王榮英，賀振銀，張金佳，王雅依，王金艷

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，河北 石家莊 050000）

2011年中華人民共和國國務(wù)院決定建立全科醫(yī)師制度，并發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[1]，對全科醫(yī)師的培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)和激勵(lì)制度做了前瞻性和導(dǎo)向性設(shè)計(jì)。2016年，中華人民共和國國務(wù)院發(fā)改委等7部委頒布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[2]，明確指出：家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，這意味著我國的醫(yī)療服務(wù)模式要向以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。目前我國全科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足和質(zhì)量低下，是制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落到實(shí)處的關(guān)鍵[3]。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力顯得越發(fā)重要。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院作為首批國家級(jí)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和省內(nèi)首家設(shè)置獨(dú)立全科醫(yī)療科的三級(jí)綜合醫(yī)院[4]，在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）臨床帶教方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

2013年10月本院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，設(shè)有全科門診和住院病房。2015年本院成立全科醫(yī)學(xué)教研室。我們考察了國內(nèi)起步較早的幾家綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)情況，參考了他們在全科醫(yī)師培養(yǎng)方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，并參照國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》方案，制定了嚴(yán)格的全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括：全科醫(yī)學(xué)基本理論、臨床技能培訓(xùn)、慢性病的長期管理技能、醫(yī)患溝通方法、門診接診技巧、婦兒保健、全科醫(yī)學(xué)科研等。培訓(xùn)方法：集中授課、病例討論、病例分析、床旁教學(xué)查房、門診情景模擬教學(xué)、全科醫(yī)學(xué)科小講課等。

1 集中授課教學(xué)

目前在本院培訓(xùn)的全科醫(yī)師共127名，均按照《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定了輪轉(zhuǎn)方案，遵循雙向選擇原則，每人設(shè)有1名責(zé)任醫(yī)師（負(fù)責(zé)全程培訓(xùn)學(xué)習(xí)）和1名指導(dǎo)醫(yī)師(負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)相應(yīng)科室培訓(xùn)學(xué)習(xí))。全科醫(yī)師住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間，除了參加輪轉(zhuǎn)科室的?？婆嘤?xùn)，每周二下午必須接受全科醫(yī)學(xué)科的集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：全科醫(yī)學(xué)概論、臨床技能培訓(xùn)（常見病、多發(fā)病的診治指南解讀，心肺復(fù)蘇技能，危重癥的識(shí)別和轉(zhuǎn)診，影像片、超聲報(bào)告的解讀和心電圖的基本知識(shí)等）、慢性病的管理技能、醫(yī)患溝通技巧、婦兒保健、全科醫(yī)學(xué)科研等。主講人分別為：專業(yè)科室主任、副主任，省內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院和社區(qū)全科醫(yī)學(xué)方面知名專家等。每次授課完畢預(yù)留15～30 min專家和學(xué)員互動(dòng)環(huán)節(jié)，學(xué)員提出問題，專家們給予相應(yīng)的解答。通過這種方式，一方面讓專家們了解自己的授課效果，另一方面也使得學(xué)員對專家們產(chǎn)生親近感、熟悉感，有助于增強(qiáng)他們學(xué)習(xí)的興趣。授課專家的講課課件，經(jīng)專家同意后傳到本科建立的河北全科醫(yī)學(xué)微信平臺(tái)或全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員微信群，以便于學(xué)員進(jìn)行自學(xué)。

2 多學(xué)科病例討論式教學(xué)（Interdisciplinary Case Discussion Teaching，ICDT）

病例討論是提高解決臨床實(shí)際問題能力的教學(xué)法。其學(xué)習(xí)形式靈活，可調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，從而有利于提高教學(xué)的效率。ICDT是以涉及多學(xué)科交叉的典型或復(fù)雜病例為學(xué)習(xí)目標(biāo)，在多學(xué)科老師點(diǎn)評指導(dǎo)下，對疾病進(jìn)行多維度分析，全面提高住院醫(yī)師知識(shí)掌握程度及獨(dú)立診斷疾病的能力。三級(jí)綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院患者疾病譜主要是未分化疾病，各個(gè)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病和慢性病，多病共存現(xiàn)象常見[5]。因此，涉及多學(xué)科交叉的典型病例是全科住院病房患者的一大特色，全科醫(yī)學(xué)科每周對全科住培生集中培訓(xùn)1次，培訓(xùn)形式多種多樣，多學(xué)科參與的病例討論教學(xué)就是其中的一種。病例討論教學(xué)與集中授課相結(jié)合。例如，講完《高血壓基層管理指南解讀》，下周緊接安排高血壓專題病例討論。從全科住院病房挑選2個(gè)典型病例，邀請心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科，以及神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的主任做點(diǎn)評老師。程序是：提前1周選好病例，并告知主管患者的全科住培學(xué)員和多學(xué)科帶教老師，先由患者的主管醫(yī)師（全科住培學(xué)員）通過PPT闡述病例的現(xiàn)病史、既往史、初步診斷、鑒別診斷、治療情況及患者轉(zhuǎn)歸，分享自己的診療體會(huì)，并提出自己在診治過程中困惑的問題，由專業(yè)科室老師們進(jìn)行講解和點(diǎn)評，講解圍繞疾病的診療思路、指南、研究進(jìn)展等進(jìn)行針對性教學(xué)。若對診治存在不同意見時(shí)，全科住培生和老師可以互相討論，最后由主任醫(yī)師來總結(jié)大家的意見，給出問題的最終答案。通過ICDT，促進(jìn)了全科住院醫(yī)師們把從書本上獲得的模糊、分散的多學(xué)科知識(shí)變得清晰、深入、完整，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，有助于他們對疾病的認(rèn)識(shí)從片面擴(kuò)展到全面，從混亂變得清晰，可有效提高全科住培學(xué)員的綜合素質(zhì)和診療水平，是值得推廣應(yīng)用的一種教學(xué)方法[6]。

3 病例分析-以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法

PBL教學(xué)法是一種以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、小組討論為形式的教學(xué)模式[7]。這種教學(xué)模式打破了各學(xué)科間的界限，進(jìn)行學(xué)科間的橫向聯(lián)系，這種跨學(xué)科特點(diǎn)能將多學(xué)科知識(shí)有機(jī)融合在一起，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。而全科醫(yī)學(xué)科門診、病房患者中，以癥狀就診或稱為未分化疾病最常見[5,8-9]。未分化疾病常常涉及多個(gè)學(xué)科，具有綜合性特點(diǎn)。全科醫(yī)學(xué)科每周對全科住培生的集中培訓(xùn)1次，應(yīng)用PBL教學(xué)法對未分化疾病進(jìn)行教學(xué)。以發(fā)熱原因待查的PBL教學(xué)為例，由助教老師提出患者主訴：發(fā)熱半月，以小組為單位，各位學(xué)員發(fā)散思維，分析可能的發(fā)熱原因，有不同意見的學(xué)員，可以互相爭論，提出自己的見解，助教老師引導(dǎo)學(xué)員圍繞發(fā)熱討論，發(fā)熱可能涉及呼吸系統(tǒng)、免疫風(fēng)濕系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腫瘤等多系統(tǒng)。助教老師負(fù)責(zé)記錄討論結(jié)果，并逐步提供患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、體格檢查及輔助檢查等情況。據(jù)此，各小組進(jìn)一步討論分析并排除無關(guān)診斷。最后，由主任醫(yī)師進(jìn)行歸納和總結(jié)，講解病例和答疑，結(jié)束時(shí)給學(xué)員提出2～3個(gè)診療過程中的問題留課后思考。PBL教學(xué)應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以學(xué)員為中心，調(diào)動(dòng)了學(xué)員提出問題和解決問題的主動(dòng)性，采用開放式提問，不限制學(xué)員的思考空間，大家踴躍發(fā)言，各抒己見，活躍課堂氣氛的同時(shí)，鍛煉了學(xué)員的診斷思路，提高了學(xué)習(xí)效果[10]。

4 全科醫(yī)學(xué)科小講課

全科醫(yī)學(xué)科每周安排2次午間小講課，時(shí)長約20～30 min，主要面對在全科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員和全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師。內(nèi)容包括：糖尿病、高血壓、慢阻肺、腦血管病等常見病診療方面的研究新進(jìn)展，目的是使全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及學(xué)員了解各專業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，以便于在臨床工作中向患者或家屬介紹這些新技術(shù)和方法。有時(shí)也會(huì)安排醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的學(xué)習(xí)和討論，使大家保持英語學(xué)習(xí)的興趣。

5 住院病房教學(xué)查房

教學(xué)查房是理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合，以真實(shí)病例為基礎(chǔ)教授內(nèi)容，讓學(xué)員們從匯報(bào)病例、體格檢查、輔助檢查、開具醫(yī)囑和病例書寫等一系列過程中，學(xué)會(huì)規(guī)范的分析、處理、總結(jié)、書寫病例，并糾正他們的錯(cuò)誤，解答他們在診療過程中的疑問，同時(shí)學(xué)習(xí)疾病的診治指南和進(jìn)展，幫助他們建立正確的臨床思維，提高他們的診療能力[11]。

本科室每周組織1次教學(xué)查房，為三級(jí)醫(yī)師互動(dòng)教學(xué)查房，所選病例為常見病、多發(fā)病和慢性病。程序如下：至少提前1天選出典型病例作為教學(xué)病例，主管的住培學(xué)員要全面熟悉患者一般情況、當(dāng)前病情、病情發(fā)展及存在的問題，準(zhǔn)備必要的輔助檢查資料（包括X片、CT、MR、心電圖、腦電圖等），制作該病例課件，并向患者及家屬做好解釋工作取得其理解及配合，其他醫(yī)師及學(xué)員也要提前了解患者一般情況。查房開始后，主管的住培學(xué)員首先向主治醫(yī)師匯報(bào)病歷（包括患者入院情況、既往史以及目前所做的全部診療等），并做全身系統(tǒng)查體及疑診疾病涉及系統(tǒng)的重點(diǎn)查體，而后由主治醫(yī)師現(xiàn)場點(diǎn)評，指出哪些做的不規(guī)范，告知其今后該如何改正。如果是問診問題，則就問診技巧重點(diǎn)進(jìn)行闡述。對查體問題，則應(yīng)為下級(jí)醫(yī)師做查體的規(guī)范化示范。需要注意的是，主治醫(yī)師點(diǎn)評時(shí)應(yīng)就匯報(bào)學(xué)員做的好的地方給予肯定和表揚(yáng)，這樣既能增加學(xué)員的自信心，又能提示其他醫(yī)師在病歷匯報(bào)及查體中應(yīng)注意的點(diǎn)和面?，F(xiàn)場點(diǎn)評完后全部教學(xué)查房人員離開患者到示教室，結(jié)合匯報(bào)病例，根據(jù)學(xué)員所述患者資料進(jìn)行病例分析及討論，此項(xiàng)強(qiáng)調(diào)的是互動(dòng)性。主治醫(yī)師對病例相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講述，包括患者的病史是否完整、目前所做的檢查是否準(zhǔn)確完善、鑒別診斷分析是否合理，并根據(jù)疾病最新診治指南，應(yīng)用PPT進(jìn)行講解，旨在啟發(fā)學(xué)員的全科臨床思維，全科醫(yī)師及學(xué)員如有疑問及時(shí)提出，由主治醫(yī)師和主任醫(yī)師詳細(xì)解答。最后由主任醫(yī)師對此次教學(xué)查房進(jìn)行評價(jià)及總結(jié)，重點(diǎn)提出下次教學(xué)查房需要改進(jìn)之處，并給住培學(xué)員留2～3個(gè)問題課后思考。

6 門診角色扮演情景模擬教學(xué)

情景模擬教學(xué)是指在教學(xué)過程中教師有目的的引入或設(shè)定情景模式，學(xué)員模擬或扮演某一角色，進(jìn)行技能訓(xùn)練和調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的一種互動(dòng)教學(xué)法。由于醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)，服務(wù)對象是有思想、有感情、有不同社會(huì)背景、有不同思維方式的人，而非疾病本身。這要求醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還要有良好的溝通能力、人際交往能力及協(xié)調(diào)能力。結(jié)合本科室實(shí)際工作情況，門診教學(xué)采用角色扮演的情景模擬法：2名全科住培學(xué)員分別扮演就診患者和接診醫(yī)師，教師給出特定情境，學(xué)員可以扮演不同年齡、不同性別、不同性格、不同家庭社會(huì)背景患者就診，模擬門診診療過程，真實(shí)再現(xiàn)就診全程。交流結(jié)束后，其他學(xué)員進(jìn)行點(diǎn)評，并就病史信息采集、溝通技巧、診斷思路及指導(dǎo)建議等方面進(jìn)行討論。模擬者也可互評，最后由主任醫(yī)師對本次活動(dòng)進(jìn)行講評，針對模擬過程中出現(xiàn)的問題，反思在醫(yī)療過程中有待改進(jìn)的方面，使醫(yī)患溝通能力和專業(yè)能力同步提升。門診角色扮演情景模擬教學(xué)是以全科學(xué)員為主體的開放式教學(xué)，大家在輕松和諧的環(huán)境中掌握知識(shí)和技能，增加學(xué)習(xí)的趣味性[12]。身臨其境的教學(xué)體驗(yàn)有利于培養(yǎng)學(xué)員換位思考的能力，體會(huì)不同角色的心理變化和處境，提高自我反思和分析問題的能力。

全科醫(yī)學(xué)科對全科住培生的培訓(xùn)，除了上述的教學(xué)方法，每月第一周我們還會(huì)安排入科教育(包括科室環(huán)境、病例病種、科室每月的培訓(xùn)安排以及規(guī)章制度等）、文獻(xiàn)檢索匯報(bào)、科研課題的匯報(bào)。每月最后一周均安排階段性考核，內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)中英文互譯、病例分析、本月的培訓(xùn)內(nèi)容考核。近期醫(yī)院對本院所有全科住培學(xué)員進(jìn)行了培訓(xùn)滿意度方面的摸底調(diào)查。學(xué)員普遍認(rèn)為全科住培與專科住培應(yīng)采用不同的管理模式。學(xué)員對全科醫(yī)學(xué)科安排的培訓(xùn)表示滿意，不僅感受到醫(yī)院對他們的重視，也學(xué)習(xí)了全科理念。上述教學(xué)方法各有優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，有待改進(jìn)的是全科醫(yī)師在全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短（一般1～2月）。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm, 2011-07-01/2017-08-20.

[2]中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)改辦, 國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家發(fā)展改革委, 等.關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887af.shtml, 2016-06-06/2017-08-20.

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