白芳 ，陶海 ，黃一飛 ，王朋 ，張艷

陳舊性淚小管斷裂的手術(shù)治療現(xiàn)狀

白芳1,2，陶海2，黃一飛1，王朋2，張艷2

陳舊性淚小管斷裂是指一期未能修復(fù)或未能成功修復(fù)的淚小管斷裂類型。通常其傷情復(fù)雜，治療困難。近年來對(duì)于它的手術(shù)治療的研究引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注，取得了較大進(jìn)展。本文綜述陳舊性淚小管斷裂的常見類型、手術(shù)方法及其適應(yīng)證、臨床應(yīng)用情況及目前存在的問題。

陳舊性淚小管斷裂；手術(shù)治療；綜述

陳舊性淚小管斷裂（canalicular laceration,CL）是指淚小管斷裂以后由于各種原因未能得到一期修復(fù)，或一期修復(fù)未能成功者，患者往往有明顯的溢淚癥狀，并常伴有眼瞼和內(nèi)眥的外傷性瘢痕和畸形[1]。陳舊性CL可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)合并淚道的其它部位的損傷。相對(duì)于新鮮CL，陳舊性CL傷情一般比較復(fù)雜，治療比較困難。近年來，對(duì)陳舊性CL的手術(shù)治療的研究引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注，并取得了較大進(jìn)展。本文對(duì)陳舊性CL的常見類型、手術(shù)方法及其適應(yīng)證、臨床應(yīng)用情況及目前存在的問題做一簡要綜述，為臨床醫(yī)生診治和研究陳舊性CL提供參考。

1 陳舊性CL的常見類型及合并癥

陳舊性CL包括：單一的淚小管斷裂和上下淚小管同時(shí)斷裂，臨床上以單一的下淚小管斷裂最多見。同時(shí)可能伴有淚點(diǎn)缺失、部分淚小管缺失、瘢痕性淚點(diǎn)狹窄或閉鎖。部分患者合并有淚囊破裂、移位、萎縮、缺失、骨性鼻淚管阻塞、外傷后慢性淚囊炎、骨眶壁骨折；部分患者則合并有眼瞼缺損、外翻、內(nèi)翻、眼瞼裂閉合不全、內(nèi)眥移位及畸形、眼瞼眼球分離、眼球內(nèi)陷等。

2 陳舊性CL修復(fù)手術(shù)方法及其適應(yīng)證

2.1 二期淚小管吻合聯(lián)合人工淚管置入術(shù)

淚小管吻合術(shù)聯(lián)合人工淚管置入術(shù)是治療新鮮CL的經(jīng)典手術(shù)，許多文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)效果良好[2]，大部分患者在遠(yuǎn)期能獲得完全成功。對(duì)于部分陳舊性CL也可以進(jìn)行類似的手術(shù)，來吻合斷裂的淚小管，但是尋找淚小管的斷端并吻合是手術(shù)的難點(diǎn)。

尋找斷端的方法主要有兩種：第一種是經(jīng)瘢痕處切開尋找斷端并吻合。步驟包括：自淚點(diǎn)正向探查至淚小管遠(yuǎn)心端斷端，經(jīng)由外傷形成的瘢痕處切開皮膚，在瘢痕處向兩側(cè)分離，找到遠(yuǎn)心端及近心端斷端，置入人工淚管，吻合兩側(cè)斷端[3]。第二種是經(jīng)淚囊切開尋找淚小管斷端。當(dāng)斷裂部位比較接近淚囊時(shí)，經(jīng)皮膚切開淚囊，探查到淚總管與淚囊交接處；自淚點(diǎn)向內(nèi)側(cè)探查，經(jīng)皮膚切口處向外探查找到遠(yuǎn)心端斷端，置入人工淚管，吻合淚小管斷端于接近淚總管入淚囊處，縫合關(guān)閉淚囊[4]。如果淚小管及眼瞼局部瘢痕的產(chǎn)生與收縮導(dǎo)致?lián)p傷的淚小管移位嚴(yán)重，而無法在原位探查到，則需要行淚囊切開經(jīng)淚總管逆行探查尋找[5]。步驟包括：切開淚囊，以豬尾探針經(jīng)淚總管開口處逆向疏通淚小管，在皮下探查到淚小管近心端斷裂；自淚點(diǎn)向內(nèi)側(cè)疏通，在皮下探查到遠(yuǎn)心端斷端，斷端吻合并置入人工淚管，關(guān)閉淚囊。Weame MJ等對(duì)淚小管阻塞的患者進(jìn)行淚囊切開、逆行探查上下淚小管，在聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù) （dacryocystorhinostomy，DCR）的情況下73%的患者溢淚改善，并顯示阻塞位于淚小管遠(yuǎn)心端和中部時(shí)效果更好，單一淚小管阻塞比雙淚小管阻塞效果更好，出現(xiàn)假道時(shí)效果最差[5]。逆行探查的指征一般可以包括：斷裂淚小管移位嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重眼瞼畸形，很難于原位找到斷端時(shí)；斷裂阻塞位于淚小管遠(yuǎn)心端和中部時(shí)[5]；上下淚小管同時(shí)斷裂時(shí)。

淚小管吻合的方法：直接在顯微鏡下行淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是修復(fù)CL的標(biāo)準(zhǔn)方法[6]。1996年Kersten首次報(bào)道了“一針法”修復(fù)CL[7]，陶海等對(duì)這種方法進(jìn)行了改進(jìn)，提出“經(jīng)皮膚一針吻合法”，將其用于CL修復(fù)取得了良好的效果[8]。方法是經(jīng)管腔內(nèi)側(cè)入針穿通淚小管壁來縫合吻合淚小管斷端，這樣對(duì)于斷端之間的對(duì)合更為確實(shí)可靠，所有縫線均在術(shù)后被拆除，不會(huì)因?yàn)闅埩艨p線而引起肉芽組織增生。

二期淚小管吻合手術(shù)的適應(yīng)證包括：傷情較輕，遠(yuǎn)心端擁有部分正常淚小管（5～8 mm）[3]；遠(yuǎn)心端較短，而術(shù)前評(píng)估近心端有可能管腔存在者[3，9]；不合并嚴(yán)重的眼瞼畸形，不合并鼻淚管骨折和或外傷后淚囊炎，不合并嚴(yán)重的需要修復(fù)的眶壁骨折[3-4]。多數(shù)臨床研究報(bào)告，陳舊性CL行二期淚小管吻合手術(shù)的治愈率較新鮮CL的一期淚小管吻合術(shù)的治愈率要低[10]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道二期的淚小管吻合術(shù)能達(dá)到同一期同樣的治愈率[3]。

2.2 二期淚小管淚囊鼻腔吻合術(shù)

有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于近心端淚小管阻塞的病例可以施行淚小管-淚囊-鼻腔吻合術(shù)[11]，對(duì)于陳舊性CL阻塞者同樣適用。步驟包括：切開淚囊，自淚點(diǎn)向鼻側(cè)探查淚小管遠(yuǎn)心端斷端，摒棄近心端殘留淚小管，將遠(yuǎn)心端淚小管直接吻合于淚囊黏膜，用淚囊黏膜做后瓣，鼻黏膜做前瓣施行DCR[12]。對(duì)于CL病例，該手術(shù)的適應(yīng)證可以包括：近心端淚小管或淚總管斷裂，并且遠(yuǎn)心端開放淚小管大于或等于8 mm，淚囊正常，合并或不合并鼻淚管阻塞的病例。有研究表明術(shù)后效果理想，用于淚總管阻塞有80%的成功率，用于外側(cè)淚小管阻塞有60%的成功率[11]。

2.3 陳舊CL修復(fù)的幾種特殊處理方法

2.3.1 淚點(diǎn)重建術(shù) 2009年Trakos N首次提出了“淚點(diǎn)重建術(shù)”治療陳舊性CL[13]，并用于治療一例外傷后9個(gè)月的陳舊性下淚小管斷裂的患者。步驟是：切開淚囊，經(jīng)淚囊-淚總管逆行探查損傷的淚小管，在斷裂淚小管近心端放棄已斷裂阻塞的淚小管遠(yuǎn)端，直接經(jīng)瞼緣穿出，制作重建的下淚點(diǎn)，并經(jīng)由 “淚囊-淚總管-下淚小管-重建的下淚點(diǎn)-上淚點(diǎn)-上淚小管-淚總管-淚囊”置入雙淚小管置入式人工淚管，同時(shí)聯(lián)合DCR，患者獲得良好的遠(yuǎn)期效果。之后Meena M又報(bào)道了一例雙淚點(diǎn)重建聯(lián)合DCR的病例，同樣獲得良好的術(shù)后效果[14]。研究表明，當(dāng)斷裂遠(yuǎn)心端非常短，或遠(yuǎn)心端毀損嚴(yán)重，無法探查到，近段淚小管正常開放，則可聯(lián)合淚點(diǎn)重建[13-14]。

2.3.2 聯(lián)合行DCR 在淚道系統(tǒng)損傷中，有很少部分患者可能同時(shí)伴有淚囊及鼻淚管的損傷，所以DCR在一期CL吻合術(shù)中并不常被使用[4,15]。但是在陳舊性CL出現(xiàn)溢淚的患者中，合并淚囊及鼻淚管損傷的患者不少，所以DCR常常被聯(lián)合使用[15]。另外，由于陳舊性CL被修復(fù)后，淚液引流功能會(huì)被減弱，所以研究者認(rèn)為聯(lián)合DCR能有效的減少淚液引流的阻力，提高淚液引流效率，提高遠(yuǎn)期溢淚緩解率[16]，特別是對(duì)于淚點(diǎn)重建的患者及淚小管-淚囊吻合者更有意義[11,14,16]。所以聯(lián)合DCR可以被用于幾乎所有陳舊性CL二期吻合的病例。

2.3.3 眼瞼及淚小管移植術(shù) Meltzer MA等報(bào)道了一例使用對(duì)側(cè)眼全層眼瞼（包括淚點(diǎn)及淚小管）移植修復(fù)患側(cè)陳舊性CL的病例[17]。該患者左下淚小管斷裂數(shù)年，未曾一期修復(fù)，淚點(diǎn)及淚小管部分缺失。步驟包括：全層切除包括淚點(diǎn)及上淚小管在內(nèi)的健眼部分上瞼結(jié)構(gòu)，基底為瞼緣，經(jīng)淚點(diǎn)及淚小管置入Crawford硅膠管；在左下瞼內(nèi)側(cè)包括移位的淚點(diǎn)及損傷淚小管在內(nèi)的眼瞼缺損處標(biāo)記與供體大小相同的范圍，基底朝向瞼緣，自左下瞼內(nèi)側(cè)為起始，頭端包括所標(biāo)記的范圍，做雙臂皮瓣，向外下方延伸，形成舌形皮瓣；去除移植體表層皮膚，移位于傷眼下瞼眼瞼缺損處，探查傷眼下淚小管近心端，將其與移植體淚小管吻合，并將置入移植體淚小管的人工淚管置入傷眼下近心端淚小管-淚囊-鼻淚管，另端經(jīng)上淚點(diǎn)-淚小管-淚囊-鼻淚管置入；縫合固定組織，復(fù)位縫合皮瓣；縫合健眼上眼瞼缺損處。術(shù)后該患者反應(yīng)良好，患眼溢淚消失，而供體眼無明顯溢淚癥狀[17]。

有研究表明當(dāng)一眼的角膜淚道神經(jīng)回路受到干擾時(shí)，對(duì)側(cè)眼會(huì)出現(xiàn)淚腺萎縮、淚液產(chǎn)生減少和低引流狀態(tài)，基于這一理論推測，另眼有可能作為供體而在術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)溢淚癥狀，并且一般認(rèn)為下淚小管為優(yōu)勢淚小管[18]，所以Meltzer MA等認(rèn)為這可能是該患者健眼并未出現(xiàn)溢淚的原因[17]。總之，眼瞼及淚小管移植手術(shù)可以被用于嚴(yán)重毀損的單眼下淚小管的修復(fù)，但是由于健眼發(fā)生溢淚的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，限制了該手術(shù)的推廣。

2.4 人工淚管置入術(shù)及人工淚管的選擇

無論哪種修復(fù)手術(shù)都需要置入人工淚管支撐被修復(fù)的淚小管。由于雙淚小管支架被認(rèn)為容易損傷未涉及淚小管，并發(fā)淚點(diǎn)、淚小管撕裂及并發(fā)鼻腔異物感等風(fēng)險(xiǎn)，所以部分研究者更推崇使用單淚小管支架或者mini型單淚小管支架[19]。對(duì)于陳舊CL而言，由于局部的瘢痕明顯，斷端之間貼合抗力較大，而雙淚小管支架在術(shù)中能夠經(jīng)鼻腔向下牽拉雙頭，在術(shù)后能夠自然的產(chǎn)生向下方的拉力，使得其無論術(shù)中還是術(shù)后都能夠使斷端之間的緊密貼合[20]，所以對(duì)于陳舊性CL而言，采用雙淚小管支架更為適合。

3 淚道旁路修復(fù)手術(shù)

有文獻(xiàn)指出要實(shí)現(xiàn)正常的淚液引流系統(tǒng)功能至少需要5～8 mm的健康的淚小管[21]，而小于5 mm者則是淚道旁路手術(shù)的指征。許多陳舊性CL損傷病例傷情嚴(yán)重，甚至完全毀損，無法實(shí)現(xiàn)吻合修復(fù)，就需要接受旁路手術(shù)重建淚液引流系統(tǒng)。

3.1 結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)

當(dāng)陳舊性CL損傷，淚小管結(jié)構(gòu)大部分或完全被破壞，無法直接修復(fù)淚小管時(shí)，結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)（conjunctivodacryocystorhinostomy,CDCR）無疑是良好的選擇[11,22]。1904年Von Hoffman第一次提出CDCR，1962年Lester Jones首次提出了聯(lián)合瓊斯管置入的CDCR[22]，之后該手術(shù)一直不斷地發(fā)展。目前經(jīng)典的CDCR主要包括兩種，外路CDCR和內(nèi)路CDCR。外路CDCR是施行一個(gè)經(jīng)典的外路DCR手術(shù)切口，切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，切開并延長鼻黏膜，將淚囊和鼻黏膜吻合；建立從淚阜到淚囊黏膜的通道，將結(jié)膜與淚囊黏膜吻合。內(nèi)路CDCR就是經(jīng)過鼻腔，在鼻內(nèi)窺鏡直視下建立結(jié)膜至淚囊至鼻腔的通道，置入支架管，同時(shí)配合中鼻甲的切除，確保足夠大的鼻腔造口。無論是內(nèi)路還是外路，手術(shù)的核心都是建立結(jié)膜-淚囊-鼻腔之間的通路。有較多文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)具有良好的臨床效果[23]，也有文獻(xiàn)報(bào)告這種手術(shù)的遠(yuǎn)期效果并不理想[24]。

3.2 結(jié)膜鼻腔吻合術(shù)

廣義的CDCR除了包括經(jīng)典的CDCR之外還包括結(jié)膜鼻腔吻合術(shù)（conjunctivorhinostomy,CR），與經(jīng)典CDCR不同的是，CR特指將結(jié)膜囊與鼻腔相吻合聯(lián)合或不聯(lián)合置入支架管的CDCR。當(dāng)沒有足夠的淚囊黏膜，無法建立結(jié)膜-淚囊-鼻腔的通道，可以選擇CR來建立結(jié)膜-鼻腔的通道，而結(jié)膜與鼻腔之間可以通過游離的自體組織移植作為內(nèi)襯建立通道。以前的文獻(xiàn)中提到可以使用口頰黏膜、大隱靜脈及唇黏膜作為內(nèi)襯[25]，手術(shù)的過程是在建立結(jié)膜與鼻腔之間的骨性通道后，將預(yù)先制作好的包繞游離組織的支架管經(jīng)該通道置入結(jié)膜與鼻腔之間，而這樣過程可以通過經(jīng)皮膚切開，也可以在鼻腔內(nèi)窺鏡下進(jìn)行[25]。除了使用游離組織外，還有許多研究通過黏膜瓣轉(zhuǎn)位直接將結(jié)膜與鼻腔黏膜進(jìn)行吻合建立連通[25]，而不同術(shù)式之間的差別在于通路的內(nèi)襯是雙蒂鼻黏膜、結(jié)膜-鼻黏膜還是結(jié)膜-帶軟骨鼻中隔黏膜。手術(shù)的過程是在建立骨性通道后，可以在骨窗上下分離足夠長度的鼻黏膜兩片，分別形成結(jié)膜-鼻腔通路的上瓣和下瓣，包繞支架管將其吻合于結(jié)膜囊開口處。另外，還可以取下方結(jié)膜瓣作為通道后瓣轉(zhuǎn)入鼻腔，延長的鼻黏膜瓣作為前瓣吻合與結(jié)膜開口，置入支架管。為了解決鼻黏膜上瓣容易塌陷的問題，還可以使用帶軟骨的鼻中隔黏膜瓣建立前瓣。

作為經(jīng)典的旁路手術(shù)，廣義的CDCR（包括經(jīng)典CDCR及CR）被認(rèn)為可以用于治療任何部位的淚道系統(tǒng)阻塞[26]，也被認(rèn)為是治療嚴(yán)重陳舊性CL損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[11]，而經(jīng)典的CDCR可以被用于上下淚小管嚴(yán)重毀損或缺失而淚囊基本正常的病例，CR可以被用于上下淚小管嚴(yán)重毀損或缺失同時(shí)伴有淚囊嚴(yán)重毀損或缺失的病例。

3.3 結(jié)膜淚囊吻合術(shù)

結(jié)膜淚囊吻合術(shù)（conjunctivodacryocystostomy,CDC）是指將結(jié)膜囊和淚囊相吻合，聯(lián)合或不聯(lián)合置入支架管[22]。研究表明該手術(shù)在不聯(lián)合支架管的情況下，建立的通道通常處于關(guān)閉狀態(tài)，所以認(rèn)為應(yīng)該維持支架管，但是有研究者認(rèn)為支架管的存在妨礙了淚泵功能，手術(shù)效果也不理想。有研究者設(shè)計(jì)了一種更長呈“7”形的支架管，將它經(jīng)結(jié)膜-淚囊-鼻淚管通入鼻腔，據(jù)報(bào)道效果良好[22]。該手術(shù)可以用于治療上下淚小管嚴(yán)重毀損，但淚囊正常的患者，并要求具有開放的鼻淚管。在手術(shù)效果方面CDC較之CDCR并無明顯的優(yōu)勢，所以目前開展并不多。

3.4 外支撐的旁路手術(shù)

通常的旁路手術(shù)都離不開支架管置入和維持，實(shí)現(xiàn)淚道的內(nèi)支撐，但值得一提的是2014年Chen等第一次將外支撐的理念引入CDCR[27]。他使用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)薄膜作為外側(cè)骨架，以轉(zhuǎn)位的結(jié)膜瓣為襯里，在修復(fù)過程中結(jié)膜-異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜-結(jié)締組織緊密結(jié)合，很好地預(yù)防了重建淚道的塌陷，而不需要內(nèi)側(cè)支撐支架管[27]。理論上這種手術(shù)可以被用于任何部位淚道系統(tǒng)損傷，但是由于該手術(shù)需要基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)支持，目前尚很難得到推廣。

雖然多年來關(guān)于旁路手術(shù)的效果一直是研究者爭論的焦點(diǎn)，但有報(bào)道稱旁路義管手術(shù)對(duì)繼發(fā)于外傷的效果較之其他原因所致者的效果更為理想[17]。

總之，陳舊性CL常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的溢淚，影響患者身心健康。對(duì)每位患者具體的治療需要根據(jù)其淚小管斷裂的部位、損傷的程度、合并傷的情況、是否合并眼瞼內(nèi)眥畸形及患者對(duì)治療的訴求來確定。近年來，隨著手術(shù)方法的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，治療的效果較前已有提高，但無論是陳舊性淚小管吻合修復(fù)手術(shù)，還是淚道旁路修復(fù)手術(shù)，外傷和手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕增殖和粘連形成是影響遠(yuǎn)期治療效果的一個(gè)主要因素。以往的研究多數(shù)是集中在對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)上，但至今，手術(shù)方式的改進(jìn)已難以再進(jìn)一步降低淚道瘢痕性阻塞發(fā)生的機(jī)率。所以研究和應(yīng)用安全有效的藥物，以減少陳舊性CL修復(fù)術(shù)后傷口瘢痕增殖和粘連形成，可能是未來提高遠(yuǎn)期療效的研究方向。

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Current situation on old canalicular laceration by surgical treatment

BAI Fang,TAO Hai,HUANG Yifi,et,al.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Old canalicular lacerations refers to canalicular lacerations whose lacerated canaliculi are not repaired primarily or failed to be repaired after injury.It is usually difficult to treat due to its complex situation.In recent years，more and more attention has been paid to surgical treatment of old canalicular lacerations and good progress has been made.This paper summarized the common types of old canalicular lacerations,surgical procedures and indications,clinical applications and problems that need to be solved．

old canalicular laceration;surgical treatment;review

R777.2

A

1002-4379（2017）04-0263-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.014

1中國人民解放軍總醫(yī)院眼科，北京100853

2中國武警總醫(yī)院淚器病中心，北京100039

黃一飛，E-mail：huangyf301@163.com