徐宏偉，王留義，劉曉宇，李兵，忽新剛，牛紅艷，趙英帥

（1.河南省衛(wèi)計(jì)委科教處，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003）

近年來，我國(guó)醫(yī)療改革不斷深入，中央及各地政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展給予高度重視。2011年，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出：到2020年，我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2～3名合格的全科醫(yī)師[1]。我國(guó)目前全科醫(yī)師和助理醫(yī)師只有7.8萬人，缺口近30萬人[2]。因此，缺乏合格的全科醫(yī)師已經(jīng)成為我國(guó)全科事業(yè)發(fā)展的瓶頸。為加快全科人才培養(yǎng)，在中共中央和河南省政府的支持下，河南省41家全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地建立了獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科。如何定位、如何建設(shè)、如何更好地發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科在全科人才培養(yǎng)及醫(yī)改中的作用，根據(jù)河南省部分綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2年來的建設(shè)實(shí)踐，提出如下幾點(diǎn)思考和建議，現(xiàn)闡述如下。

1 全科醫(yī)學(xué)科的基本功能定位

1.1 培養(yǎng)全科醫(yī)師的搖籃和基地 在全科住培實(shí)踐中，如果沒有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，全科專業(yè)的住院醫(yī)師就不能像其他專業(yè)，如：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等基地的住院醫(yī)師在醫(yī)院有專屬的科室，不少在培全科專業(yè)住院醫(yī)師缺乏歸屬感。設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，建立全科門診和病房，可以在“專屬領(lǐng)地”更好地接受更為純粹的全科專業(yè)訓(xùn)練。

1.2 全科醫(yī)師服務(wù)的示范和樣板 不少人對(duì)城市三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科一直持反對(duì)態(tài)度[3]。其最主要原因是考慮大醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科，尤其是病房，會(huì)虹吸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶病源，不利于分級(jí)診療制度的建立。大醫(yī)院做全科，同樣應(yīng)該遵循全科醫(yī)學(xué)理念。比如連續(xù)性健康照顧的理念，“全人、全家、全社區(qū)、全人群”的理念，對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康管理與促進(jìn)等，這些核心理念同樣應(yīng)該在大醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科得到充分體現(xiàn)，這是全科醫(yī)學(xué)科的精神和靈魂[4]。怎樣才能避免大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科虹吸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者。首先，要嚴(yán)格根據(jù)培訓(xùn)需要核準(zhǔn)其全科病區(qū)床位數(shù)（目前一般核準(zhǔn)在30～60張之間），如此規(guī)模不可能虹吸大量基層患者。服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)差異化定位（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康促進(jìn)，常見病、多發(fā)病診治為主，大醫(yī)院收診相對(duì)疑難和復(fù)雜的病癥），不僅不會(huì)虹吸患者，而且初步實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)師和專科醫(yī)師相互配合，無縫對(duì)接，共同維護(hù)群眾健康的功能。

1.3 學(xué)科發(fā)展的研究者和引領(lǐng)者 學(xué)科發(fā)展需要一定的硬件條件和環(huán)境，也需要優(yōu)質(zhì)人力資源的投入。大醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科，可以充分發(fā)揮大醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)及專家團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，研究、引領(lǐng)全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展[5]。

以上3個(gè)定位包括了全科專業(yè)醫(yī)教研相關(guān)工作，是我們對(duì)三級(jí)及以上綜合醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的基本定位。

2 建設(shè)好全科醫(yī)學(xué)科的基本前提

2.1 高度重視和支持全科醫(yī)學(xué)科工作 醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)要支持、重視、理解全科工作。住培工作實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)制，全科住培作為住培工作的一部分，也理應(yīng)“一把手”負(fù)責(zé)。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，要采取更加積極主動(dòng)的措施，從人、財(cái)、物等方面，優(yōu)先發(fā)展全科專業(yè)基地。近年來，本省在督導(dǎo)檢查中，將全科作為重點(diǎn)檢查評(píng)估內(nèi)容，并采取全科基地不達(dá)標(biāo)，一票否決制度。

2.2 發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科帶頭人作用 選擇一名真正懂全科醫(yī)學(xué)，熱愛全科事業(yè)，有一定管理經(jīng)驗(yàn)和開拓精神的人擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)科主任。全科醫(yī)學(xué)有自己獨(dú)特的學(xué)科內(nèi)涵，選好、用好全科醫(yī)學(xué)科主任，真正發(fā)揮帶頭人作用。

2.3 設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的獨(dú)立場(chǎng)所 全科醫(yī)學(xué)科的獨(dú)立場(chǎng)所：包括真正獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科門診和病房。無論是門診，還是病房，均應(yīng)獨(dú)立出來，以保證基本醫(yī)教研用房。設(shè)置全科病床和住院病區(qū)的好處有以下三項(xiàng)。首先，可以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者更準(zhǔn)確地診斷病情，這比單獨(dú)全科門診有優(yōu)勢(shì)。第二，無論對(duì)于全科帶教老師和全科專業(yè)住院醫(yī)師，均有機(jī)會(huì)更全面接診和管理多學(xué)科、多器官的疾病，更有利于提高全科醫(yī)師臨床綜合能力。第三，設(shè)置全科病房，對(duì)國(guó)內(nèi)日益細(xì)化的專業(yè)科室來說，也可以起到橫向整合的效果。

2.4 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì) 全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)可以根據(jù)各自需求來組建，推薦團(tuán)隊(duì)主要成員包括：全科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、中醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)理人員（可發(fā)揮護(hù)士更多的作用，如：健康管理、慢性病管理、健康教育等），也可適當(dāng)招募或招聘醫(yī)學(xué)社會(huì)義工?？傊?，要以團(tuán)隊(duì)的形式，更好地提升衛(wèi)生與健康服務(wù)能力。

2.5 發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 作為培養(yǎng)全科醫(yī)師的基層實(shí)踐基地，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的全科專業(yè)住培基地建設(shè)要求，全科專業(yè)住培基地要發(fā)展（或協(xié)同、共建），就需要全科專業(yè)住院醫(yī)師根據(jù)課程安排，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不少于6個(gè)月的社區(qū)實(shí)踐。因此，各全科住培基地應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)工作需求，確定一批基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為協(xié)同培養(yǎng)基地，通過掛牌管理、密切聯(lián)系（納入緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)），提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶教能力，共同培養(yǎng)合格全科醫(yī)師。

2.6 成立全科教研室 全科教研室定期研究分析全科醫(yī)教研工作現(xiàn)狀和成效，有效解決存在的問題。河南省要求全省41家全科住培基地都要成立全科住培教研室，可以由主管的院領(lǐng)導(dǎo)或全科基地主任牽頭，成員涵蓋全科專業(yè)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)所需要的全部科室教學(xué)工作負(fù)責(zé)人、帶教骨干，協(xié)同基層實(shí)踐基地教學(xué)工作負(fù)責(zé)人或帶教骨干，主要負(fù)責(zé)全科醫(yī)師的一體化培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、督導(dǎo)教學(xué)計(jì)劃落實(shí)、培訓(xùn)效果評(píng)估、教學(xué)能力持續(xù)提升等。

3 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的基本思路和方法

3.1 明確職責(zé)分工，梳理主要關(guān)系

3.1.1 全科醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系 核心思想：以全科醫(yī)學(xué)科為紐帶，全方位整合區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生資源。比如，納入醫(yī)聯(lián)體框架，發(fā)展一批基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其緊密型醫(yī)聯(lián)體的合作單位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位在健康管理、疾病的早期預(yù)防、慢性病管理、常見病多發(fā)病防治、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。而大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科則定位在收治相對(duì)復(fù)雜疑難的患者（基層社區(qū)目前還不堪勝任的治療部分），各司其職，初步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的形成[6]。

3.1.2 全科醫(yī)學(xué)科與基地醫(yī)院內(nèi)其他科室之間的關(guān)系 大醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科最大優(yōu)勢(shì)是有強(qiáng)大?？漆t(yī)師群體的有力支援（其他各科室專科醫(yī)師）。這是一個(gè)很好的資源庫（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法比擬的）。相對(duì)復(fù)雜的涉及多器官的疾病由全科醫(yī)學(xué)科收治，如果需要其他專科會(huì)診或轉(zhuǎn)診，在院內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)。全科醫(yī)學(xué)科與其他專業(yè)科室之間的關(guān)系就是綜合服務(wù)平臺(tái)與專業(yè)服務(wù)平臺(tái)的關(guān)系，全科醫(yī)學(xué)科發(fā)揮的同樣是紐帶和樞紐的作用。

3.2 確定全科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的思路 診療是各專業(yè)醫(yī)師必須具備的基本功，全科醫(yī)師也不例外，全科醫(yī)學(xué)科對(duì)醫(yī)療的要求更高。在疾病未分化階段，需要全科醫(yī)師更精準(zhǔn)地辨別；在沒有更多輔助檢查數(shù)據(jù)的情況下，需要全科醫(yī)師更多的經(jīng)驗(yàn)去診斷疾?。辉诩膊】祻?fù)中，全科醫(yī)師思考更多的是如何讓患者回歸到健康狀態(tài)，并持續(xù)維護(hù)。所以，診療是全科醫(yī)學(xué)科的基本功，可通過團(tuán)隊(duì)，使診療能力得到放大、提升。而教學(xué)、科研同樣重要，只有教學(xué)才能保持全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)能力的不斷進(jìn)步和永續(xù)提升，而只有強(qiáng)化科研，才可以引領(lǐng)這個(gè)學(xué)科整體發(fā)展，三者缺一不可。

4 目前面臨的問題及解決對(duì)策

通過近期深入調(diào)研駐馬店中心醫(yī)院、信陽中心醫(yī)院、鄭州中心醫(yī)院、開封中心醫(yī)院、焦作人民醫(yī)院、鶴壁人民醫(yī)院、濮陽人民醫(yī)院等7家醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)中存在的共性問題，逐條梳理，提出整改建議，全方位加快全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)。

主要問題包括：醫(yī)院管理者對(duì)全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展定位認(rèn)識(shí)和理解不到位；全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展思路不清；全科帶教理念專科化思維嚴(yán)重，全科思維和特點(diǎn)的融入亟待加強(qiáng)；與基層實(shí)踐基地的聯(lián)系不夠緊密，真正的合作關(guān)系尚未建立；全科醫(yī)學(xué)科在本基地醫(yī)院內(nèi)與其他科室之間的協(xié)同與配合還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)方法不規(guī)范、能力不足，尤其是對(duì)在培全科醫(yī)師的分年度能力培養(yǎng)定位（體現(xiàn)螺旋上升教學(xué)思路）的教學(xué)意識(shí)普遍缺乏等。

針對(duì)以上問題，為加快推動(dòng)全省41家基地醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科實(shí)現(xiàn)整體提升，解決對(duì)策如下。

4.1 持續(xù)宣傳全科醫(yī)師理念 包括行業(yè)內(nèi)宣傳，也包括針對(duì)居民大眾的宣傳。全科醫(yī)師服務(wù)模式，對(duì)人民群眾來講，可有效降低診療風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)醫(yī)保來講，可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過有效的預(yù)防，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用；對(duì)構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療秩序而言，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)和必要前提。

4.2 理清全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展脈絡(luò)和思路 通過組織召開全科醫(yī)學(xué)科主任論壇，借鑒國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)好的經(jīng)驗(yàn)和做法，精準(zhǔn)定位科室功能，明確發(fā)展思路，群策群力，互助扶持，互助借鑒，互相鼓勵(lì)，團(tuán)結(jié)一心做好全科醫(yī)學(xué)科穩(wěn)步發(fā)展工作。

4.3 整合相關(guān)衛(wèi)生與健康資源 打通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的隔閡，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)聯(lián)體架框內(nèi)，落實(shí)全科醫(yī)學(xué)理念，探索共同維護(hù)群眾健康的新模式。

4.4 培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師 持續(xù)提升全科醫(yī)師帶教老師的教學(xué)能力，不斷豐富教學(xué)方法和手段，全力提升全科醫(yī)師培訓(xùn)效果，盡力培養(yǎng)更多能夠滿足人民群眾需求的優(yōu)秀全科醫(yī)師。

在新的醫(yī)療改革形勢(shì)下，在中央及各級(jí)政府的支持下，謀求臨床、教學(xué)、科研等相關(guān)工作的全面協(xié)調(diào)發(fā)展是三級(jí)及以上綜合醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的基本定位。規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持，需要醫(yī)院相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，需要優(yōu)秀人才團(tuán)隊(duì)的服務(wù)奉獻(xiàn)，需要基地醫(yī)院的協(xié)同互助。全科醫(yī)學(xué)科在建設(shè)過程中可能會(huì)遇到多重問題，只有通過自身不斷地學(xué)習(xí)提升，才能起到示范作用，培養(yǎng)出大批合格的全科醫(yī)師，為人民的健康做好服務(wù)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革作出積極貢獻(xiàn)。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(9):609-612.

[2]王以新.三甲醫(yī)院需成立全科醫(yī)學(xué)科[J].北京觀察,2015(1):48.

[3]胡睿.三級(jí)醫(yī)院建全科醫(yī)學(xué)科不需,還是必需?[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2011(6):23.

[4]王榮英, 賀振銀, 支曉,等.綜合性三級(jí)醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的必要性[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016,37(3):351-354.

[5]方力爭(zhēng).關(guān)于綜合性醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科的建議[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2015, 14(8):581-583.

[6]方力爭(zhēng), 朱文華, 王青青.綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的意義和內(nèi)涵探討[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2013,12(6):422-424.