張 旻 許小鳳（指導(dǎo)）

江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 蘇州 215009

許小鳳治療多囊卵巢綜合征性不孕癥經(jīng)驗(yàn)初探*

張 旻 許小鳳#（指導(dǎo)）

江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 蘇州 215009

多囊卵巢綜合征 不孕癥 許小鳳 臨床經(jīng)驗(yàn)

多囊卵巢綜合征(PCOS），是女性常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，PCOS繼發(fā)的不孕困擾著廣大女性的身心健康?，F(xiàn)今中醫(yī)治療PCOS的療效已得到肯定[1]，故各醫(yī)家也多將中醫(yī)運(yùn)用在其導(dǎo)致的不孕癥治療。南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院許小鳳教授從事中醫(yī)婦科臨床工作30年，在治療多囊卵巢綜合征性不孕癥方面擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，并取得了良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

女子妊養(yǎng)，倚賴于胞宮。女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，這是女性進(jìn)入育齡期的標(biāo)志。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胞宮機(jī)能與腎相關(guān)，并同時(shí)受到肝脾等臟腑的氣機(jī)調(diào)節(jié)，故腎之精氣充足，周身的氣血調(diào)和，胞宮充盈，是受孕的生理基礎(chǔ)。受孕過程極其復(fù)雜，各種外因、內(nèi)因都會(huì)阻礙胞宮機(jī)能的發(fā)揮從而導(dǎo)致不孕。自古各醫(yī)家對(duì)不孕癥都有自己的認(rèn)識(shí)，如朱丹溪認(rèn)為：“肥盛婦人不能孕育者,以其身中脂膜閉塞子宮,而致經(jīng)事不行……瘦怯?jì)D人不能孕育者,以子宮無血,精氣不聚故也?！痹S小鳳教授在臨床治療PCOS性不孕癥時(shí)也常分為如下兩個(gè)方面。

1.1 脾腎陽虛，痰濕內(nèi)阻：PCOS不孕的病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，但也可從先天不足與后天失調(diào)討論。多數(shù)患者表現(xiàn)為畏寒，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，偶有崩漏不止，形體肥胖，腰膝酸軟，乏力，四肢倦怠，便溏，舌胖大、苔厚膩，脈滑，嚴(yán)重者或可有多毛、黑棘皮、痤瘡等癥狀。多因素體陽虛，先天腎陽不足，加之平素嗜食肥甘，脾腎陽氣受遏，導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻所致。痰濕聚于肺胃，郁而生熱，常表現(xiàn)為痤瘡此起彼伏；聚于體表則形體肥胖，四肢倦怠、乏力；痰濕郁遏成瘀則皮膚失養(yǎng)，發(fā)黑粗糙；聚于胞宮，脂膜閉塞子宮，故而天癸無法依時(shí)而下。女子之精無路而出，故而無法受孕。

1.2 肝腎虧虛，精血不足：部分多囊卵巢綜合征患者，表現(xiàn)為形體正常或消瘦，月經(jīng)提前或閉經(jīng)，經(jīng)量少，色淡或正常，五心煩熱，口干咽燥，失眠，腰膝酸軟，健忘，兩目干澀，乏力神疲，舌淡或紅、少苔，脈細(xì)或微數(shù)等。此類患者多屬肝腎虧損，精血不足，無法榮養(yǎng)胞宮與周身其他臟腑部位。精血不足，天癸乏源，生殖之精難以化生，故而妊娠困難。肝腎虧損，肝在竅為目，在體合筋，肝藏血不足則兩目干澀，身體乏力；腎陰虧虛，腰膝失養(yǎng)，腰膝酸軟；精虧則髓減，清竅失充，則發(fā)為健忘；精血屬陰，陰不制陽，虛火上擾，故有失眠、五心煩熱，咽干等癥；精血不足，胞宮失養(yǎng)導(dǎo)致月經(jīng)先期或經(jīng)閉，量少，或色淡等。女子之精無法化生，繼而不孕。

2 臨床辨治

“有諸內(nèi)者，必形諸外”，女子胞宮失調(diào)最易體現(xiàn)為月事不利，故治不孕首要為調(diào)經(jīng)。因女性具有特有的生理周期性變化，故治療在運(yùn)用辨證治療的同時(shí)采用周期療法，可以取得更好的效果。

2.1 辨證治療：分述如下。

2.1.1 溫腎健脾，燥濕化痰：肥胖型PCOS患者多屬脾腎陽虛，痰濕內(nèi)阻，故治療宜溫補(bǔ)脾腎，燥濕化痰，痰濕重者則可滌蕩頑痰，祛邪助孕。臨床許小鳳醫(yī)師常選用自擬PCOS一號(hào)方：全當(dāng)歸、赤芍、白芍、制附片、蒼術(shù)、白術(shù)、石菖蒲、山藥、茯苓、丹參、制香附、鹽杜仲各10g，生甘草、蓮子、紫河車各5g，紅藤、虎杖各15g，生黃芪、生薏仁、皂角刺各30g進(jìn)行加減。方中蒼術(shù)燥濕健脾，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，石菖蒲化濕和胃，三藥同用，增其健脾燥濕之力。脾喜燥惡濕，悅甘，故用甘草、薏仁、白術(shù)、茯苓以健脾；五行相生相克，心生脾，故用蓮子益心；又以山藥、杜仲、制附片，溫補(bǔ)腎陽；紫河車填精益腎；黃芪補(bǔ)氣升陽，托毒生肌，利水消腫，薏仁利水滲濕，健脾，清熱排膿，合用善消肺脾痰濕。痰濕之邪較重，頑固不化者，在重用皂角刺同時(shí)可聯(lián)用青礞石30g，皂角刺取其祛痰開竅通閉散結(jié)之功，青礞石則善下氣消痰。痰阻氣機(jī)，體內(nèi)痰濕積聚常伴有氣血的積滯，故須使用紅藤、虎杖、丹參、當(dāng)歸等活血藥。通常此類患者有畏寒肢冷等兼癥，嚴(yán)重者可選加干姜、肉桂、川芎等。兼有痛經(jīng)明顯者，可加用延胡索、艾葉、小茴香和五靈脂等以活血溫經(jīng)散寒止痛。便溏者可加砂仁，腹瀉者加用黃連、吳茱萸。

2.1.2 補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血：體型正?；蛳莸幕颊叱俑文I虧虛，陰虛血少，故治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血為主。許小鳳醫(yī)師選用自擬PCOS二號(hào)方：炒赤芍、白芍、丹皮、丹參、麩炒山藥、菟絲子、川斷、熟地黃、全當(dāng)歸各10g，生甘草、陳皮、紫河車各5g為基礎(chǔ)方，培本固腎養(yǎng)精，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕。方中菟絲子、川斷、熟地、山藥、紫河車補(bǔ)益肝腎，填精養(yǎng)血。方中白芍養(yǎng)陰柔肝，赤芍、丹參、丹皮活血調(diào)經(jīng)；陳皮防止過于滋膩；甘草調(diào)和諸藥。月經(jīng)先期者常去紫河車加用制龜版、制鱉甲，共奏滋陰潛陽之功。兼有白帶色黃、外陰瘙癢等癥可加用知母、黃柏清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥。若內(nèi)感燥熱明顯，如兼見口干、便干等，可加用生地、天花粉。月經(jīng)量少則可加重熟地、紫河車的用量或加用黃精、杜仲等。虛陽旺盛，日久難免煉液灼津，致陰血運(yùn)行滯澀，故宜補(bǔ)血同時(shí)少佐活血之藥，若瘀血癥狀嚴(yán)重的患者，可在原方上加用生山楂活血散瘀，或紫草以涼血活血。

2.2 中藥周期助孕：在辨證治療的同時(shí)，也要考慮到女子生理的周期性，可根據(jù)患者檢測(cè)卵泡的B超結(jié)果判斷調(diào)整用藥。經(jīng)后期，B超顯示為未成熟的卵泡，內(nèi)膜較薄，此為陰長(zhǎng)陽消奠定基礎(chǔ)的階段。應(yīng)滋養(yǎng)癸水以養(yǎng)精育卵。故藥方中多加菟絲子、續(xù)斷、黃精等。經(jīng)間期，卵泡大小≥18mm，或綜合考慮卵泡、內(nèi)膜等提示已趨近成熟，此階段重陰必陽，為轉(zhuǎn)化期，卵泡排出，陰陽轉(zhuǎn)化交替，需側(cè)重于陰中寓陽，疏肝活血以促轉(zhuǎn)化，用方多加桂枝、黃芪、川芎等。經(jīng)前期，卵泡已排出，內(nèi)膜達(dá)到一定的厚度，為黃體期，陽長(zhǎng)陰消，應(yīng)溫煦胞宮助胚胎著床生長(zhǎng)，方中常加紫石英、黨參、炙黃芪等。通過對(duì)辨證治療的基礎(chǔ)方的細(xì)微調(diào)整，使得全方運(yùn)用更為合理，效果更佳，增強(qiáng)助孕之力。

2.3 生活調(diào)適：“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”，不能食以時(shí)、食有度，終會(huì)導(dǎo)致身體調(diào)節(jié)的障礙。PCOS與飲食不節(jié)有直接的關(guān)系，過量食用油炸食物及甜食會(huì)導(dǎo)致雄激素升高，研究表明[2]體重下降后有相當(dāng)比例的PCOS患者會(huì)有自發(fā)排卵，所以控制飲食及體重對(duì)PCOS的病情癥狀、改善不孕有著很大的幫助。故許小鳳醫(yī)師會(huì)在給予患者藥物治療的同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行宣教，在飲食與生活習(xí)慣方面進(jìn)行調(diào)整?！芭右愿螢橄忍臁保沃髡{(diào)暢情志，故女性多情感細(xì)膩。而中藥調(diào)理的同時(shí)，注重醫(yī)患的溝通，建立病人對(duì)疾病治愈的信心，有利于控制、緩解病情，有利于提高病人用藥的依從性，從而提高臨床療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，24歲。16歲初潮，160cm/65kg，婚后未避孕1年余未孕，診斷為PCOS，無明顯多毛癥狀，有閉經(jīng)病史。2015年夏就診，檢查示：DHEA-SO 4408.0μg/dl，SHBG 45.7nmol/L，PRL 9.11ng/ml，LH 21.04mIU/ml，T 58.29ng/dl，E2 52.01pg/ml。B超雙側(cè)卵巢內(nèi)見＞10個(gè)直徑約3～5mm卵泡回聲。子宮輸卵管碘油造影：右側(cè)通暢，左側(cè)顯示不清。丈夫精子質(zhì)量未見明顯異常。囑患者控制飲食，運(yùn)動(dòng)減重，提高其治愈信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，予中西藥預(yù)處理及促排治療。

患者平素月經(jīng)后期，輕度畏寒，腰酸，偶便溏，舌淡微胖、苔厚膩，脈弦滑。證屬：脾腎陽虛，痰濕內(nèi)阻。末次月經(jīng)：2016年3月31日，月經(jīng)第3天激素：LH 3.15mIU/ml，T＜10ng/dl，PRL12.76ng/dl。B超示雙側(cè)多個(gè)6mm×5mm卵泡回聲，體重下降約5kg，繼續(xù)促排卵。

2016年4月4日：囑患者來曲唑2.5mgbid，口服5天，HMG（尿促）75Uqod用藥3天，于經(jīng)凈后服PCOS一號(hào)方卵泡期用藥7劑（原方去制附片，加菟絲子、川斷、黃精、熟地各10g），配合外敷方（乳香、沒藥、紅花、當(dāng)歸、生黃芪、大血藤各30g，白芷、花椒各50g，燙水蛭、制川烏、干姜各10g，附片20g），3劑，敷9天。

2016年4月11日：B超示右卵泡：10mm×9mm，左卵泡：22mm×18mm，內(nèi)膜：8.3mm，宮頸評(píng)分：4分，予HCG10000U肌注，中藥PCOS一號(hào)方排卵期用藥7劑（原方去制附片，加赤芍、白芍、續(xù)斷、五靈脂、紅花、川芎、桂枝、小茴香各10g，改炙生黃芪各15g）及外敷方1劑（方藥同上）。即日起隔日同房。

2016年4月18日：B超示右卵泡：大于10個(gè)，左卵泡：15mm×14mm（張力差），內(nèi)膜：10.2mm。余方服凈后服用黃體方5劑（太子參、麩炒白術(shù)、炒白芍、麩炒山藥、續(xù)斷、菟絲子、鹽杜仲、熟地黃、丹參、石菖蒲各10g，桑寄生15g，生甘草、紫河車各5g，煅紫石英、生黃芪各30g）。

2016年4月27日：抽血示E2 644.76pg/ml，P 38.98ng/ml，HCG 150.57mIU/ml，提示早孕。后住院保胎，孕65天查B超提示宮內(nèi)妊娠，存活。

[1]王瑞霞,賴慧紅.中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41(1)：56-59.

[2]李銳,楊海瀾,苗聰秀.控制體重及應(yīng)用二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,26(1)：44-46.

2017-04-08

國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年度國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)中醫(yī)藥誘發(fā)排卵不同治療方案的優(yōu)勢(shì)比較，編號(hào)：JDZX2012048；江蘇省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目吳門醫(yī)派婦科學(xué)術(shù)思想研究，編號(hào)：YB2015099；蘇州市2016年度產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新專項(xiàng)（民生科技）項(xiàng)目蘇州地區(qū)不孕不育流行病學(xué)調(diào)查及中醫(yī)藥干預(yù)療效評(píng)價(jià)，編號(hào)：SS201654

# 通訊作者：許小鳳，E-mail：xxf196308@sina.com