方攀攀，呂建平，韓曉雨，方衛(wèi)平，劉學(xué)勝*

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022；2.吳階平醫(yī)學(xué)基金會模擬醫(yī)學(xué)部，北京 100022）

盡管成功的臨床麻醉治療涉及很多方面，但快速診斷并處理圍術(shù)期緊急事件能力仍是評價麻醉醫(yī)師水平的首要因素。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為麻醉醫(yī)師僅僅從事手術(shù)前患者的評估和術(shù)中麻醉管理，一旦患者手術(shù)完成離開手術(shù)室，麻醉醫(yī)師的診治工作便宣告結(jié)束。然而，近幾十年來，麻醉醫(yī)師的工作范圍已經(jīng)擴展到了手術(shù)室以外，臨床工作領(lǐng)域包括：重癥監(jiān)護室、疼痛診療及術(shù)前門診等。

日益擴大的工作職能需要麻醉醫(yī)師完成大量的培訓(xùn)，以保證不同年齡及不同病情的患者在圍術(shù)期能得到全面診治。在新的醫(yī)療環(huán)境下，合格的麻醉醫(yī)師不僅需要具備廣泛的臨床醫(yī)學(xué)知識，對緊急事件的預(yù)警能力及高超的應(yīng)對能力，還應(yīng)具備良好的溝通能力和團隊領(lǐng)導(dǎo)能力。在麻醉科住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，模擬醫(yī)學(xué)教育相對于傳統(tǒng)教育方法有明顯的優(yōu)勢，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育項目都采用了模擬醫(yī)學(xué)教育的方法[1]。在美國，麻醉學(xué)實習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練內(nèi)容必須包括模擬教學(xué)。同時，模擬操作能力評分也是專業(yè)實踐能力認(rèn)證的一部分。

1 麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)

1.1 麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)面臨的問題 目前，麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)面臨著諸多挑戰(zhàn)。作為一個獨立的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，如何保證住院醫(yī)師能夠得到足夠訓(xùn)練以應(yīng)對日漸復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)療體系？如何提高培訓(xùn)效率，使住院醫(yī)師在較短時間內(nèi)學(xué)到更多知識？在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）早期階段，如何降低患者相關(guān)風(fēng)險？如何評估麻醉科住培中采用的新技術(shù)的效率和效力？對于臨床中出現(xiàn)的罕見病例，怎樣能最有效地培訓(xùn)麻醉科住院醫(yī)師的相關(guān)知識和技能？正是這些問題指引著我們?nèi)ヌ綄じ佑行У呐嘤?xùn)模式。

1.2 麻醉臨床教學(xué)面臨的挑戰(zhàn) 麻醉學(xué)教育在過去很長一段時間內(nèi)都是以類似學(xué)徒制的方法為基礎(chǔ)。目前學(xué)徒制的教育方法為許多醫(yī)學(xué)教育工作者所熟知，它類似于向?qū)W生傳授自己的經(jīng)驗，然而，僅僅是傳授經(jīng)驗并不能達到住培的要求，這種現(xiàn)象近年來在醫(yī)學(xué)教育改革中已經(jīng)引起了極大關(guān)注[2]。

出于公共安全和責(zé)任要求，需要加強對住院醫(yī)師培訓(xùn)監(jiān)督以防止醫(yī)療事故發(fā)生。臨床教學(xué)中，住院醫(yī)師必須在上級老師指導(dǎo)下進行臨床實踐，而住院醫(yī)師會接受很多臨床教師指導(dǎo)，不同教師的工作習(xí)慣和作風(fēng)會引起很多困惑，學(xué)員們還必須在完成學(xué)習(xí)任務(wù)和保證患者安全及舒適之間找到平衡。同時，臨床教學(xué)的前提是不能影響手術(shù)室的運轉(zhuǎn)效率，那學(xué)員進行臨床實踐的時間就會受到限制，從而導(dǎo)致了培訓(xùn)的臨床案例數(shù)目和病種多樣性減少。對于一些十分罕見的病例，住院醫(yī)師培訓(xùn)期間就難以獲得充足的處理經(jīng)驗。

2 模擬醫(yī)學(xué)在麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的優(yōu)勢

2.1 安全有效 與實際臨床情況中患者生命垂危不同，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)[3]這種體驗式學(xué)習(xí)是在一個安全、集中的學(xué)習(xí)環(huán)境中進行的。而在臨床實際環(huán)境中，醫(yī)生的不當(dāng)處理會引來批評、指責(zé)甚至法律糾紛。所以對住院醫(yī)師培訓(xùn)來說創(chuàng)造并維持一個安全的學(xué)習(xí)環(huán)境十分重要。有研究比較了在麻醉誘導(dǎo)課程中模擬教學(xué)與手術(shù)室內(nèi)臨床教學(xué)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：模擬教學(xué)組不僅比手術(shù)室內(nèi)教學(xué)組表現(xiàn)更好，而且模擬訓(xùn)練可以1次培訓(xùn)5～6名學(xué)員，而在手術(shù)室中1次只能培訓(xùn)1名學(xué)員[4]。與臨床教學(xué)相比，模擬醫(yī)學(xué)效率更高同時也更有成效[5]。

2.2 提供更有效的評估 受訓(xùn)住院醫(yī)師在筆試中能取得好成績，但在臨床實踐時卻做不好。傳統(tǒng)的筆試、口試等評估方法不能發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在實際操作中表現(xiàn)的細(xì)微差別。除了認(rèn)知錯誤，學(xué)員在獨立實踐之前可能有根深蒂固的誤解和習(xí)慣性思維的錯誤需要糾正。模擬教學(xué)為住院醫(yī)師提供了獨立實踐的機會，允許情景重現(xiàn)，沒有教師干預(yù)，直到發(fā)現(xiàn)錯誤和缺陷。與傳統(tǒng)評估方法相比，基于模擬為基礎(chǔ)的評估能更有效的發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在技術(shù)技能和非技術(shù)技能方面的薄弱之處。當(dāng)處理實際手術(shù)或麻醉危機時，模擬教學(xué)可以提供重頭再來的機會，指導(dǎo)教師和同伴的綜合反饋幫助學(xué)員制定改進計劃及進行自我反省。

3 模擬醫(yī)學(xué)在麻醉科住培中的具體應(yīng)用

3.1 氣道管理 氣道管理是麻醉科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的一項基本技能。氣道管理失敗會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。對于非麻醉人員，氣道管理往往集中在面罩通氣，更直接的喉鏡檢查和插管，而麻醉人員的氣道管理訓(xùn)練更關(guān)心困難氣道的管理。臨床實際工作中，困難氣道患者并不多見，學(xué)員受訓(xùn)的機會大大減少，而在模擬教學(xué)中，采用相關(guān)的氣道任務(wù)訓(xùn)練設(shè)備可以改變正常解剖結(jié)構(gòu)以模擬困難的氣道。最典型的是用充氣氣囊模擬腫脹的舌頭或下咽部，采用電動裝置降低下頜或頸部的活動度以模擬“無法插管/不能通氣”的情況。一些模擬器當(dāng)氧飽和度下降時，可以提供音頻模仿脈搏，增加現(xiàn)實感。模擬的困難氣道可能不會準(zhǔn)確地重現(xiàn)臨床情景，但提供了練習(xí)操作步驟的機會。在困難氣道管理模擬訓(xùn)練之后，麻醉人員更有信心且具有更加合理的方法來管理困難氣道。在比較不同氣道管理培訓(xùn)方法效率時，一項Meta分析[6]表明：以模擬為基礎(chǔ)的培訓(xùn)能夠提高學(xué)員的操作技能，增強學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和滿意度。

3.2 椎管內(nèi)麻醉和周圍神經(jīng)阻滯 由于需要阻滯的目標(biāo)神經(jīng)鄰近血管、臟器等重要的結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)區(qū)域阻滯麻醉臨床教學(xué)可能會給患者帶來極大風(fēng)險。而模擬教學(xué)則能較好的規(guī)避培訓(xùn)此項技能時給患者造成損傷的風(fēng)險，模擬教學(xué)已被推薦為區(qū)域麻醉課程的重要組成部分。椎管內(nèi)麻醉模擬裝置通常由具有嵌入式合成脊柱的軀干組成，脊柱包括黃韌帶和囊腔內(nèi)充滿流體的脊髓。軀干和脊柱有一定活動靈活性，從而可以進行最佳定位。這些訓(xùn)練設(shè)備可以合理的模擬正常人背部觸覺和感覺以及重建涉及區(qū)域阻滯技術(shù)的結(jié)構(gòu)。它們的主要作用是讓新手練習(xí)簡單的脊柱或硬膜外操作技術(shù)的所有基本步驟。Udani等[7]詳細(xì)地描述了模擬教學(xué)在區(qū)域阻滯麻醉培訓(xùn)中的優(yōu)勢，比如提供新奇設(shè)計來模擬現(xiàn)實中較為罕見的案例、提供接近真實的模擬環(huán)境、允許重復(fù)操作等。此外，還可以通過任務(wù)訓(xùn)練來學(xué)習(xí)區(qū)域阻滯相關(guān)危機事件。例如：高位腰麻和局麻藥中毒（Local Anesthetic Systemic Toxicity，LAST）的全面模擬管理。Niazi等[8]研究表明:與僅接受理論教學(xué)訓(xùn)練相比，接受模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)師成功阻滯率會增加，熟練程度會提高。

3.3 中心靜脈和有創(chuàng)監(jiān)測器放置 減少和避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染（Central Line-Associated Bloodstream Infections，CLABSI）是重要的患者安全條例。除了感染，放置中心靜脈導(dǎo)管還會出現(xiàn)誤傷動脈，產(chǎn)生氣胸，臂叢神經(jīng)損傷和放置失敗等并發(fā)癥。臨床教學(xué)對于學(xué)員來說較難領(lǐng)悟，并且對患者的安全會帶來一定的挑戰(zhàn)[7]。模擬教學(xué)，采用學(xué)習(xí)中心靜脈置管的模型，包括上半身軀干和明顯的解剖學(xué)標(biāo)志（骨性標(biāo)志）以及用來置管的動靜脈系統(tǒng)。具有脈搏的動脈系統(tǒng)增加了復(fù)雜性和仿真度。學(xué)員可以在標(biāo)準(zhǔn)的流程指導(dǎo)下，不限時間、不考慮患者解剖結(jié)構(gòu)變異進行反復(fù)練習(xí)，從而更快、更加規(guī)范的掌握中心靜脈置管以及其他有創(chuàng)監(jiān)測器的放置操作，進而增加臨床熟練度、減少操作時間、減少導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。感染率改善的原因是改進的無菌技術(shù)使參加者在模擬學(xué)習(xí)后注意了該方面。Ma等[9]回顧了25項研究，證實模擬練習(xí)會提升學(xué)習(xí)者的表現(xiàn)（更少的穿刺次數(shù)和氣胸）、提高知識水平和自信心。

3.4 提高危機資源管理（Crisis Resource Management，CRM）和團隊技能 傳統(tǒng)的麻醉訓(xùn)練集中在傳授基礎(chǔ)知識和臨床技能上，卻沒有專門教授有效的溝通交流和團隊合作技能。對于醫(yī)護人員來說，提高處理危重臨床事件的效率，危機資源管理能力是非常重要的。模擬教學(xué)除了培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)和演練如何處理臨床問題之外，也培養(yǎng)良好團隊技能（如領(lǐng)導(dǎo)能力、執(zhí)行能力、溝通合作、態(tài)勢感知能力和資源利用能力等），并且能直觀地模擬這個方面不足的后果。Fung等[10]比較了模擬教學(xué)和其他教學(xué)形式培養(yǎng)學(xué)員CRM效率之間的差異，得出模擬教學(xué)更能提高團隊的工作效率，改善患者的臨床結(jié)局。

4 麻醉模擬教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

模擬醫(yī)學(xué)模型仍不能完全替代真實的臨床場景，其屏蔽一切不利于操練者練習(xí)操作因素的同時，亦帶來了醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的缺失。比如：缺乏對愛傷觀念的培養(yǎng)、缺乏對社會環(huán)境應(yīng)變的鍛煉、缺乏對基本職業(yè)修養(yǎng)和禮儀的塑造。此外，模擬培訓(xùn)項目需要投入大量資源和人力，對開設(shè)模擬項目進行預(yù)算時，不僅要包括場地和設(shè)備支出，還要包括模擬人員和培訓(xùn)教師報酬等。對教師而言，需要時間來創(chuàng)建模擬情景，與理論教學(xué)相比較，模擬教學(xué)耗費在溝通、場景模擬及演練上的時間更多。也有學(xué)員由于害怕在公開場合出丑、擔(dān)心模擬考試的成績差從而產(chǎn)生負(fù)面影響，進而不愿參加模擬教學(xué)。組織多學(xué)科模擬更加困難，因為必須協(xié)調(diào)多個團體的時間。例如在手術(shù)室，必須考慮到外科學(xué)員和護理學(xué)員的時間。事實上，人員調(diào)度的挑戰(zhàn)是多學(xué)科模擬的最大障礙，只有每個相關(guān)團體自上而下都明確模擬訓(xùn)練的價值，才能達到模擬訓(xùn)練效能的最大化。

麻醉學(xué)的特殊性及新的醫(yī)療環(huán)境對麻醉從業(yè)人員提出了更高的要求，使得麻醉科住培面臨著巨大挑戰(zhàn)。相對于傳統(tǒng)麻醉科醫(yī)師培養(yǎng)模式，模擬醫(yī)學(xué)在改變臨床結(jié)局上的優(yōu)越性正在慢慢地顯現(xiàn)出來。模擬教學(xué)可以確保學(xué)習(xí)者在安全的環(huán)境中接觸到核心臨床情況及臨床罕見事件，具有獨立處理問題和結(jié)構(gòu)化思考的機會，同時允許教師提供相關(guān)案例處理方法的反饋，進而幫助學(xué)員制定提升計劃和明確自我評估。

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