柳俊，吳德熙，黃慧玲，馬躍東，董吁鋼，唐麗娜，尹瑩，陳淑英，匡銘，肖海鵬

（中山大學附屬第一醫(yī)院心血管內科，廣州 廣東 510080）

自2015年在全國實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）以來，臨床教學查房一直是該系統(tǒng)工程中必須執(zhí)行和必被檢查的教學項目之一，該項教學活動也是所有臨床教學活動中最難實施、最能考評老師帶教水平的。中國現(xiàn)行臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系中，住院醫(yī)師培訓，甚至專科醫(yī)師培訓所采用的某些教學手段和方法仍源自院校教育階段的模式[1-2]。我國地域廣闊，國家級住培基地眾多，加上各醫(yī)學院校對臨床教學查房有各自的理解和實施方式，因此，在國家住培專業(yè)基地評估過程中發(fā)現(xiàn)，該教學手段呈現(xiàn)出“百花齊放”的勢態(tài)。根據(jù)以往在院校教育階段和近年住培執(zhí)行過程中的做法和經(jīng)驗，筆者將從以下2個方面談談對臨床教學查房實施和評估的一些認識，供大家參考。

1 臨床教學查房與日常臨床查房的異同

1.1 日常臨床查房 內科查房基本上以上午查房為多。以一個醫(yī)療小組為例，早交班結束后，上級醫(yī)師和管床醫(yī)師們先簡單討論本醫(yī)療小組所負責患者的疾病診治情況，然后大家一起來到病床邊，對所負責的每位患者逐一詢問、體檢及查閱最新的輔助檢查結果以了解每位患者的病情變化，對新入院、未明診斷、治療效果不理想的患者尤其需要進行重點檢查討論。查房期間，主管醫(yī)師將重點介紹患者當前的病情，并提出問題、看法及討論的重點，上級醫(yī)師根據(jù)所查結果，即時與管床醫(yī)師和患者溝通，確定下一步診治措施，是繼續(xù)還是更改原治療方案、出院、轉科、會診等，并開具醫(yī)囑。之后管床醫(yī)師還需與家屬溝通、陪同患者檢查、寫查房記錄、整理醫(yī)療文件等等。查房過程中，醫(yī)師對每位患者或家屬都會使用一些基本的禮貌用詞，如“您好、謝謝、再見”。作為上級醫(yī)師，分析病情時，將理論聯(lián)系所查患者的實際情況，會教下級醫(yī)師甚至患者一些書本上及臨床方面的知識。部分病區(qū)還設有下午或下班前的查房。日常的臨床查房，工作重點是圍繞患者當前最需解決的實際問題來展開工作。

1.2 臨床教學查房 有關臨床教學查房的概念或定義，雖然各個院校理解不盡相同，但基本形式和內容類似[3]。本?，F(xiàn)行的做法是：在臨床查房中展開教學，通過教學解決所查患者當前最需解決的臨床問題。

臨床教學查房有以下目的和意義：（1）對學員：訓練學員臨床工作的基本方法和基本技能，培養(yǎng)臨床思維和分析能力，訓練人文關懷及臨床溝通能力。通過臨床教學查房，讓學員學到所查患者的診斷、治療，或指導飲食、康復、出院前后注意事項等臨床診治過程及日常臨床基本工作程序和規(guī)則。（2）對帶教老師：從學員甚至患者的問題中也學到知識，教學和臨床經(jīng)驗得到不斷提高，達到教學相長的目的。（3）對患者：解決部分實際問題。當實施臨床教學查房時，具體目標應該是圍繞所查患者當前最需解決的1～2個實際臨床問題來進行分析討論和學習的。

筆者的理解是，臨床教學查房既是臨床查房，也是教學查房。他以日常臨床查房為基礎，但又不完全等同于日常臨床查房，更不能將日常臨床查房中上級醫(yī)師對下級醫(yī)師傳授知識的常態(tài)過程就當之為臨床教學查房。臨床教學查房作為一種教學活動，其整個過程可以分“前、中、后”3個部分來進行：（1）之前的準備工作，包括教學內容分析、教學目標的設定、教學策略的設計、教學過程結構的設計及課件制作，注意PPT數(shù)量不可太多。（2）之中的內容呈現(xiàn)，即執(zhí)行或實施教學的過程，包括框架性的“3個步驟”及預先設計的教學內容的呈現(xiàn)。（3）之后的總結、評價和反思。一次成功的臨床教學查房，帶教老師、學員都需要做大量的前期準備工作，患者也需要提前知曉且有一定的思想準備，這是臨床教學查房與日常臨床查房最為不同之處。當然，此處決無“日常臨床查房時醫(yī)師們不提前準備”這層意思。

臨床教學查房是由老師、學員和患者三者合而為一的教學活動。臨床教學查房的教學對象是學員、查房對象是運行病例，目的是使學員鞏固“三基”知識和技能、建立臨床診治思維、掌握管理好患者的方法并學到人文關懷的精髓。筆者認為，在我國目前醫(yī)學教育中人文教育相對缺乏的情況下，臨床教學查房是最能體現(xiàn)以“患者為中心”的教學方式之一，帶教老師的一言一行，與患者的有效溝通等過程，將潛移默化地影響著學員，為學員樹立起良好的榜樣[4]。這也是本校為何一直強調臨床教學查房應圍繞解決所查患者當前最需解決的實際問題來進行教學內容、目標和問題的設計，并采用相應教學方法和技巧展開臨床教學的原因，因為只有以解決實際臨床問題作為學習的切入點，才能讓學員既鞏固好書本知識，又能盡快了解臨床工作的方方面面，能夠更快、更穩(wěn)固、更自信地走進臨床實際工作。

針對住院醫(yī)師開展的臨床教學查房，不應該像本科生那樣著重于某種疾病共性知識的重復學習，也不應該在臨床教學查房時再進行書本知識的全面講解，而應該是從臨床角度出發(fā)，學習并解決臨床實際問題。如果住院醫(yī)師對這些共性理論知識掌握得不夠扎實，可以專門設計“臨床小講課”的形式進行補課。另外，與院校教育時老師脫產(chǎn)帶教不同，住院醫(yī)師的帶教老師均為一線臨床醫(yī)師，所選擇的查房病例基本上是自己所管理的患者，不會出現(xiàn)分析病情和制定診療計劃時與管床上級醫(yī)師的意見有太大差別的現(xiàn)象。本院現(xiàn)行的做法是：通過臨床教學查房，將學員們在院校階段已經(jīng)學過的共性知識運用到具體的、個體化的患者身上，解決所查患者當前最需解決的1～2個實際問題，比如診斷、治療，或飲食、康復的指導，以及隨診注意事項等，而不是面面俱到，實現(xiàn)從書本病例到臨床患者的轉換。

與日常臨床查房不同，臨床教學查房有以下主要的特點：（1）臨床教學查房既是臨床查房，也是教學查房，但有其特定模式。（2）在整個臨床教學查房過程中，教師、學員、患者3者缺一不可，教師所教的設計主要是圍繞所查患者的實際臨床問題來進行的，在“只針對一個患者”的臨床查房中展開“預先設計”的教學；學員從中主要學到臨床診治、人文關懷、日常臨床運作等相關知識；患者從中也獲得部分問題的解決，而不僅僅是“教學道具”。通過臨床教學查房，達到老師、學員和患者“共贏”的目的。

2 住培臨床教學查房時常見的問題和對策

根據(jù)上述對臨床教學查房內涵的理解，筆者的認識是，住培中的臨床教學查房應該是一種“以臨床思維為導向，有目的、計劃、準備、相應步驟、理論聯(lián)系實際、啟發(fā)互動”的教學方式。主要從“以真實患者為核心、診療（三基）規(guī)范為基礎、臨床思維為導向”這3個方面呈現(xiàn)出整個教學過程，是日常臨床查房與特定教學查房相結合的一次教學活動；之中應充分體現(xiàn)出“分析并解決所查臨床病例目前需解決的主要臨床問題、建立起臨床思維方法并在查房過程中體現(xiàn)出人文關懷”的教與學的重要內涵，從而達到讓住院醫(yī)師成為“會看病、會動手、會溝通、會合作的臨床醫(yī)師”這樣的目的。臨床教學查房的最終目的是教會住院醫(yī)師怎樣做一個合格的臨床醫(yī)師，從自己收集到的患者的資料中捋出思路，做出診治決策，與病患溝通并落實到醫(yī)囑更改等實處。

筆者參加過近2年中國醫(yī)師協(xié)會組織的對住培專業(yè)基地的評估工作，通過對該項目的現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)完成好臨床教學查房“3個步驟”是沒問題的，但方法學和內涵均有待提高。以下將按臨床教學查房的3個步驟來分析常見的問題及對策。

2.1 臨床教學查房的第1步（Step 1） 通常的做法是表明本次教學查房的目的，交代查房時的注意事項。但檢查時發(fā)現(xiàn)，帶教老師設立的目標（目的）太多，原因可能是：（1）老師的天性使然，總想將自己掌握的知識盡可能地教給學員。實際上，在有限的時間內，如果信息量太大、要完成的目標太多，學員消化不了，老師也很疲憊。（2）為了保持“教學的完整性”，一次臨床教學查房想把所查患者的診斷、治療甚至預后等所有問題都搞清楚，但結果卻適得其反。其實，對于診斷不明者，以診斷和鑒別診斷為主，進一步安排相應檢查；對已確診者，重點分析治療、有關進展、預后。因此，在進行臨床教學查房時，只要老師設計好，可以分不同場次來分別解決不同的問題，這樣會更清晰、更容易理解、更容易接受并讓學員記住重點要點，且仍能保持教學的完整性。

2.2 臨床教學查房的第2步（Step 2） 通常的做法是在床邊進行與患者主訴相關的病史補充問診、重點體檢、相關輔助檢查結果的解讀和老師的糾錯和示范等內容，部分臨床教學查房的分析階段（Step 3）也可以在床邊進行。檢查中有以下問題：（1）詢問老師和學員為什么臨床教學查房的第2步是設置在床邊進行？多數(shù)回答是“看了患者，印象會更深刻”。其實，老師和學員還是誤把臨床教學查房當成“病例示范教學”，沒有真正理解臨床教學查房的概念、目的、意義以及與其他類型教學活動的區(qū)別。（2）因為有了“加深學員印象”的概念，致使有些老師和學員把患者當“教學道具”，在詢問、體檢及看完輔助資料后就把患者撂在一邊，既不征求患者是否愿意參加到老師和學員的討論和分析中來，也不顧及患者的感受，就在床邊講起來，不再與患者溝通，甚至連眼神交流都沒有。筆者曾見過，當老師和學員跟患者說“謝謝，再見”時，下一幕讓人十分尷尬：患者拉住老師的手說“別走，你們說了那么多，我到底該怎么辦啊？”因此，本校堅持臨床教學查房的做法是通過臨床查房展開教學，以解決所查患者最需解決的1～2個實際臨床問題來進行學習，而不是脫離患者的“講課”。

不同區(qū)域對于臨床教學查房時是否需要解決所查患者的實際臨床問題有一些分歧，認為教學查房不是臨床查房，教學查房重點是讓學員學知識，臨床查房才是解決患者實際問題的，這也不無道理。筆者認為，針對住院醫(yī)師的臨床教學查房，其模式雖然源于院校教育，但內涵應更貼近臨床。實施該項教學活動時，最重要的是不能脫離所查患者演變成臨床或床邊“小講課”，僅空談理論，而應該是在整個過程中密切結合患者，體現(xiàn)出人文關懷，并將教學重點放到臨床上來。

2.3 臨床教學查房的第3步（Step 3） 該步驟，即分析和討論階段大多是回到示教室完成的。正確的做法是從收集到的臨床資料，根據(jù)預先設計好的教學查房目的進行分析和討論，得出初步診斷或治療措施等，最后將分析和討論的結果落實到醫(yī)囑的更改，并告知患者及其家屬。檢查中發(fā)現(xiàn)，很多老師將該步驟幾乎演變成了臨床小講課?？赡芘c以下原因有關：（1）受傳統(tǒng)“填鴨式”教學方法的影響，只要涉及到教學，就會“滿堂灌”。改進的方法是老師拋出預先設定的臨床問題或針對學員的疑問，讓學員進行充分的分析和討論，老師主要以把控局面和過程為主[5]。（2）很多留任在醫(yī)學院校和附屬醫(yī)院的老師，還沒有接受過醫(yī)學教育理論學和方法學的培訓，弄不清“上大課”“小講課”“臨床教學查房”“臨床教學病例討論”“臨床操作帶教”以及“模擬教學”等這些常用醫(yī)學教學模式的不同之處，也不清楚這些方法學各自用于教學時的側重點。帶教老師總認為把“依托典型病例，將教科書上某種疾病的流行病學資料、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預后等等有關疾病知識的內容再重新講一遍”就是臨床教學查房，其實，這種方式只能算是“病例示范教學”。因此，對老師進行教學方法學培訓是相當重要的。（3）老師提前準備數(shù)十張PPT，為完成教學任務，很自然地就將“臨床教學查房”變成為“臨床小講課”，所以老師提前準備的PPT，應該適量且主要是針對預設目的而制作。（4）臨床教學查房的第3步也可以在床邊完成，這種情況下，老師和學員應顧及患者的感受，應與患者進行眼神、語言等交流。

2.4 臨床教學查房結束前的總結 本校的做法是既包括教學總結，也包括醫(yī)療總結。因前述的諸多不足，尤其是不以解決所查患者的實際臨床問題為教學目的時，老師的總結往往只有教學總結，而缺乏對所查患者的醫(yī)療總結。又因第3步分析和討論階段多是在示教室進行的，建議帶教老師親自或交代管床的住院醫(yī)師將初步分析和討論的結果告知患者及其家屬，這樣才是教師、學員和患者“共贏”的局面，筆者認為才算是較為完整的臨床教學查房。

針對住院醫(yī)師進行的臨床教學查房，不是帶教老師提前準備好數(shù)十張PPT大談理論和講課，而是老師和學員借以往所學的理論知識，分析所管理患者的具體特點，通過思維加工，最終得出符合預期的診治措施并體現(xiàn)在為患者所開出的或更改的醫(yī)囑上的一次臨床教學活動。通過這樣的臨床教學查房，才能讓住院醫(yī)師從書本上的疾病知識轉向到臨床患者身上，達到“通過臨床查房展開教學，最終解決所查患者當前所需要解決問題”的臨床教學查房目的。以上是筆者根據(jù)本校現(xiàn)行的臨床教學查房模式，有感于國檢中該項教學活動的實施和評估時的淺顯認識，肯定有一定的局限性，誠盼批評指正。

[1]曹曙光, 吳昊, 夏盛隆.如何提高內科教學查房質量的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育, 2017, 31(9):62-63.

[2]張貝江, 應振華, 王瑩.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房的實踐性探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院, 2017, 17(6):808-810.

[3]李紅賓, 梁紅敏, 羅志勇, 等.醫(yī)學生臨床實習教學查房的制度和流程規(guī)范管理[J].昆明醫(yī)科大學學報,2013(12):136-138.

[4]田鵬, 石嫣, 王曉軍, 等.教學查房對醫(yī)學生人文精神的熏陶作用研究[J].中國高等醫(yī)學教育, 2017(9):50-51.

[5]殷小寒, 彭云珠, 吳曉娟, 等.以學生為中心的兒科教學查房模式的效果分析[J].中外醫(yī)學研究, 2017,15(21):155-156.