喬人立

（南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院PCCM?？?，洛杉磯市 90036）

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后就已經(jīng)完成了學(xué)制規(guī)定的課堂教學(xué)，并且通過(guò)了畢業(yè)考試，培養(yǎng)醫(yī)生的理論知識(shí)的框架搭建已經(jīng)完成。因此，畢業(yè)后培訓(xùn)的重點(diǎn)是在臨床實(shí)踐中體驗(yàn)與應(yīng)用知識(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題。臨床工作的對(duì)象是具體的病例和患者，因此，除了需要扎實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)，臨床工作更重要的部分在于鍛煉分析與判斷的能力，這是畢業(yè)后教育要完成的基本任務(wù)[1-5]。

以內(nèi)科培訓(xùn)為例，畢業(yè)后的培訓(xùn)除了在管理患者的工作中觀察、仿效等自我教育之外，由師資帶領(lǐng)的的教育方式主要包括晨間報(bào)告和教學(xué)查房2種教學(xué)活動(dòng)，兩者是培訓(xùn)最基本及必須的教學(xué)形式[1-3]。做得好，就可以培養(yǎng)出好醫(yī)生；不做，則等于沒(méi)有培訓(xùn)。因此，要想實(shí)現(xiàn)以同質(zhì)為目標(biāo)的“規(guī)范化”培訓(xùn)，首先就應(yīng)該將這2種教學(xué)的形式與內(nèi)容規(guī)范化[6-8]。

規(guī)范化培訓(xùn)的一個(gè)主要障礙是很多培訓(xùn)項(xiàng)目沒(méi)有設(shè)置真正的“專職”項(xiàng)目主任，沒(méi)有建立報(bào)酬機(jī)制讓專人將一定時(shí)間脫離日常臨床工作用來(lái)教學(xué)，而項(xiàng)目主任的一個(gè)主要工作就是組織教學(xué)會(huì)議。晨間報(bào)告的工作量很大，在美國(guó)可以由住院總醫(yī)師分擔(dān)，但國(guó)內(nèi)住院總醫(yī)師的任務(wù)和美國(guó)幾乎完全不同。這個(gè)問(wèn)題不是通過(guò)討論就可以解決的，必須通過(guò)制度化強(qiáng)制督查來(lái)推行。另一個(gè)問(wèn)題在于，對(duì)晨間報(bào)告和大查房的目的與定位不清晰，沒(méi)有理解這2種針對(duì)住院醫(yī)師的教學(xué)形式與講座和其他形式教學(xué)的區(qū)別。本文介紹美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)怎樣開(kāi)展這2種教學(xué)活動(dòng)。

1 晨間報(bào)告

晨間報(bào)告（Morning Report）是美國(guó)住院醫(yī)師階段一項(xiàng)日常的教學(xué)活動(dòng)。日常，指的是這項(xiàng)活動(dòng)每天都進(jìn)行，是住院醫(yī)師培訓(xùn)的基本組成部分[1-2,5]。國(guó)內(nèi)住培雖然已經(jīng)全面展開(kāi)，卻仍然缺少晨間報(bào)告，應(yīng)該補(bǔ)充。

晨報(bào)是小型會(huì)議形式，時(shí)長(zhǎng)1 h，每天上午定時(shí)舉行，一般是安排在工作查房與午間教學(xué)會(huì)議之間。2年以上的住院醫(yī)師才有資格參加晨報(bào)，因?yàn)槠淠康氖清憻捙袛嗄芰?。晨?bào)一般由項(xiàng)目主任或住院總醫(yī)師主持，由前一兩天值夜班的住院醫(yī)師提供病例。根據(jù)病例，可以邀請(qǐng)有關(guān)專科的主治醫(yī)師參加。

美國(guó)的住院醫(yī)師工作小組由1名年資2年以上的住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，帶領(lǐng)1～2名第1年的住院醫(yī)師（即實(shí)習(xí)醫(yī)師），以及數(shù)目不等的醫(yī)學(xué)生。收住新患者時(shí)，小組一起去看患者，進(jìn)行問(wèn)診體檢。接下來(lái)的分工是實(shí)習(xí)醫(yī)師（帶著醫(yī)學(xué)生）撰寫大病歷，而住院醫(yī)師則只書寫一份病歷摘要。住院醫(yī)師是一線小組的負(fù)責(zé)人，其主要責(zé)任是形成初步的診療方案，并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)囑。診療計(jì)劃形成后，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)立刻向主治醫(yī)師匯報(bào)，征求同意。因?yàn)榛颊呤兆≈饕l(fā)生在夜間，不便多次打擾，住院醫(yī)師在聯(lián)系主治醫(yī)師之前都要經(jīng)過(guò)仔細(xì)思考，將盡量成熟的判斷與方案呈報(bào)給主治醫(yī)師。住院醫(yī)師的另一個(gè)責(zé)任就是為晨報(bào)收集素材病例，提供給住院總醫(yī)師。住院總醫(yī)師從所有病例中選定1～2個(gè)用作晨報(bào)討論。主治醫(yī)師工作查房一般比晨報(bào)早，各處工作查房雖然風(fēng)格不同，但主治醫(yī)師大多親自參加，即使不能參加，也要提出比初聽(tīng)病例匯報(bào)時(shí)更加成熟的意見(jiàn)。因此，晨報(bào)上討論的病例也許還并未確診，卻是具有經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師層級(jí)考慮過(guò)的病例分析與診療方案。

早上工作查房以后，實(shí)習(xí)醫(yī)師留在病房繼續(xù)推進(jìn)具體工作。例如與護(hù)士或其他人員溝通和推動(dòng)落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行、書寫病歷日志等，而住院醫(yī)師則去參加晨報(bào)。因此，參加晨報(bào)是一種資格升級(jí)的標(biāo)志。

晨報(bào)的規(guī)模與正式程度都比大查房小，參加的人也應(yīng)該盡量少，一般只有十幾個(gè)同級(jí)同事加上住院總醫(yī)師，以及1～2名主治醫(yī)師。即使參加人數(shù)較多，也應(yīng)該只有一部分是主要發(fā)言者，以保證發(fā)言充分。晨報(bào)的目的是讓住院醫(yī)師在比較輕松的環(huán)境里反復(fù)鍛煉知識(shí)應(yīng)用，判別病史與臨床數(shù)據(jù)的重要性，判斷病情輕重形成方案的能力。這屬于臨床技能訓(xùn)練的最佳模式，但是所謂“輕松”是相對(duì)而言，每個(gè)住院醫(yī)師都會(huì)帶著非常集中的注意力去參加晨報(bào)。晨報(bào)上大家環(huán)桌而坐，如果是課堂的排式座位，指定的住院醫(yī)師會(huì)被要求坐在最前排，既可以聽(tīng)清看清，同時(shí)也知道自己將被提問(wèn)，準(zhǔn)備給出盡量合理的回答。

主訴病史給出后由主持會(huì)議的住院總醫(yī)師（或項(xiàng)目主任）開(kāi)始第一輪提問(wèn)。鑒別診斷是什么？要做什么檢查？檢查結(jié)果出來(lái)完全正常，說(shuō)明你的思路不對(duì)，做的檢查沒(méi)有用。如果結(jié)果不正常，除了解釋結(jié)果的意義，還需提出下一步怎么辦，同時(shí)被要求判斷病情輕重程度，什么情況更可能引起病情很快惡化以及怎么有針對(duì)性的優(yōu)先解決。最后，病例報(bào)告者會(huì)介紹病例目前的情況。晨間報(bào)告不是講課，更重要的是因?yàn)榭赡鼙稽c(diǎn)名提問(wèn)，所以每次都必須抱著主動(dòng)參與的心態(tài)參加。

2 教學(xué)大查房

大查房（Grand Round）是教學(xué)醫(yī)院科一級(jí)最大規(guī)模的病例討論會(huì)[3,5-6]，全科的各級(jí)醫(yī)師，從主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，到在培醫(yī)師乃至輪轉(zhuǎn)來(lái)的醫(yī)學(xué)生都會(huì)爭(zhēng)取前來(lái)參加，其他有關(guān)科室的醫(yī)生也會(huì)被請(qǐng)來(lái)參與討論。大查房每周1次，能被選到大查房討論的病例都是一周以來(lái)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間里全科范圍內(nèi)所篩選積累下來(lái)的“精品”。

大查房都選用最大的會(huì)議室。中國(guó)的大查房像大型集會(huì)一樣，資深者在前。而美國(guó)大查房，前2排座位卻是留給指定的住院醫(yī)師的，讓他們坐在前排接受提問(wèn)。原因很簡(jiǎn)單，大查房的目的是教學(xué)，是為被培訓(xùn)醫(yī)師舉辦的。

大查房都是由報(bào)病例者（住院醫(yī)師）開(kāi)講，能力差的照稿念，能力強(qiáng)的則是可以背誦甚至自己發(fā)揮。在美國(guó)，雖然報(bào)告者也會(huì)事先找資深醫(yī)師尋求建議，上臺(tái)的卻只能是自己。在中國(guó)，住院醫(yī)師的上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師總是跟著上臺(tái)，站在身后，并且比報(bào)告人還緊張。

講完病史，進(jìn)行初步分析。在美國(guó)這一步是坐在前排住院醫(yī)師們的任務(wù)，分析者由報(bào)告者隨意指定，唯一的條件是住院醫(yī)師們不知情。分析出現(xiàn)疏漏，一旁的主治醫(yī)師們會(huì)盡量提醒，盡力幫助，引導(dǎo)住院醫(yī)師們自己說(shuō)出要點(diǎn)。因?yàn)椴±^長(zhǎng)，這個(gè)步驟要點(diǎn)到為止，不可拖時(shí)太長(zhǎng)。

因?yàn)檫x作大查房的病例都是診斷已經(jīng)明確的，所以最后給出結(jié)論的機(jī)會(huì)應(yīng)該留給報(bào)病例的住院醫(yī)師。這是對(duì)住院醫(yī)師的一種尊重與期待，實(shí)際上也沒(méi)有人比他更了解病例病情以及有關(guān)的最新知識(shí)，因?yàn)橹挥兴孪扔袡C(jī)會(huì)帶著問(wèn)題有針對(duì)性的查閱并研究有關(guān)文獻(xiàn)。講究循證行醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，知識(shí)迅速更新使得經(jīng)驗(yàn)難以取代一切，經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值如今主要體現(xiàn)在對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)價(jià)值的評(píng)估。

應(yīng)該指出的是，教學(xué)大查房應(yīng)該與疑難病例討論明確區(qū)分。大查房是教學(xué)會(huì)議，應(yīng)該選用最后診斷盡量明確的病例。筆者參加過(guò)國(guó)內(nèi)許多的大查房其實(shí)是疑難病例討論，而這種會(huì)議屬于會(huì)診性質(zhì)，其教學(xué)作用與大查房是不同的。

3 教學(xué)效果

怎樣才能達(dá)到最佳的教學(xué)效果，在教學(xué)過(guò)程中營(yíng)造出人人帶著期待而參與的氣氛最為重要。要達(dá)到這一層次，除了破除尊卑長(zhǎng)幼等可能限制學(xué)術(shù)上平等交流的因素，關(guān)鍵是蘊(yùn)育出受培訓(xùn)者積極參與的心態(tài)。發(fā)言能促使學(xué)員隨著進(jìn)程不斷思考，而純粹旁聽(tīng)則完全不是一個(gè)效果。

4 晨間報(bào)告與大查房的區(qū)別

晨報(bào)與大查房都是基于病例，模擬臨床實(shí)踐的教學(xué)形式，都應(yīng)該用鑒別診斷作為推進(jìn)的導(dǎo)線[1,4]。兩者區(qū)別在于形式上，晨報(bào)較為隨意，規(guī)模小而人員有限，氣氛放松，使聽(tīng)講者充分參與，聽(tīng)講的住院醫(yī)師應(yīng)該是主要角色，主持者起著掌握節(jié)奏進(jìn)度的作用，病例選用的多是診斷正在進(jìn)行中的。大查房更為正式，診斷過(guò)程雖然曲折，但結(jié)果是明確的，形式上不需要主持者，進(jìn)程由報(bào)病例者主導(dǎo)掌握。形式上的區(qū)別其實(shí)反映著實(shí)質(zhì)上的區(qū)別。晨報(bào)是在鍛煉從原始數(shù)據(jù)中提煉有用成分，分清輕重緩急，幫助受培訓(xùn)者形成自己的思路與判斷，進(jìn)而培養(yǎng)做決定的信心。大查房則是用一個(gè)診斷明確、處理成熟、結(jié)局明確的完整病例演示完整的思路過(guò)程。

5 總 結(jié)

住院醫(yī)師是受培訓(xùn)者，法律上是不能獨(dú)立行醫(yī)，沒(méi)有執(zhí)照也免受追責(zé)的醫(yī)師，因此，重大決定必須向主治醫(yī)師請(qǐng)示[6-8]。可是，如果一名住院醫(yī)師自己拿不出判斷與方案，只能百分之百的請(qǐng)示執(zhí)行主治醫(yī)師的指示就沒(méi)法進(jìn)步。因此，教學(xué)師資需要掌握分寸，既能讓住院醫(yī)師放手做決定又不忘監(jiān)督指導(dǎo)，避免錯(cuò)誤。完善的處理一個(gè)病例需要理清思緒建立鑒別診斷，然后著手確立診斷，確定治療方案等工作大部分并不屬于住院醫(yī)師的職責(zé)范圍。實(shí)際上最重要的判斷，發(fā)生在正規(guī)臨床行動(dòng)之前。無(wú)論最后是什么診斷，無(wú)論醫(yī)師有沒(méi)有意識(shí)到，在接診患者最初時(shí)刻最重要的判斷是病情有多嚴(yán)重，會(huì)不會(huì)致命，進(jìn)展的速度可能多快。雖然這一范圍的判斷也有各種客觀指標(biāo)，卻具有很大的經(jīng)驗(yàn)成分。所謂“經(jīng)驗(yàn)”并非看不見(jiàn)摸不著，其實(shí)就是能在極短時(shí)間里是否能夠?qū)⒖陀^數(shù)據(jù)與分析轉(zhuǎn)化為主觀決定并行動(dòng)，其中除了科學(xué)與知識(shí)，很大程度上還有依賴于自信心，這正是通過(guò)培訓(xùn)才能建立的。晨間報(bào)告與教學(xué)大查房是住院醫(yī)師培訓(xùn)的常規(guī)教學(xué)活動(dòng)。好醫(yī)師，尤其是偏重邏輯思考與判斷的內(nèi)科醫(yī)師，就是這樣培訓(xùn)出來(lái)的。住培，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，晨間報(bào)告與大查房乃是培訓(xùn)中必不可少的主要環(huán)節(jié)。

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