夏婷婷 楊珺超 褚栩霞

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

宋康從絡(luò)病論治間質(zhì)性肺病經(jīng)驗(yàn)

夏婷婷1楊珺超2#褚栩霞1

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

宋康 間質(zhì)性肺病 絡(luò)病 臨床經(jīng)驗(yàn)

間質(zhì)性肺病是一組以彌漫性肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為主的肺疾病，主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)性呼吸困難，伴有限制性通氣功能障礙，彌散功能降低和低氧血癥，影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變[1]。宋康主任中醫(yī)師長(zhǎng)期從事間質(zhì)性肺病診療工作，主張從絡(luò)病角度分期論治本病。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將宋師從絡(luò)病理論辨治間質(zhì)性肺病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 間質(zhì)性肺病與絡(luò)病關(guān)系

中醫(yī)古代文獻(xiàn)并無(wú)間質(zhì)性肺病病名，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“咳嗽”“喘病”“肺痿”等范疇[2]。西醫(yī)治療本病療效有一定局限性，臨床報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療收效良好[3]。宋師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病與絡(luò)病關(guān)系密切。絡(luò)脈最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、血絡(luò)、浮絡(luò)等，是貫通全身的網(wǎng)絡(luò)，具有溝通表里、滲灌氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)氣環(huán)流等功能。絡(luò)脈循行于體表為陽(yáng)絡(luò),循行于體內(nèi)為陰絡(luò),陰絡(luò)為“臟腑隸下之絡(luò)”,隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、肺絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)等。肺絡(luò)是指布散于肺和肺系的絡(luò)脈，乃氣血、津液匯聚之處，類似于現(xiàn)代解剖學(xué)中肺內(nèi)的小血管、肺內(nèi)氣管-支氣管系、肺內(nèi)淋巴管、間質(zhì)等[4]。邪入于絡(luò)脈則發(fā)為絡(luò)病?！胺螢槿A蓋”“肺合皮毛”，六淫毒邪侵襲，肺絡(luò)首當(dāng)其沖；“肺朝百脈，主治節(jié)”，全身絡(luò)脈病變均易累及于肺絡(luò)。故環(huán)境粉塵、射線、藥物、感染等外源性致病因素即外感六淫、環(huán)境毒邪、自身免疫相關(guān)性疾病等內(nèi)源性致病因素即內(nèi)傷七情，均可累及肺絡(luò)而發(fā)病。故宋師認(rèn)為，間質(zhì)性肺病的病位當(dāng)在肺絡(luò)。

絡(luò)病不同于六經(jīng)病變，具有發(fā)病部位廣泛、不易傳變、多為有形之積滯等特點(diǎn)。肺絡(luò)之為病，蓋因肺絡(luò)細(xì)小，易為痰瘀毒所阻，絡(luò)氣不通，則痹塞氣血，進(jìn)而痰濁（熱）壅盛，瘀毒內(nèi)結(jié)，久則肺絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致肺失濡潤(rùn)，萎弱不用。由此可見痰、瘀、毒郁阻肺絡(luò)為本病病理關(guān)鍵。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有“熱在上焦者，因咳為肺痿”，宋師主張熱毒為本病始動(dòng)因素，火熱煉液成痰，熱毒入絡(luò)傷血而成瘀，痰熱和瘀血皆為熱毒的病理產(chǎn)物；若肺絡(luò)空虛,氣血運(yùn)行稽遲，氣不布津，津聚成痰，或血停留局部為瘀，痰瘀亦可郁而化生熱毒。因此，痰、瘀、毒貫穿本病始終。

2 分期論治

依據(jù)從絡(luò)病角度分析的間質(zhì)性肺病的發(fā)病機(jī)理，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，宋師主張清解通絡(luò)、固本祛邪為總體治療原則，具體分5期進(jìn)行論治。

2.1 痰熱壅肺，絡(luò)阻不通：間質(zhì)性肺疾病初起，痰熱壅絡(luò)。癥見咳嗽，痰黃或黏稠，氣急，胸悶喘促，或發(fā)熱，或胸痛，或煩躁汗出，舌紅、苔黃或厚膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰散結(jié)。方選千金葦莖湯加減清熱化痰散結(jié)，再輔以魚腥草、肺形草、黃芩、虎杖、桃仁、丹參等清熱活血之品。

2.2 毒阻肺絡(luò)，熱毒熾盛：間質(zhì)性肺病急性加重，熱毒熾盛，滯阻肺絡(luò)。癥見高熱，肌肉酸楚，關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽痰黃，喘促氣急，面紅目赤，小便短赤，舌紅、苔黃，脈數(shù)。治宜清熱解毒，通絡(luò)散結(jié)。宋師多以大劑清熱為主，輔以散結(jié)之品。方中多重用虎杖30g，并聯(lián)合魚腥草、肺形草、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草等清肺解毒，并靈活加用桔梗、威靈仙、僵蠶、地龍、石見穿、生牡蠣等散結(jié)之品，以通利肺絡(luò)。

2.3 痰瘀阻絡(luò)，肺痿腎虛：間質(zhì)性肺病亞急性期，以痰瘀阻滯肺絡(luò)為主，并兼有肺腎兩虛。癥見喘息氣短，胸悶咳嗽，咯吐白黏痰，呼多吸少，動(dòng)則喘憋氣短加重，喘促，神疲乏力或自汗，舌黯紅、苔白膩，脈細(xì)滑。治宜降氣平喘，化瘀通絡(luò)，兼補(bǔ)肺腎。臨床多用射干麻黃湯或蘇子降氣湯加減，同時(shí)加用三棱、莪術(shù)等化瘀通絡(luò)。若患者表現(xiàn)出肺腎氣虛之證，則聯(lián)合黃芪、人參、蛤蚧、肉蓯蓉等補(bǔ)肺納氣。

2.4 肺腎陽(yáng)虛，寒凝絡(luò)脈：間質(zhì)性肺病慢性期，肺腎陽(yáng)虛明顯，宿痰不得溫化，凝結(jié)于肺絡(luò)。癥見喘息進(jìn)行性加重，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，咳吐涎沫，心悸氣短，腰酸肢冷，舌黯紅、苔白滑，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)陽(yáng)益氣，溫經(jīng)通絡(luò)。宋師主張以陽(yáng)和湯加減，以奏散寒通滯之功，并常配合全蝎、蜈蚣等善行通絡(luò)之品，以疏通肺絡(luò)。由于此期患者多有氣血虧虛的表現(xiàn)，故在處方中，宋師喜加黃芪、當(dāng)歸、赤芍、紅花等補(bǔ)氣活血，以增溫通效力。

2.5 肺痿陰虧，絡(luò)枯不榮：間質(zhì)性肺病慢性期，容易出現(xiàn)肺陰耗傷，絡(luò)枯不榮之證。癥見咳唾涎沫,短氣喘息,咽干口燥,或手足心熱，或盜汗，乏力,消瘦,納差,舌淡黯、苔少,脈沉細(xì)。治宜滋陰潤(rùn)肺，榮絡(luò)通痹。宋師多用沙參麥冬湯補(bǔ)養(yǎng)肺陰，輔以淮山藥、茯苓、炒白術(shù)、黃芪補(bǔ)土生金。又“善補(bǔ)陰者必陽(yáng)中求陰”，宋師每于處方中稍加桂枝、仙靈脾等補(bǔ)陽(yáng)之品，以奏陰生陽(yáng)長(zhǎng)之效。

3 驗(yàn)案舉例

案1：患者，男，70歲。2015年10月27日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴活動(dòng)后氣急1年。1年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴活動(dòng)后氣急，查CT示兩肺底間質(zhì)性炎癥改變，唇腺活檢診斷為干燥綜合征，考慮間質(zhì)性肺?。ńY(jié)締組織相關(guān)性），予激素治療后癥狀緩解，其后持續(xù)服用激素，每予激素減量則咳喘加重。刻診：動(dòng)則作喘，咳嗽，痰白黏，面色少華，神疲畏寒，納眠尚可，二便調(diào)，舌胖黯、苔薄黃膩，脈細(xì)滑尺弱。查體：雙下肺部聽診可聞及Velcro羅音，肺功能示：輕度限制性肺通氣功能障礙，彌散重度減退（DLCO-SB：25.3%）,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。診斷：間質(zhì)性肺病；中醫(yī)辨證：肺痿腎虛，痰瘀阻痹。治以降氣平喘，化瘀通絡(luò)之法。擬射干麻黃湯加減。藥用：射干、蟬衣、桔梗、甘草各6g，前胡、石見穿各9g，蘇子、仙靈脾各12g，苦杏仁、枇杷葉各10g，穿山甲片3g，魚腥草25g，半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、浙貝、黃芪各15g，薏苡仁、煅龍骨、煅牡蠣各30g。7劑。同時(shí)予白芍總苷膠囊2粒、乙酰半胱氨酸泡騰片1片、甲潑尼龍8mg，均每日2次，口服。復(fù)診：患者咳喘緩解。此后依前法治療至2016年3月。激素逐漸減量至6mg，每日1次，復(fù)查CT示：兩肺底病灶較前片減少；肺功能示：通氣功能正常，彌散中度減退（DLCO-SB：45.6%）。

按：本病初在肺絡(luò)，久則及腎，肺痿腎虛，肺絡(luò)失養(yǎng)為主要病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)益肺腎、去痰瘀以通肺絡(luò)為主。方中黃芪甘潤(rùn)益肺氣，仙靈脾甘辛益腎陽(yáng)，肺腎雙補(bǔ)，金水相生。肺為清虛之臟，宋師強(qiáng)調(diào)治療不忘肺之氣機(jī)，其氣機(jī)流暢方能補(bǔ)而不膩，方中選射干、前胡、蘇子、杏仁、枇杷葉、蟬衣等輕宣之品，與煅龍骨、煅牡蠣等沉降重鎮(zhèn)之品同用，以期恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降的生理功能。再加魚腥草、半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草以清熱毒；薏苡仁、浙貝、桔梗以散痰結(jié)，石見穿、甲片散瘀結(jié)，共奏通絡(luò)之效。藥證合拍，故療效良好。

案2：患者，男，57歲。2014年7月9日初診。主訴:反復(fù)咳嗽咳痰氣急1年，加重10天。1年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴活動(dòng)后氣急，查CT示：兩肺間質(zhì)性炎癥改變，兩肺氣腫，局部支氣管擴(kuò)張。于外院診斷為特發(fā)性肺纖維化，予吡菲尼酮口服治療后癥狀好轉(zhuǎn)。10天前患者受涼后上述癥狀再次加重?？淘\：咳嗽、咯黃色黏痰，口干，胸痛煩悶，喘息氣急，活動(dòng)后呼吸困難加劇，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，納眠欠佳，大便干結(jié)，小便調(diào)。查體：兩肺聽診呼吸音低，雙下肺部可聞及Velcro羅音，肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散重度減輕（DLCO-SB：38.6%）,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。診斷：特發(fā)性肺纖維化；中醫(yī)辨證：痰熱壅肺，絡(luò)阻不通。治宜清熱化痰，散結(jié)通絡(luò)。擬千金葦莖湯加減。藥用：鮮蘆根60g，生米仁30g，冬瓜子、陳皮、制半夏、前胡、苦杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮、火麻仁、萊菔子各10g，蟬衣、甘草各6g，蘇子12g，浙貝母、魚腥草、肺形草、虎杖根各15g。7劑。同時(shí)予布地奈德都保粉2吸，每日2次，吸入，乙酰半胱氨酸泡騰片1片、培菲尼酮200mg，均每日1次，口服。復(fù)診：患者咳嗽、氣急、胸?zé)炤^前緩解，大便通暢。此后依前法，隨癥加減治療至2016年4月，諸癥平穩(wěn)。復(fù)查肺功能示：通氣功能正常，彌散中度減輕（DLCOSB：52.3%）。

按：宋師贊同朱丹溪“怪疾多屬痰，痰火生異證”之說(shuō)，認(rèn)為本病急性發(fā)作時(shí)痰熱壅肺，絡(luò)阻不通，故治療應(yīng)從痰熱論治。此案處方以千金葦莖湯為主，直清痰熱之邪，輔以二陳湯加前胡、蘇子、魚腥草、肺形草，加強(qiáng)清熱化痰之力，使肺絡(luò)得通。因痰熱壅塞于肺，移熱腸腑，導(dǎo)致腑氣不通，肺的肅降功能受到影響，使咳喘更甚，方中火麻仁、萊菔子潤(rùn)腸通便，通降腑氣，取“釜底抽薪”之意而去其熱邪，以瀉代清。痰熱得清，肺絡(luò)通暢則病患漸愈。

[1]Antoniou K M,Margaritopoulos G A,Tomassetti S, et al.Interstitial lung disease[J].European Respiratory Review An Official Journal of the European Respiratory Society,2014,23(131)：40-54.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012版)[J].中醫(yī)雜志,2012，53 (13)：1163-1165.

[3]韋林強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合分階段辨治間質(zhì)性肺炎20例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(11)：822.

[4]翟華強(qiáng),張六通,邱幸凡.從“肺絡(luò)”探討肺纖維化的防治[J].中醫(yī)雜志,2007,48(5)：544-545.

2016-09-14

# 通訊作者：楊珺超，E-mail：yangjunchaozj@163.com