中不斷改進(jìn)。在此過程中，需要勇于改革創(chuàng)新、積極借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，通過不斷努力，提高培訓(xùn)實效，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，為建設(shè)健康中國提供強(qiáng)有力的人才支撐。

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