張瑋瓊 ，嚴京 ，李軍 ，接傳紅 ,吳正正

糖尿病是一組由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]，是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[2]。至少73.6%的糖尿病患者可出現(xiàn)眼部癥狀[3]，其中以眼干、視力模糊、畏光、眼部灼燒感、異物感等為主要癥狀的干眼是在糖尿病患者中高發(fā)的一種眼表疾病，其患病率為51%[4]。

1 干眼的病因病機分析

干眼屬中醫(yī)學“燥癥”，可將其歸為“白澀癥”“神水將枯”等范疇，是因“陰虛津虧，目失所養(yǎng)”所致。中醫(yī)眼科學[5]認為其病因病機是：暴風客熱或天行赤眼治療不徹底，余熱未清，隱伏脾肺之絡；或肺陰不足，目失濡潤；或飲食不節(jié)，偏嗜煙酒辛辣之品，致使脾胃蘊積濕熱，氣機不暢，目竅失養(yǎng)；或肝腎不足，陰血虧虛，目失濡養(yǎng)；或氣血不足，不能濡養(yǎng)于目。

津液的生成及輸布與五臟六腑關系密切。肝藏血，開竅于目，淚為肝之液；腎生腦髓，目系屬腦，腎主津液，腎為水之下源；脾主運化，輸布精氣，上貫于目；肺為氣主，氣和目明，肺為水之上源；心主藏神，目為心使[6]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝受血而能視”“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”“五臟化液……肝為淚”。肝主疏泄，條暢氣機，推動氣血津液運行，而目為肝之竅，肝氣直接通達于目。腎主藏精，滋養(yǎng)瞳神，參與淚液的化生；腎為水火之臟，寓真陰真陽，是人體陰平陽秘的根本?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗分赋觯骸罢婢撸讼群蠖煸獨馑?，先起于腎……而后及乎瞳神也?！蔽迮K六腑的津液在腎的調(diào)節(jié)下，不斷輸送至目，成為目外潤澤之水和目內(nèi)充養(yǎng)之液。初培蓮等[7]認為肝腎陰虛則目不得潤，肝氣郁滯則肝血不得上榮于目，郁久生熱，熱灼津液。李東垣《蘭室密藏》：“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目”。張風梅，孫明星等[8]提出脾胃氣虛，運化失職，氣機不利，氣血津液運行不暢，目及周圍脈絡失于濡養(yǎng)，方用益氣聰明湯，能夠提高淚膜質(zhì)量及淚液分泌量?！秾徱暚幒罚骸鞍诐Y……其病不腫不赤，只是澀痛，乃氣分隱伏之火，脾肺絡濕熱，秋天多患此?！狈沃餍邓海荷铣视谀縿t滋潤目珠。肺陰不足，則虛火上炎，灼傷津液，治以宣肺健脾，養(yǎng)陰清熱瀉伏火。《太平圣惠方》[9]中的眼澀痛諸方，認為本病當從心肝論治，該書有云:“若悲哀內(nèi)動，液道開而注下。其液枯竭則目澀痛?！碧岢霰静≈饕孀C為肝心風熱、上焦積熱等。

2 糖尿病干眼的中醫(yī)病因病機特點

糖尿病屬于中醫(yī)學的“消渴病”，是由先天稟賦不足，素體陰虛，復因飲食失節(jié)、情志不遂或勞欲過度所致。病位主要在肺、脾、胃、腎?；静C為：陰虛為本，燥熱為標。干眼是消渴患者常見的的眼表疾病之一，其病機應與消渴有一定相關性。臨床研究證實，糖尿病干眼的病機以氣陰兩虛夾瘀型最常見[10]。

2.1 正氣不足，臟腑虧虛為本

《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！鹅`樞·本臟》曰：“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則苦病消癉易傷”，“肝、脾、腎脆則善病消癉易傷”，《臨證指南·三消》曰：“三消一證，……，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”?！稘健酚涊d：“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒無度……，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛熱，五臟干燥，由是利生焉。”《太平圣惠方》記載，“夫五臟六腑，皆有津液也，若五臟因虛而生熱者，熱氣在內(nèi)，則津液竭少，故為渴也，”又“斯竭五臟精液枯竭，經(jīng)絡血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也”。臟腑虧虛是糖尿病干眼發(fā)病的重要原因。五臟虛弱是發(fā)生消渴的基本前提，多為先天稟賦不足，臟腑功能減退，津液化生乏源所致[11]。五臟虧虛，虛火內(nèi)生；氣虛固攝失司，水谷精微不能正常輸布全身。

2.2 氣血不暢，瘀血阻絡為標

消渴病最初以燥熱傷津為主，漸致陰精不足，病久則陰傷及氣、陰損及陽，出現(xiàn)氣陰兩虛及陰陽兩虛之證，臟腑功能與實質(zhì)受損，氣血循環(huán)運行不暢，病理產(chǎn)物隨之產(chǎn)生[11]。

熱邪形成，傷陰耗氣：陰傷則臟腑乏源，使氣更傷；氣傷則氣化推動臟腑無力，精微物質(zhì)不能充分利用，使陰更虧。陰虛生內(nèi)熱，蘊熱傷陰耗氣，

氣機不暢，瘀血內(nèi)阻：血瘀貫穿糖尿病的發(fā)生發(fā)展全過程，且熱灼陰虧、氣虛、氣滯、陽虛寒凝及久病均可形成瘀血。內(nèi)外雜因，氣機失暢，水谷精微不能升清則為濕濁，津液不布成為痰凝。這些病理產(chǎn)物阻滯氣機，邪氣難去，火熱更甚，臟腑重傷，氣陰兩傷損及陽氣，最終導致多種并發(fā)癥的發(fā)生。《諸病源候論》亦云“利多不得潤養(yǎng)五臟，臟衰則生諸病”。干眼屬中醫(yī)學“燥證”，是消渴病患者常見的眼表疾病之一，所以糖尿病干眼的證型與糖尿病一致?！短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》曰：“眼通五臟，氣貫五輪?！薄鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！比梭w視功能的正常與否，有賴于精氣血的充養(yǎng)。消渴日久，津液虧耗，液去津傷則目竅失養(yǎng)，雙目干澀，白睛表面不瑩潤，黑睛黯淡失澤，甚則目珠轉(zhuǎn)動澀滯不利[12]。

水精不布，經(jīng)絡不通：《蘭室秘藏·卷上·眼耳鼻門》曰：“諸脈者皆屬于目”，《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也”。人體經(jīng)絡氣血皆上集于目而走空竅，其精微陽氣上注于目而使目能明視萬物；反之，經(jīng)絡失調(diào)，也多反映于目?！鹅`樞·經(jīng)脈》闡述的十二經(jīng)脈病變，幾乎都有目病表現(xiàn)。因此本病是消渴病后期臟腑俱損，陰陽兩傷，氣血津液運行不暢，脈絡瘀滯所致。

中醫(yī)學認為糖尿病基本病機以陰虛為本，燥熱為標，消渴日久，氣陰兩虛，甚則陰陽俱虛，其中臟腑虧虛為本。蘊熱內(nèi)生，傷陰耗氣，瘀血內(nèi)阻，氣機不暢，水精不布，發(fā)為本病。陰虛生熱，灼血為瘀，瘀阻經(jīng)絡，陽氣不足，無力鼓動血脈而血行不暢。故我們認為老年型糖尿病干眼其發(fā)病主要為氣陰兩虛，氣血不暢，瘀血阻絡，氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。

3 益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病性干眼

3.1 益氣養(yǎng)陰，協(xié)調(diào)陰陽

糖尿病干眼是以陰虛為本。心藏神，心氣不足，運血無力，精神疲倦，心陰虧損，虛熱內(nèi)生，熱擾心神，神不守舍而夜寐不實；肺主宣降，肺氣耗傷，不能宣發(fā)肺氣于肌表，腠理不密，衛(wèi)表不固，可見自汗；肝藏血，腎藏精，精血同源，終致肝腎陰虛，而見腰膝酸軟；陰虛生內(nèi)熱，可見五心煩熱、口干舌燥等癥狀。氣虛無力行血而血瘀；臟器虛弱，運行乏力而氣機阻滯，氣機不利，脈氣不舒，血行不暢，故在治療上當益氣養(yǎng)陰，協(xié)調(diào)陰陽。治宜滋陰潛陽，用甘寒滋潤之品，如黃芪、生地黃、麥冬等。

3.2 活血化瘀，通暢脈絡

血瘀是糖尿病干眼的主要病理產(chǎn)物。臨床常見肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，舌質(zhì)暗，或有瘀點、瘀斑，舌下絡脈曲張等癥，用藥以活血化瘀，通暢脈絡為主，如丹參、益母草等。

3.3 益氣養(yǎng)陰活血方的組方分析

基于前述“氣陰兩虛，目絡瘀阻”病機的認識，我們擬定益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病干眼。該方以增液湯聯(lián)合交泰丸為主方，由黃芪、密蒙花、益母草、玄參、麥冬、生地黃、丹參、黃連、肉桂等組成。方中黃芪性甘微溫，補氣生津，健脾升陽，對脾虛不能布津之消渴，能補氣生津，對血糖具有雙向調(diào)節(jié)作用。密蒙花性甘微寒，明目退翳，“主青盲膚翳”，既能清肝瀉火，又能養(yǎng)肝明目，與黃芪相配，助其升陽，藥達病所，使下焦肝腎之精血升騰，耳目聰明，二者共為君藥。生地黃性寒，味甘苦，既能清熱養(yǎng)陰，又能生津潤目，地黃主要有效成分梓醇，具有降血糖作用；玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，啟腎中之水，壯水制火；麥冬滋肺胃之陰，為能補能潤能通之品[13]。三者組成增液湯，養(yǎng)陰增液，滋陰潤燥，共為臣藥，且與黃芪相合，使陽升而陰應，氣血津液生化有源。佐藥益母草活血祛瘀，調(diào)經(jīng)消水，“行血而不傷新血”，丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通絡而不傷正，二者共用，去瘀血，使目絡得養(yǎng)。肉桂溫腎陽以助腎水氣化，上濟心火，又能溫通血脈散氣滯血凝，黃連瀉心火以挫熱勢，且制肉桂辛熱傷陰之弊，腎陽足則氣化行而水津升，二者清補兼施，水火相濟，心腎相交，且二者均有降血糖的功效。全方著眼于肝脾腎三臟，補氣滋陰，活血化瘀，通補兼施，補而不滯，以期恢復陰平陽秘的動態(tài)平衡。

現(xiàn)代研究[14]發(fā)現(xiàn)增液湯能夠明顯促進胰島β細胞分泌胰島素，改善正常小鼠和糖尿病小鼠的糖耐量，并且認為其作用機制可能與磺酰脲類降糖藥不同。交泰丸中黃連及其有效成分小檗堿具有降低血糖的作用[15]。肉桂也可降低血糖、改善胰島素抵抗和改變體內(nèi)脂肪分布[16]。鄒欣等[17]證實了交泰丸、二甲雙胍均可有效減少胰腺三酰甘油（TG）含量，從而減輕胰島細胞的凋亡。實驗研究表明交泰丸通過抑制大鼠視網(wǎng)膜血管周細胞中核轉(zhuǎn)錄因子κB的激活或阻斷其表達，從而保護周細胞免于凋亡，阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的形成與發(fā)展[18]。黃芪也可改善糖尿病大鼠的胰島素敏感性[19]。

4 小結(jié)

“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。消渴日久，臟腑俱衰，氣陰兩虛，精微物質(zhì)生化乏源；目絡瘀阻，氣機失暢，水谷精微不得上升于目而引起干眼。本文通過對糖尿病干眼的中醫(yī)病因病機分析，認為“氣陰兩虛，目絡瘀阻”為糖尿病干眼的主要病機，為進一步研究糖尿病干眼提供理論參考。