張文剛，蔡暉

（1.泉山醫(yī)療集團，匹茲堡市 94565；2.埃默里大學醫(yī)學院腎臟病科，亞特蘭大市 30322）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）的一個重要方面是對住院醫(yī)師的臨床思維模式進行訓練。臨床思維訓練應該以循證醫(yī)學為基礎，具體實施則依靠各種形式的教學查房[1]。根據(jù)筆者國內(nèi)查房經(jīng)歷和網(wǎng)上查到的教學查房資料，認為國內(nèi)所推崇的教學查房方式方法更適用于培養(yǎng)和帶教高年級醫(yī)學生，而不是培訓住院醫(yī)師。

教學查房應因人而異、因地制宜、靈活多樣、效率第一，基本上由帶教老師根據(jù)實際情況因材施教，每一位老師也可以有自己的教學風格?？偨Y(jié)起來，可以歸納為3種基本方式：即晨間報告或晨報（Morning Report）、病例報告（Case Report）、工作查房（Working Round）。在美國的住院醫(yī)師培訓過程中，靈活運用上述各種教學查房形式，由上級帶教醫(yī)師結(jié)合具體病例進行以行醫(yī)能力培養(yǎng)為導向的臨床邏輯思維訓練，引導住院醫(yī)師作出正確的診斷、鑒別診斷，并結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)提出標準化的治療方案，這對內(nèi)科系統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓尤為重要。教學查房結(jié)合依據(jù)住院醫(yī)師培訓大綱設置的，以核心專業(yè)內(nèi)容為主的系統(tǒng)臨床理論知識講課教學，是全面提高住院醫(yī)師臨床綜合能力的重要手段。

1 晨間報告[1-3]

晨報一般由住院總醫(yī)師主持，有時也邀請主治醫(yī)師參加，每天早7點到8點進行，對象主要是第2和第3年的住院醫(yī)師（R2和R3)。在不影響臨床工作的情況下，也鼓勵和盡量安排第1年的住院醫(yī)師（R1）參加。病例選擇新入院患者，實際操作中基本上都選擇前一天值班所收的新患者，由收住或者主管住院醫(yī)師報告病史，但是主持人就該病例提問的對象往往是其他參與晨報會的住院醫(yī)師。一場晨報是否成功，能否讓在場的住院醫(yī)師感到?jīng)]有浪費時間，非?？简炛鞒秩说穆殬I(yè)素養(yǎng)和水平。

晨報首先開始于患者基本資料的匯報。主管住院醫(yī)師在征得患者同意的情況下，可以給出患者姓名和床位，但前提是強調(diào)尊重患者隱私，參會者也應該自覺遵守維護患者隱私權。臨床診斷、鑒別診斷和診斷思維從年齡、性別、種族等開始，為下一步鑒別診斷確定范圍，比如：女性沒有前列腺問題、男性不問月經(jīng)史、黑人多發(fā)鐮狀細胞貧血等。

接下來是主訴。這個環(huán)節(jié)要求啟發(fā)住院醫(yī)師要系統(tǒng)地考慮與主訴可能相關的疾病，并將其分門別類，用樹狀圖表羅列于黑板的右上方。如果主訴癥狀是主持人完全不熟悉的，有2個策略應對：一是看現(xiàn)病史能否提供更容易處理的方案；二是用類似系統(tǒng)回顧的方式把呼吸、循環(huán)、消化等每一可能引發(fā)主訴癥狀的系統(tǒng)及其相關疾病都羅列出來。下一步是現(xiàn)病史。當報告出比較有意義的病情發(fā)展，主持人應該控制節(jié)奏，引導大家回到黑板右上方的圖表，看能否縮小鑒別診斷范圍。既往史、藥物過敏史、個人生活史、家族史等都應該用同樣策略引導，這是規(guī)范學員系統(tǒng)培養(yǎng)臨床思維的重要步驟。

晨報進入查體階段要著力于培養(yǎng)住院醫(yī)師的良好臨床工作習慣[4-5]。首先是生命體征，生命體征是查體關注的第一步，也應該是住院醫(yī)師報告的第一批查體資料。例如，如果對患者全面檢查而忽略收縮壓＞200 mmHg或只有60～70 mmHg是非常危險的。報告生命體征后，應該著力于培養(yǎng)學員的主動性思維。主持人可引導大家問以下問題：基于所獲的病史，期望在查體中得到什么？查體重點在哪里？什么樣的查體發(fā)現(xiàn)可以縮小鑒別診斷的范圍，證實、推翻和改變印象診斷？當然，也應該根據(jù)新發(fā)現(xiàn)修正甚至完全改變診察方向，避免先入為主，這種訓練非常實用。在我們的臨床實踐中，很少需要全面查體，而是由病史指導，有目的的重點查體，每日1次的晨報有助于加強這方面的訓練。

化驗和影像診斷：血常規(guī)和基本的電解質(zhì)肝腎功能仍然需要。此時可回到最初羅列的鑒別診斷，確定沒有重大遺漏。進一步的化驗和影像診斷檢查一定要遵循印象診斷需要、遵守循證醫(yī)學原則、遵守臨床路徑，避免不必要的檢查。每提出一項新的輔助檢查，都要問為何要做此項檢查，能達到什么目的，是否有助于提供診斷依據(jù)或者縮小鑒別診斷范圍等。同時還需要考慮性價比，比如懷疑肺炎，能夠用胸片解決的就不要用CT，篩查甲狀腺功能TSH（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone）就夠了，沒有必要開始就加查T3、T4。現(xiàn)代醫(yī)學講究醫(yī)療效益和支出比值最大化，講究循證、講究醫(yī)德，學員正確的觀念、行醫(yī)習慣等職業(yè)素養(yǎng)，正是在這樣的訓練中形成并一代一代傳承下去的。

羅列問題（Problem list）：總結(jié)整個上述病史，提出初步診斷印象和治療計劃，是完成臨床資料收集到鑒別診斷和診斷中間的重要一步。為了更好的利用收集到的信息資料，可按輕重緩急列出所有問題，正如在書寫病歷時需要逐一描述各個問題，并提出相應診斷計劃和治療方案。在門診，醫(yī)生則應該能抓住重點，用幾句話總結(jié)病史查體和實驗影像診斷發(fā)現(xiàn)，并告知患者分析結(jié)果，為下一步行動做準備。醫(yī)生的這種能力來自良好訓練，特別是每天進行的晨報。問題列表一般包括3個層次，一是與作出診斷有關的，如癥狀、體征、實驗室影像診斷發(fā)現(xiàn)；二是與治療有關的，多半是成立的診斷，也可能是診斷不清但需要治療的情況，比如高燒；再就是需要和患者討論處理的已知情況，有時，當診斷仍然不太清楚的情況下，完成羅列問題，往往就可能有了診斷線索。

完成問題羅列，診斷治療計劃則不難產(chǎn)生。根據(jù)筆者個人的經(jīng)歷，由于時間限制，多半的晨報都到不了這一步。這就是為什么晨報講究3個控制，即主持人要善于控制節(jié)奏、步驟和方向。控制好節(jié)奏才可能完成安排的教學任務。遵循一定步驟是為了培養(yǎng)學員有系統(tǒng)的臨床思維，一定注意控制和制止學員跳躍式思維，事前了解晨報病例對主持人控制晨報走向有一定幫助。

2 病例報告

病例報告進行的方式和晨報大致相同，但是有2點不同，一是主持人是第2年或第3年的住院醫(yī)師，而主治醫(yī)師坐在臺下；二是住院醫(yī)師做報告是輪流進行，一般來講1周1次，而且多半安排在晚上，或者午會中，與現(xiàn)時的臨床工作沒有直接關系，往往選擇一個比較典型或者少見病例，而且經(jīng)常是診治成功，甚至已經(jīng)出院的病例，由當時經(jīng)管的住院醫(yī)師做報告，介紹給非直接參與該患者治療過程的住院醫(yī)師學習。在整個第2和第3年的期間，取決于該基地培訓人數(shù)，每位學員都會輪到多次，住院醫(yī)師要為病例報告做好準備。在報告的末尾，住院醫(yī)師要講解病例的教學要點，為此要查閱文獻，熟悉有關循證和臨床路徑并報告該疾病的目前臨床進展，這實際是在為今后擔任住院總醫(yī)師和主治醫(yī)師做準備。對這種病例報告，住院總醫(yī)師或者匯報的住院醫(yī)師可以邀請當時的經(jīng)管主治醫(yī)師或者相關疾病專家參與，并提供專家意見，也有住院醫(yī)師報告一些罕見情況和病例向在場的專家請教。

3 工作查房[6-7]

上午進行的工作查房其實應該改名為Morning Run，以對應其快節(jié)奏和高效率。工作查房通常有2個層次：一是以高年級住院醫(yī)師帶領第1年住院醫(yī)師進行的工作預查房，一般在早上10點之前完成，主要是由高年級住院醫(yī)師帶領低年級住院醫(yī)師對其所經(jīng)管的患者作出當天的初步診療計劃，并開出急需的醫(yī)囑；二是由主治醫(yī)師帶領整個住院醫(yī)師團隊，對其所經(jīng)管患者作出的初步診療計劃進行評估和指導。上級主治醫(yī)師的工作查房一般需要對住院醫(yī)師已經(jīng)作出的初步診療計劃提出同意或者指出不同的意見，對于一些不明確的診療計劃需要做啟發(fā)性引導，希望住院醫(yī)師最后能夠提出正確的診療方案，當然有時也需要主治醫(yī)師告知住院醫(yī)師正確合理的診療計劃。最后主治醫(yī)師總結(jié)歸納，同意執(zhí)行大家討論達成的診療方案并開出醫(yī)囑。主治醫(yī)師的工作查房往往結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過所經(jīng)管的具體病例對住院醫(yī)師進行標準規(guī)范化的臨床能力培訓。工作查房大多在床邊進行，歷時2～3 h，不超過3 h，讓住院醫(yī)師有時間完成繁重的臨床工作，但如果值班的當天收住患者多，查房時間一般會增加。工作查房有時也可在辦公室里通過電子病例信息先做病史匯報，然后再去床邊完成查房。工作查房的病例報告方式與晨間報告有較大的差異，要求簡明扼要，盡量在3～5 min之內(nèi)完成。當然對新患者，經(jīng)管第1年住院醫(yī)師需要作詳細病例匯報，一般要多花一點時間。如果做簡要的病例報告，報告的順序也有所不同，一般在基本資料之后，最好先報告與此次住院或就診有關的既往史資料，然后才是主訴癥狀、收住院的原因、生命體征、主要查體和化驗、影像診斷資料、診斷印象、目前患者的情況、下一步診斷治療計劃，為了讓患者順利出院，還需要解決什么問題。用這種方法報告病例，是隨時提醒住院醫(yī)師，自己是患者的主管醫(yī)生，報告的方式強調(diào)“我”掌握的患者情況，“我的”診斷印象和治療計劃，是住院醫(yī)師對資料消化吸收并充分考慮后的診斷治療意見，再尋求主治醫(yī)生的指導，而不只是被動的接受上級醫(yī)師指示。

工作查房時間短促，報告講究簡明扼要，以解決臨床實際問題為主，兼顧教學，但是其根本仍然是從晨報和病例報告中培養(yǎng)按部就班、逐步系統(tǒng)、嚴密細致的臨床思維。只是這個過程是住院醫(yī)師在床旁報告前已經(jīng)大致完成，而報告時充分強調(diào)和體現(xiàn)住院醫(yī)師作為患者主診醫(yī)師的特點，直接為今后擔任主診醫(yī)師做好準備。這個訓練貫穿3年時間，開始可能只有能力總結(jié)報告病史，下一步加上查體及化驗和影像診斷資料，再下一步有總結(jié)分析，最終能夠講出診療及出院計劃。這個過程在前一兩個輪轉(zhuǎn)，即一兩個月內(nèi)就應該完成。床旁報告直接反映學員的水平、準備程度和工作態(tài)度。作為一個住院醫(yī)師也應該認真對待每天的工作查房，并提前做好準備，包括前一天晚上熟悉病例、查詢資料、準備報告、必要的練習，將其當成小考察對待。現(xiàn)在，上網(wǎng)查閱資料十分便捷，可以在床旁進行，教學查房應該充分利用互聯(lián)網(wǎng)提高查房質(zhì)量。

4 討 論

上述3種臨床教學活動，既有晨報和病例報告的精雕細琢，也有強調(diào)適應高強度快節(jié)奏的工作查房，其本意是讓住院醫(yī)師通過3年詳解500例以上的病例，經(jīng)手幾千臨床病例，積累大量臨床實踐經(jīng)驗和構(gòu)建深厚的臨床理論根底，夯實循證行醫(yī)理念，形成有系統(tǒng)和按部就班的臨床思維模式，也徹底改變學員心態(tài)，從受訓學員、住院醫(yī)師成長為主治醫(yī)師，逐漸建立獨立行醫(yī)的心態(tài)，從知識、能力和心理全方位為畢業(yè)后擔任主治醫(yī)師，獨立行醫(yī)奠定基礎。

臨床帶教不止是教學查房。高年級住院醫(yī)師帶教低年級住院醫(yī)師是一個隨時隨地進行的過程。其中一個原則是無論誰發(fā)現(xiàn)學員有不懂的地方，有知識缺陷以及不正確操作就馬上糾正。如果不能馬上糾正，也應該設法妥善處理，不能讓學員帶著缺陷畢業(yè)，為以后行醫(yī)埋下隱患。

筆者受訓的基地每星期三早上有全院大查房(Grand Round)，場面宏大。這樣的大查房國內(nèi)的知名大醫(yī)院早已開展，不再贅述。筆者認為，大查房對住院醫(yī)師的影響，無論是規(guī)范畢業(yè)后行醫(yī)學術生涯，培養(yǎng)臨床思維模式，還是影響行醫(yī)行為和醫(yī)德素養(yǎng)，遠不如每日一練的晨報和每日的工作查房。我們需要大查房，更需要規(guī)范的臨床教學查房。如果探究中美住院醫(yī)師培訓質(zhì)量差別，這是一個著力點。希望本文能夠幫助帶教老師和學員在執(zhí)行和參加查房時提高教學效率和培訓質(zhì)量。

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