吳劼?lián)P 吳國偉 徐文君 鄭衛(wèi)華 詹 瑩

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

病例討論

昏迷高熱伴血肌酶血肌酐升高病案

吳劼?lián)P1吳國偉2#徐文君2鄭衛(wèi)華2詹 瑩2

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

昏迷 高熱 血肌酶 血肌酐 中醫(yī)藥療法 病例討論

1 病史摘要

劉某，男，77歲，住院號(hào)：33011，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3小時(shí)”于2012年5月11日17時(shí)10分入院?；颊弋?dāng)天上午8時(shí)許外出干活，一直未歸，3小時(shí)前被人發(fā)現(xiàn)昏倒于田中，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無嘔吐，無二便失禁，無抽搐等，全身發(fā)燙，無汗，急運(yùn)送回家后拔打120急救電話后送至縣人民醫(yī)院就診。急診予以頭顱CT口頭報(bào)告示：左側(cè)顳葉腦軟化灶，老年性腦改變；心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變，QT間期延長；血生化示：磷酸肌酸激酶（CK）3138U/L,磷酸肌酸激酶同工酶（CK-Mb）47U/L,血肌酐（Cr）312μmol/L。予以氣管插管后，送至我院急診，診斷為“昏迷待查，熱射病”收住院。病來意識(shí)不清，精神軟，未進(jìn)食，未睡眠，二便未解，體重改變不詳?；颊?0年前有腦外傷史。入院查體：脈搏133次/分，呼吸37次/分，血壓184/114mmHg，體溫39.3度，深昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3分：睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三方面均為1分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分32分。予以氣管插管，機(jī)械通氣，左瞳孔0.2cm，右瞳孔0.3cm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)壓眶反射存在，右側(cè)無反應(yīng)，胸部及四肢可見多處皮膚紅斑，部分有水泡并破潰，頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率133次/分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音。腹略隆，肝脾肋下未及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力低，肌力不能查，雙下肢無浮腫，對(duì)疼痛無反應(yīng)，病理反射未引出。輔助檢查：除上述檢查結(jié)果外，查血常規(guī)示：紅細(xì)胞4.24×1012/L,血紅蛋白124g/L，白細(xì)胞7.28×109/L，中性粒細(xì)胞48%，血小板83.3×109/L，CRP10.6mg/L。舌紅、苔黃燥，脈數(shù)。入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。中心靜脈壓監(jiān)測下補(bǔ)液，應(yīng)用冰毯快速降溫。機(jī)械通氣，應(yīng)用烏斯它汀針抑制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，泰特針抗氧化，制酸護(hù)胃，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、能量支持等綜合治療。行床邊持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（CRRT）治療，控制體溫，清除炎癥介質(zhì)及毒性代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。予以胃管灌入安宮牛黃丸。

2 討論

該患者病史特點(diǎn)：老年男性，高血壓病史，田間勞動(dòng)時(shí)因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3小時(shí)”入院。入院查體：脈搏133次/分，呼吸37次/分，血壓184/114mmHg，體溫39.3℃，深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分3分，APACHEⅡ評(píng)分32分，氣管插管，機(jī)械通氣，左瞳孔0.2cm，右瞳孔0.3cm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)壓眶反射存在，右側(cè)無反應(yīng)，胸部及四肢可見多處皮膚紅斑，部分有水泡并破潰。綜合輔助檢查，支持診斷：①昏迷原因待查，熱射病，腦梗死待排；②急性腎衰竭。

鑒別診斷：①腦出血：發(fā)病年齡多較高；多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；多數(shù)病人表現(xiàn)為意識(shí)清或有偏癱、失語等體征較明顯；CT早期即可發(fā)現(xiàn)高密度灶，目前不支持。②腦栓塞：突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；多有一過性意識(shí)障礙；CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。③腦膜炎：病前有細(xì)菌或病毒感染史或流行地區(qū)接觸史；急性或亞急性起病，頭痛、嘔吐、神志、精神改變、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害癥狀及體征；腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高；頭顱CT、MRI可提示病變部位，腦電圖出現(xiàn)非特異性改變。

本案患者深昏迷伴有高熱，有高溫環(huán)境下工作史，實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查示：白細(xì)胞增高，血小板減少，肌酐、尿素氮、LDH、CK、CK-MB增高，存在酸中毒，血液濃縮，肝腎功能損害，復(fù)查頭顱CT未見明顯腦出血灶及大面積腦梗并發(fā)灶，應(yīng)診斷為熱射病，橫紋肌溶解綜合征，多臟器功能衰竭。治療上應(yīng)予以床邊血液濾過，抑制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能，抗氧化，制酸護(hù)胃，能量支持，可加用納洛酮促醒，注意維持水電解質(zhì)平衡，控制體溫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)警惕肺部吸入性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

從臨床表現(xiàn)看，本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)溫病之暑厥范疇。暑熱之時(shí)，行走暑地，暑邪入侵，傷人肺金，窒塞氣機(jī)所致。犯“衛(wèi)”則發(fā)熱頭痛無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)直；入“氣”則高熱口渴，有汗熱不解，頭痛劇烈，神倦或煩躁不安；入“營”則心肝俱病，神昏痙厥；入“血”則傷津劫液，耗血?jiǎng)友鲁隹Х葮友?，以及由此而出現(xiàn)呼吸不整，內(nèi)閉外脫。然暑為陽邪，易化熱化火，傷人最速，往往衛(wèi)分未解，已傳氣分，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，氣分之熱未解，又竄營分，熱陷心包，而致氣營兩燔，甚至營病及血，營血同病。本病患臨床表現(xiàn)為高熱、抽風(fēng)、昏迷三大主癥，舌紅、苔黃燥，脈數(shù)為暑溫邪毒內(nèi)犯肺胃心肝，熱痰風(fēng)彌漫三焦、臟腑經(jīng)絡(luò)之象。其突出的病理演變是：高熱可引起抽風(fēng)，煉液生痰，痰盛可致昏迷，熱、痰、風(fēng)相互轉(zhuǎn)化，互為因果，形成惡性循環(huán)。若邪甚正虛，則致內(nèi)閉外脫，熱、痰、風(fēng)三者充斥三焦，正不勝邪，極易出現(xiàn)氣息斷續(xù)、脈微肢厥等危象。若暑邪夾濕，濕性黏滯，暑濕熏蒸，熱陷心包，內(nèi)困中焦，蒙蔽清陽，可出現(xiàn)頭痛如裹、熱勢不揚(yáng)、胸悶嘔吐、昏迷不醒等癥。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可以判斷其屬陽閉之證，故予以安宮牛黃丸清熱開竅、豁痰解毒。

方中牛黃、犀角和麝香為主藥；牛黃性涼，能清心及肝臟之熱、透達(dá)包絡(luò)之邪，有清熱解毒、豁痰開竅之功；犀角性寒，主清心肝實(shí)火，能解心包熱邪，并能入營血而解血中熱毒；麝香芳香開竅、通達(dá)經(jīng)脈。這三味藥配伍具有清心、通脈、開竅、醒腦之功效。黃連、黃芩和梔子是方劑中的輔藥，而且也是方劑中清熱降火的要藥。黃連能清心火，黃芩以清上焦火為主，山梔子除能瀉心火之外，尚能清三焦火熱。此外，其中的郁金能清熱開竅，冰片能清心寧神，雄黃滌痰解毒、朱砂、珍珠、金箔鎮(zhèn)靜、安神。

本病后期，由于長期高熱、抽風(fēng)、昏迷，導(dǎo)致傷氣耗陰，病久則氣血營衛(wèi)失調(diào)，筋脈失養(yǎng)，或余邪未清，風(fēng)痰留阻絡(luò)道，而產(chǎn)生不規(guī)則的發(fā)熱，肢體震顫，神識(shí)不慧，癡呆，失語，吞咽困難，四肢強(qiáng)直性癱瘓等癥狀。若日久不愈，臟腑、經(jīng)絡(luò)難以恢復(fù)功能，延至終身病殘的后遺癥。所以理當(dāng)注意病機(jī)周轉(zhuǎn)。疾病后期出現(xiàn)舌紅絳、苔少，脈細(xì)等氣陰兩虛之證，故予以生脈散加味益氣養(yǎng)陰，考慮加西洋參生津大補(bǔ)元?dú)?；麥冬養(yǎng)陰；五味子斂津；陳皮理氣；白術(shù)健脾。另加山茱萸肉澀精氣固虛脫，強(qiáng)調(diào)山茱萸救脫之力，較人參、白術(shù)、黃芪更勝，配入生脈散中，使益氣生津固脫之力更捷，從而使陽氣、陰液得以及時(shí)恢復(fù)。

3 后記

根據(jù)討論結(jié)果，患者服用安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，3g/丸，國藥準(zhǔn)字Z33020260）每日2次，每次1丸，溫水化開，鼻飼。7天后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神軟，對(duì)答部分切題，查體：口唇部、右背部、右臀部及右側(cè)肢體可見多處皮膚破潰，已結(jié)痂，頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及少許干濕性羅音及哮鳴音。心率90次/分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音。腹略膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌張力正常，雙下肢稍腫，病理反射未引出。舌紅絳、苔少，脈細(xì)。氣陰兩虛之證明顯，故予以益氣養(yǎng)陰法，方用生脈散加味：麥冬、山茱萸肉各30g，五味子、陳皮各10g，西洋參、白術(shù)各15g。服用7劑后，患者自覺乏力口干等癥明顯改善，于2012年5月28日痊愈出院。

2014-10-24

# 通訊作者：吳國偉，E-mail：kh22005@sina.com