李海潮，高嵩，王穎，李巖，劉玉村

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

2012年10月28號(hào)，北京大學(xué)第一醫(yī)院（簡(jiǎn)稱北大醫(yī)院）和加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Physician and Surgeon of Canada，RCPSC）聯(lián)合成立畢業(yè)后教育合作中心。其實(shí)，北大醫(yī)院在院校教育階段以器官系統(tǒng)為中心的課程體系和基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）已經(jīng)開展6年，漸趨成熟，正準(zhǔn)備探索性地進(jìn)行第3次醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐，即“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”。雖然北大醫(yī)院有著悠久的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）歷史，并且是我國(guó)改革開放后第1批進(jìn)行住培探索的教學(xué)醫(yī)院（始于1986年），在國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行了住院醫(yī)師培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究培養(yǎng)的并軌，并在畢業(yè)后教育階段積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為地方政府和中央政府相關(guān)主管部門的政策制定提供了重要的參考。但是，當(dāng)時(shí)我們對(duì)于勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育并沒有明確清晰的認(rèn)識(shí)。RCPSC是國(guó)際上最早成立的專科醫(yī)師培訓(xùn)和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，1996年，他們出臺(tái)了CanMEDS（Canadian Medical Education Directives for Specialists，加拿大?？漆t(yī)師培養(yǎng)指令）框架，并在加拿大全境使用，是國(guó)際上首個(gè)臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的勝任力框架。其后CanMEDS框架在全球多個(gè)國(guó)家獲得應(yīng)用，包括澳大利亞、荷蘭等，得到了廣泛的認(rèn)同。其后，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了畢業(yè)后教育的6項(xiàng)核心勝任力，進(jìn)一步推進(jìn)了勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。直到2010年，Lancet雜志的那篇著名的文獻(xiàn)，將“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”確定為第3代醫(yī)學(xué)教育的重要特征之一[1]。2012年10月，以北大醫(yī)院和RCPSC簽約為標(biāo)志，北大醫(yī)院成為我國(guó)第一個(gè)在住培中探索勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的基地[2]，并因此受到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部及地方政府的高度關(guān)注。

勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育作為第3次醫(yī)學(xué)教育改革的特征之一，源于McClelland的勝任力（Competency）概念和測(cè)定方法成為定義和評(píng)價(jià)優(yōu)秀臨床醫(yī)生特征的重要參考和依據(jù)[3]。其重要性和價(jià)值在Lancet的經(jīng)典文獻(xiàn)中已有清晰地說明，但當(dāng)時(shí)要在我國(guó)進(jìn)行該項(xiàng)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐還面臨很多問題，其中的主要問題有：中國(guó)缺乏成熟的?？漆t(yī)師勝任力模型；政府對(duì)住培工作缺乏相應(yīng)的政策要求，也沒有財(cái)政支持；我國(guó)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓(xùn)歸屬不同部門管理，培養(yǎng)理念、方法和要求差異較大；我國(guó)的大型臨床教學(xué)醫(yī)院面臨非常沉重的醫(yī)療和科研壓力，教學(xué)體系不完整乃至缺乏的情況比比皆是；師資方面，不但缺少教學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)，而且由于醫(yī)療和科研的壓力，落實(shí)基本的教學(xué)和培訓(xùn)任務(wù)都非常艱難。另外一個(gè)重要的影響因素來自于中國(guó)的院校教育，由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的擴(kuò)招，以及追求研究生高入學(xué)率等因素的影響，使得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的實(shí)際臨床工作能力嚴(yán)重欠缺，一個(gè)重要的數(shù)據(jù)就是國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率，長(zhǎng)期以來保持在60%左右。2013年底，我國(guó)政府出臺(tái)了正式開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策，并在其后將“醫(yī)教協(xié)同”作為醫(yī)學(xué)教育的核心理念，大力推進(jìn)了專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住培并軌，我國(guó)的住培得以進(jìn)入新的局面。

北大醫(yī)院和RCPSC合作之后，為開展勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，首先確定了兩件重要的事情：一是將CanMEDS作為畢業(yè)后教育的勝任力模型；二是在培訓(xùn)管理方面采用項(xiàng)目化管理，明確了參與培訓(xùn)各方的責(zé)任和義務(wù)。

1 勝任力導(dǎo)向的教育

1.1 師資培訓(xùn) 對(duì)參與住培的管理者和骨干教師利用工作坊的形式進(jìn)行CanMEDS相關(guān)角色內(nèi)涵、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)等方面的培訓(xùn)。包括醫(yī)學(xué)專家、交流者、合作者、管理者（2015年版升級(jí)為“領(lǐng)導(dǎo)者”）、學(xué)者、健康倡導(dǎo)者、專業(yè)素養(yǎng)。使大家深入理解勝任力作為優(yōu)秀住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)對(duì)培訓(xùn)工作的重要意義。在此基礎(chǔ)上，對(duì)不同文化背景下的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析和調(diào)整，以適應(yīng)我國(guó)的情況。

1.2 教學(xué)活動(dòng) 通過對(duì)勝任力概念和內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，重新梳理并完善相關(guān)培訓(xùn)。包括：定期的強(qiáng)制性住院醫(yī)師課程、基于勝任力的情境式教學(xué)和工作坊、原有教學(xué)活動(dòng)中勝任力角色的明確和強(qiáng)化等，使得教學(xué)活動(dòng)的開展能夠較為充分地做到基于勝任力構(gòu)建。2013年在國(guó)內(nèi)首個(gè)創(chuàng)建外科學(xué)校，通過動(dòng)物手術(shù)、模擬教學(xué)等方式，強(qiáng)化臨床操作能力的培養(yǎng)[4]。

1.3 形成性評(píng)價(jià) 對(duì)勝任力的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行學(xué)習(xí)和分析，選擇并開發(fā)合理的形成性評(píng)價(jià)方法。目前已開展的常用評(píng)價(jià)手段包括：迷你臨床演練（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Min-CEX）[5]、技能的直接觀察評(píng)價(jià)（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）、主觀-客觀-分析-計(jì)劃（Subjective-Objective-Assessment-Plan，SOAP）病例匯報(bào)、基于不同觀察點(diǎn)（上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、患者及家屬）的分項(xiàng)360度評(píng)價(jià)[6]。通過開展形成性評(píng)價(jià)，強(qiáng)化教師和學(xué)員對(duì)勝任力的理解。對(duì)學(xué)員的不同勝任力在臨床中的實(shí)踐進(jìn)行持續(xù)觀察和反饋，促使他們進(jìn)行有針對(duì)性地不斷提高。

1.4 終結(jié)性評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)勝任力導(dǎo)向的終結(jié)性評(píng)價(jià)，在出科考核、年度考核乃至最終的住培結(jié)業(yè)考核中大量使用基于臨床情境的A2型試題，考核學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用，并在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）考核中增加基于標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）的交流能力評(píng)價(jià)、告知壞消息、書寫會(huì)診申請(qǐng)等內(nèi)容，將原先相對(duì)單純的技能考核和輔助檢查結(jié)果判讀（包括心電圖、影像學(xué)等）也設(shè)置必要的臨床情境。在外科年度OSCE考核中增加多項(xiàng)模擬操作技能[7]。通過這些設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮考試的指揮棒作用，進(jìn)一步提高大家對(duì)勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的重視程度。同時(shí)，我們還將這種基于勝任力導(dǎo)向的評(píng)價(jià)方式用于醫(yī)學(xué)生的評(píng)價(jià)，使他們能更早的接觸和熟悉“勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育”，為以后的學(xué)習(xí)和職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

2 教學(xué)管理

2.1 教學(xué)績(jī)效管理 由于醫(yī)療和科研工作的繁忙，除了少部分相對(duì)固定的教學(xué)時(shí)間，大部分教學(xué)工作安排需要適應(yīng)教師們的工作安排，主要是將教學(xué)和醫(yī)療工作有機(jī)結(jié)合，并利用好碎片化的時(shí)間。我們對(duì)教學(xué)任務(wù)進(jìn)行了全面歸類和詳細(xì)測(cè)算，具體到每個(gè)項(xiàng)目所必須完成的最低學(xué)時(shí)數(shù)，并根據(jù)參加教學(xué)工作的有效人員推算出每人應(yīng)承擔(dān)的教學(xué)工作時(shí)數(shù)。在做教學(xué)績(jī)效管理前，大家更加關(guān)注課堂教學(xué)的時(shí)數(shù)和評(píng)價(jià)，因?yàn)榕c職稱晉升相關(guān)。開展教學(xué)績(jī)效后，我們把課堂教學(xué)作為教學(xué)活動(dòng)的有機(jī)組成部分之一，其他教學(xué)活動(dòng)還包括：不同類型的形成性評(píng)價(jià)、教學(xué)查房和病例討論、病歷修改、教學(xué)資源庫(kù)建設(shè)、教學(xué)培訓(xùn)、考核和命題等多種形式，豐富了大家對(duì)教學(xué)活動(dòng)的理解，并促使教師們將教學(xué)活動(dòng)和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。

2.2 師資培訓(xùn)與認(rèn)證制度 教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量與師資對(duì)教學(xué)理念的理解密切相關(guān)，如何保證師資教學(xué)能力的提升，避免目前專業(yè)化過度發(fā)展對(duì)師資教學(xué)內(nèi)容和方法的不良影響，我們開展了系列教學(xué)專項(xiàng)能力培訓(xùn)，包括：基于問題的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）、臨床病例討論（Case Based Learning，CBL）、形成性評(píng)價(jià)（Mini-CEX、DOPS等）、教學(xué)查房和課堂教學(xué)、基于臨床情境的命題等。只有經(jīng)過培訓(xùn)并評(píng)價(jià)合格的師資才能在教育處備案，并開展相應(yīng)的教學(xué)活動(dòng)，這項(xiàng)制度的開展對(duì)教師教學(xué)專項(xiàng)能力的提高起到了促進(jìn)作用。

2.3 項(xiàng)目化管理 項(xiàng)目化管理是開展勝任力導(dǎo)向教學(xué)的重要策略。通過明確項(xiàng)目主任和住院醫(yī)師項(xiàng)目委員會(huì)的設(shè)立，將相關(guān)教學(xué)站點(diǎn)的負(fù)責(zé)人、一線教師代表和相關(guān)學(xué)員代表（包括北京市參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師、北醫(yī)8年制長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生和專業(yè)學(xué)位研究生）作為委員會(huì)成員，定期開會(huì)討論住培過程中所涉及的教學(xué)和生活問題，并及時(shí)解決。

自上世紀(jì)90年代開始，在醫(yī)學(xué)部即實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的并軌，同屬醫(yī)院教育處管理。在此基礎(chǔ)上，為了推動(dòng)上述活動(dòng)地開展，我們將教育處各辦公室負(fù)責(zé)人與主要教學(xué)單位的教學(xué)主任，包括內(nèi)外婦兒教學(xué)主任、信息化中心教學(xué)負(fù)責(zé)人等組織起來建立了教學(xué)工作核心小組，負(fù)責(zé)相關(guān)政策的設(shè)計(jì)和起草、勝任力角色培訓(xùn)、評(píng)價(jià)體系建立，并組成以教學(xué)骨干為主的教學(xué)小組具體實(shí)施。教育處和教學(xué)核心小組的雙重管理模式將管理和學(xué)術(shù)建設(shè)有機(jī)的結(jié)合起來，推動(dòng)了上述活動(dòng)的全面開展。

北大醫(yī)院是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院，也是第一臨床醫(yī)學(xué)院，從管理架構(gòu)上設(shè)置有專門負(fù)責(zé)教學(xué)的副院長(zhǎng)，以及適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)管理方式的教育處。在醫(yī)院層面有專門的委員會(huì)設(shè)置，包括醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和畢業(yè)后教育委員會(huì)，他們負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)政策的制定和研討，為實(shí)施有效的住培管理創(chuàng)造了有利的條件。教學(xué)核心小組的建立為勝任力導(dǎo)向教學(xué)的實(shí)質(zhì)性開展發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

從2012年開始的實(shí)踐過程是不斷發(fā)展和提升的過程，2015年北大醫(yī)院成為全國(guó)首批24家住培示范基地之一，2016年10月，北大醫(yī)院獲RCPSC國(guó)際機(jī)構(gòu)認(rèn)證（International Institutional Accreditation），意味著北大醫(yī)院在住培工作的管理方面邁進(jìn)國(guó)際水平。未來，我們將在現(xiàn)有工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)項(xiàng)目的科學(xué)設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)住培項(xiàng)目的國(guó)際認(rèn)證，探索出既適合中國(guó)國(guó)情，又和國(guó)際水平接軌的住培模式。

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