徐天士，金麗琴，蔡年高

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.浙江省人民醫(yī)院教學(xué)部，浙江 杭州 310000）

李克強(qiáng)總理在2015年政府工作報(bào)告中首次提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃，隨后“互聯(lián)網(wǎng)+”迅速成為各方面的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)，這也給網(wǎng)絡(luò)教育帶來(lái)前所未有的機(jī)遇[1]。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育范疇，是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)校基本教育后通過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)道德，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)為成為高級(jí)臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。住培中如何運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)教育手段，使其正面推動(dòng)培訓(xùn)質(zhì)量的提高成為擺在廣大培訓(xùn)工作者面前的現(xiàn)實(shí)課題[3]。

1 網(wǎng)絡(luò)教育的優(yōu)點(diǎn)

1.1 資源共享 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突破了時(shí)間、地理位置、人數(shù)的限制，解決了不同地區(qū)、不同培訓(xùn)基地之間師資力量不均衡的問(wèn)題，為培訓(xùn)學(xué)員提供了豐富的醫(yī)學(xué)教育資源[4]。網(wǎng)絡(luò)教育在全國(guó)甚至全球范圍內(nèi)最大限度優(yōu)化醫(yī)學(xué)教學(xué)資源配置，提高優(yōu)質(zhì)師資力量的合理應(yīng)用水平，形成以開(kāi)放、共享為特征的培訓(xùn)模式。這不但有利于解決不同地區(qū)帶教師資水平不均衡、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題，還能降低培訓(xùn)成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的共享，達(dá)到住培的同質(zhì)化要求。

1.2 基地互聯(lián) 不同于傳統(tǒng)培訓(xùn)以基地為主要載體的做法，借助于網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)對(duì)培訓(xùn)資源重新配置和整合，必將改變現(xiàn)行的住培地區(qū)差異，促使培訓(xùn)基地邊界發(fā)生變化。培訓(xùn)基地的教學(xué)反饋不但能促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)資源的更新速度和精準(zhǔn)度提高，還實(shí)現(xiàn)了基地共享虛擬平臺(tái)的共建，從而加深全國(guó)住培基地網(wǎng)絡(luò)間的有機(jī)聯(lián)系，形成更強(qiáng)勁的資源合力和培訓(xùn)效力。

1.3 學(xué)習(xí)自主 住培主要是在培訓(xùn)基地以臨床實(shí)踐為主，專業(yè)理論基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)一般采用自學(xué)的形式，輔以面授，這階段的學(xué)習(xí)需要學(xué)員具有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力。網(wǎng)絡(luò)教育使培訓(xùn)學(xué)員可根據(jù)自己的實(shí)際需求自主選擇學(xué)習(xí)資源、自主安排學(xué)習(xí)進(jìn)度。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)員不自覺(jué)地轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主體，鍛煉了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力。而且在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)員還可充分利用網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)及計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)軟件進(jìn)行交互。從而激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量。除此之外，網(wǎng)絡(luò)教育信息量大、更新快的特點(diǎn)，可使學(xué)員及時(shí)了解世界醫(yī)療技術(shù)的新發(fā)展、新動(dòng)態(tài)，提高自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

1.4 培訓(xùn)互動(dòng) 互聯(lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的以教師為中心的授課模式，教師不再是知識(shí)的唯一來(lái)源，學(xué)生對(duì)教師授課的依賴性明顯減弱[5]。與之相似，網(wǎng)絡(luò)教育促使住培基地的帶教師資從主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變成學(xué)員學(xué)習(xí)的輔助者、服務(wù)者。如何調(diào)動(dòng)學(xué)員的實(shí)際參與度，及時(shí)檢查其知識(shí)掌握情況并給予反饋，又不干預(yù)學(xué)員的自主選擇，促進(jìn)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)，對(duì)帶教師資的帶教理念和素質(zhì)能力都是全新的考驗(yàn)。

1.5 直觀形象 圖像、視頻等多媒體工具能夠直觀展示人體的結(jié)構(gòu)、疾病等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中難以直接展示的教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量和效率。運(yùn)用模擬化教學(xué)手段，以臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐為關(guān)注點(diǎn)，精心選擇培訓(xùn)素材，設(shè)計(jì)情景化教學(xué)方案，能有效補(bǔ)充學(xué)員對(duì)循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，提高其臨床思維和診療能力。如名人名家的外科操作錄像視頻培訓(xùn)庫(kù)能夠讓學(xué)員學(xué)習(xí)到標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)疾病外科操作規(guī)范，可視的人體教學(xué)資源能夠提供人體斷面圖譜和三維重建的人體模型。目前，許多醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)站已經(jīng)能夠提供許多教學(xué)圖片、視頻等教學(xué)資源供住培學(xué)員學(xué)習(xí)。

2 以內(nèi)容建設(shè)為核心，以數(shù)字化臨床案例庫(kù)為突破口

2.1 以內(nèi)容建設(shè)為核心 住培工作的全面鋪開(kāi)與區(qū)域醫(yī)療資源差異之間的矛盾是住培質(zhì)量提升的現(xiàn)實(shí)瓶頸?；ヂ?lián)網(wǎng)不僅為住培工作提供了一種可操作的工具性手段，也為住培工作改進(jìn)注入新的思維，以住院醫(yī)師作為客戶導(dǎo)向，倒逼住培模式和住培內(nèi)容的改進(jìn)[6]。網(wǎng)絡(luò)教育具有龐大的內(nèi)容體量，可將傳統(tǒng)的教材資源“觸電上線”，實(shí)現(xiàn)課程大綱、教科書(shū)、組織切片、病例等紙質(zhì)材料的數(shù)字化，進(jìn)一步提升傳統(tǒng)教材資源的利用頻率和效率。新型的教學(xué)資源借助互聯(lián)網(wǎng)的培養(yǎng)皿實(shí)現(xiàn)多元裂變，視頻、動(dòng)畫、圖片、HTML5等多媒體交融組合，VR、AR技術(shù)的深度嵌入，使得教學(xué)內(nèi)容立體化、直觀化，縮小理論教學(xué)和實(shí)踐操作之間的差異，提升住院醫(yī)師即學(xué)即用的能力。同時(shí)，應(yīng)深入分析住培培訓(xùn)細(xì)則的要求，根據(jù)培訓(xùn)的病種和技能要求，制定實(shí)施方案，遴選相關(guān)的經(jīng)典診療案例，在此基礎(chǔ)以癥狀為特征，聚焦培訓(xùn)內(nèi)容編寫情景教學(xué)案例，設(shè)置相應(yīng)的思考問(wèn)題，組織專家進(jìn)行解讀，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)手段進(jìn)行全方位展現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)臨床案例的立體復(fù)原。以內(nèi)容為核心推進(jìn)住培工作的網(wǎng)絡(luò)教育的路徑拓展，以能力提升為目標(biāo)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)教育的內(nèi)容創(chuàng)新。

2.2 以臨床案例教育為主的內(nèi)容設(shè)計(jì) 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床案例教學(xué)是指在臨床教師的指導(dǎo)下，就某一主題運(yùn)用涵蓋該主題知識(shí)點(diǎn)的典型臨床案例，組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法。住培的特點(diǎn)是以案例為主線內(nèi)容，通過(guò)案例串聯(lián)培訓(xùn)要求使得培訓(xùn)對(duì)象掌握案例的各個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，學(xué)會(huì)知識(shí)的綜合運(yùn)用。在建設(shè)住培網(wǎng)絡(luò)教育內(nèi)容時(shí)，案例教育可作為設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。大量客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的案例收集結(jié)合理論溫習(xí)可實(shí)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)全覆蓋以及臨床思維的培養(yǎng)。案例真實(shí)，有代表性，能反映臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是低年資住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)形成的有效途徑和有益補(bǔ)充。案例設(shè)計(jì)側(cè)重培養(yǎng)學(xué)員病史采集、查體的能力及臨床思維的培養(yǎng)，而不是過(guò)度依賴輔助檢查，同時(shí)應(yīng)該輔以一定數(shù)量的思考題，以加深學(xué)員對(duì)案例的認(rèn)識(shí)，有助于培養(yǎng)學(xué)員的三基綜合運(yùn)用能力。案例教育特別適合住培學(xué)員的綜合運(yùn)用能力和臨床分析思維能力的提高。

2.3 以數(shù)字化為特征的案例庫(kù)建設(shè) 案例庫(kù)建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，其流程分以下幾個(gè)步驟：（1）總體規(guī)劃，根據(jù)住培需求，制定總體規(guī)劃，包括案例庫(kù)建設(shè)的總體思路、主要原則、分工與職責(zé)、案例覆蓋的理論知識(shí)點(diǎn)范圍等等。（2）案例選題、擬定提綱，案例的提綱整理出來(lái)后需多次反復(fù)的論證。（3）素材收集，素材是案例編寫基礎(chǔ)性、前提性工作。（4）案例寫作、案例開(kāi)發(fā)，按照案例內(nèi)容分類、入庫(kù)、開(kāi)發(fā)用戶界面，滿足培訓(xùn)學(xué)員使用需求。（5）試用檢驗(yàn)，案例庫(kù)在線應(yīng)用前接受檢驗(yàn)，并進(jìn)一步的修改、完善。（6）案例更新，對(duì)案例應(yīng)該定期進(jìn)行鑒定評(píng)估，淘汰完全不相符的案例，修正不太相符的案例，增加體現(xiàn)培訓(xùn)要求的臨床案例。

3 推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教育在住培應(yīng)用

3.1 統(tǒng)籌管理 因缺乏統(tǒng)一管理規(guī)劃意識(shí)，醫(yī)學(xué)教學(xué)資源數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化在開(kāi)展的過(guò)程中，呈現(xiàn)出區(qū)域化差異、學(xué)科間參差不齊。部分地區(qū)、部分學(xué)科教學(xué)資源的網(wǎng)絡(luò)化已經(jīng)比較成熟，部分地區(qū)、學(xué)科則亟待加強(qiáng)。因此，數(shù)字化案例庫(kù)建設(shè)在各個(gè)層面都需要有一定的單位、機(jī)構(gòu)或者機(jī)制統(tǒng)籌進(jìn)行，避免盲目建設(shè)帶來(lái)的資源、資金浪費(fèi)。

3.2 多方合作 依靠行業(yè)協(xié)會(huì)各專業(yè)委員會(huì)，整合各專業(yè)專家力量進(jìn)行研發(fā)；充分利用高校師資力量雄厚的特性，鼓勵(lì)高校和培訓(xùn)基地合作開(kāi)發(fā)案例庫(kù)；鼓勵(lì)培訓(xùn)基地與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，構(gòu)建數(shù)字化案例庫(kù)軟件；鼓勵(lì)培訓(xùn)基地的相互合作，推動(dòng)在線資源的共享，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育資源的覆蓋面，保障培訓(xùn)的同質(zhì)化。

3.3 保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán) 在鼓勵(lì)高校、培訓(xùn)基地開(kāi)放案例庫(kù)的同時(shí)，必須加強(qiáng)在線知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，不可未經(jīng)許可擅自上傳他人的案例，不可引用他人的案例不加注明。只有尊重并保護(hù)他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，才能調(diào)動(dòng)各方開(kāi)發(fā)案例庫(kù)的積極性，保障案例庫(kù)的豐富性。同時(shí)，在不觸及知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)法律的基礎(chǔ)上，盡可能發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)放共享的特性。

3.4 有序推進(jìn)實(shí)施 住培的實(shí)施者和管理者應(yīng)主動(dòng)作為，以動(dòng)態(tài)發(fā)展的眼光看待網(wǎng)絡(luò)教育在培訓(xùn)過(guò)程的應(yīng)用，不斷探索拓展、不斷完善。并在相關(guān)單位、機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌下，結(jié)合各自的實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)、資源、學(xué)科的特性等各方面），制定適合的行動(dòng)方案，合理定位，有序推進(jìn)實(shí)施。在推進(jìn)實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)以培訓(xùn)單位為主，相關(guān)的管理層面輔助。

住培是醫(yī)學(xué)終生教育的重要組成部分，應(yīng)正視、面對(duì)、重視互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可能帶來(lái)的變革，進(jìn)一步推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教育在住培過(guò)程中的應(yīng)用。這種變革在培訓(xùn)效率性、經(jīng)濟(jì)性、平等性等方面都起著極其正面的影響。

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