張招德，林文雅，王雨晴

單襻人工晶狀體懸吊術(shù)在晶狀體半脫位中的應(yīng)用

張招德，林文雅，王雨晴

目的 探討單襻人工晶狀體懸吊術(shù)聯(lián)合緩慢超聲乳化、眼前段玻璃體切割術(shù)治療晶狀體半脫位的臨床應(yīng)用可行性。方法 回顧性病例分析。晶狀體半脫位患者16例，晶狀體脫位范圍為1～3個象限，晶狀體核硬度在III級以下；術(shù)前視力≤0.05者3只眼，0.05～0.1者7只眼，0.1～0.3者6只眼。手術(shù)方法：撕囊后，chop鉤輔助頂住脫離側(cè)囊袋口邊緣，采用緩慢囊袋內(nèi)超聲吸除晶狀體核；黏彈劑輔助下吸凈晶狀體皮質(zhì)；前段玻璃體切割外溢的玻璃體及游離的囊膜以及殘余晶狀體皮質(zhì)；單襻人工晶狀體懸吊。術(shù)后隨訪6個月。結(jié)果 手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)晶狀體核下沉及脈絡(luò)膜上腔出血等復(fù)雜并發(fā)癥。術(shù)后視力均有不同程度的提高，至術(shù)后6個月時，視力≤0.05者1只眼，0.05～0.1者3只眼，0.1～0.3者5只眼，＞0.3者7只眼。術(shù)后散光范圍1.00～3.00 D，術(shù)后6個月時柱鏡度≤1.00 D者3只眼，＞1.00~≤2.00 D者1只眼，＞2.00~≤3.00 D者1只眼，大部分患者可通過戴鏡獲得良好的矯正視力。術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失可控，末次復(fù)診角膜內(nèi)皮計數(shù)1300～2000 mm-2，角膜內(nèi)皮丟失率14%±3%。術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、藥物不可控制的繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 單襻人工晶狀體懸吊術(shù)，在聯(lián)合緩慢超聲及眼前段玻璃體手術(shù)方式后，其手術(shù)安全性是可控的，同時可獲得較好的臨床效果。

晶狀體半脫位；單襻人工晶狀體懸吊；緩慢超聲乳化；眼前段玻璃體切割

晶狀體半脫位是一種以晶狀體懸韌帶未完全離斷為特點的眼病，可分為外傷性和先天性兩種，臨床上以外傷性多見，先天性晶狀體半脫位又以馬方綜合征為最常見。晶狀體脫位可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、角膜內(nèi)皮失代償?shù)?。目前晶狀體半脫位患者以手術(shù)治療為主要手段，身處基層醫(yī)院，我們采用單襻人工晶狀體懸吊術(shù)聯(lián)合緩慢超聲乳化、眼前段玻璃體切割術(shù)治療本病患者16例，效果較好，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2016年1月就診我院的晶狀體半脫位患者16例（16只眼），患者術(shù)前診斷明確，晶狀體脫位范圍約1～3個象限，晶狀體核硬度在III級以下，均為手術(shù)適應(yīng)癥，沒有手術(shù)禁忌癥。其中男性13 例，女性 3 例，年齡 30～61 歲，平均（41±11）歲；眼球頓挫傷晶狀體半脫位12例，馬方綜合征3例，1例原因不明；術(shù)前視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）眼前數(shù)指～0.05者 3只眼，0.05～0.1者 7只眼，0.1～0.3者 6只眼。術(shù)前常規(guī)行眼壓、屈光、眼底檢查及角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查，超聲生物顯微鏡（UBM）檢查房角，眼B超、角膜曲率儀、晶星900計算人工晶狀體度數(shù)。所有患者行平臥位觀察晶狀體位置 （其中有2只眼晶狀體在平臥位時有一定程度的下沉移位，前房加深）。所有患者均詳細(xì)檢查另眼，發(fā)現(xiàn)1例馬方綜合患者另眼晶狀體存在小范圍的脫位。術(shù)前所有患者既往詳細(xì)屈光狀態(tài)不明。

1.2 手術(shù)方法

利多卡因球周麻醉，11點處做2.4 mm透明角膜切口，顳上、鼻上兩處行角膜緣穿刺，前房內(nèi)注入黏彈劑。在晶狀體懸韌帶未離斷一側(cè)用1 ml自制撕囊針制作囊膜瓣，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0~5.5 mm，充分水分離、水分層。Infiniti超聲乳化機(jī)瓶高設(shè)置 65～70 cm、負(fù)壓 200~400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量 15～25 ml/min。 用 chop 鉤頂住脫離側(cè)撕囊口邊緣，囊袋內(nèi)緩慢原位超聲吸除晶狀體核。反復(fù)多次向囊袋內(nèi)注入黏彈劑，繼續(xù)在chop鉤輔助頂壓下I/A模式盡量吸凈殘余皮質(zhì)，最后行眼前段玻璃體切割，切凈外溢至瞳孔區(qū)及前房內(nèi)的玻璃體、游離的晶狀體囊膜、殘留的晶狀體皮質(zhì)，保留未脫離側(cè)晶狀體囊膜。植入一片式折疊人工晶狀體，一襻置于殘留的晶狀體前囊膜表面睫狀溝內(nèi)，一襻非吸收縫線固定于對側(cè)睫狀溝。清除眼內(nèi)黏彈劑，縮瞳劑縮瞳，瞳孔居中后縫合角膜切口。手術(shù)結(jié)束涂妥布霉素地塞米松眼膏、包蓋術(shù)眼，安返病房。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢處理同白內(nèi)障手術(shù)。當(dāng)天有5例患者發(fā)生不同程度的眼脹，考慮術(shù)后高眼壓，予20%甘露醇250 ml靜脈滴注后緩解。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后視力；術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)；術(shù)后屈光狀態(tài)（術(shù)前晶狀體混濁、偏位，難以檢測到眼的總屈光狀態(tài)）；術(shù)后人工晶狀體位置；術(shù)后瞳孔、眼壓、眼底情況。隨訪6個月。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，未發(fā)生晶狀體核和及晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入玻璃體腔。未發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均一期植入單襻懸吊人工晶狀體。

術(shù)前視力如前所述。術(shù)后第1天視力：≤0.05者5只眼，＞0.05～≤0.1者 4只眼，＞0.1～≤0.3 者 5只眼，＞0.3者2只眼。術(shù)后6個月視力的對應(yīng)眼數(shù)分別為：1只眼，3只眼，5只眼，7只眼。

角膜內(nèi)皮計數(shù)：術(shù)前角膜內(nèi)皮計數(shù)1300～2800 mm-2，術(shù)后末次復(fù)診角膜內(nèi)皮計數(shù)1300～2000 mm-2，角膜內(nèi)皮丟失率14%±3%。

術(shù)后散光（電腦驗光）：術(shù)后7 d時，柱鏡度≤1.00 D者 4只眼，＞1.00~≤2.00 D者 6只眼，＞2.00~≤3.00 D者6只眼；術(shù)后1個月時的相應(yīng)眼數(shù)分別為9只眼，9只眼，9只眼；術(shù)后6個月的眼數(shù)分別為3只眼，1只眼，1只眼。

術(shù)后所有患者均有不同程度的角膜內(nèi)皮水腫，經(jīng)妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏治療后3～7 d恢復(fù)透明。術(shù)后人工晶狀體位置均未發(fā)生偏移、脫位。術(shù)后當(dāng)天有5例出現(xiàn)高眼壓癥狀，眼壓20～35 mm Hg，經(jīng)全身及局部降眼壓后恢復(fù)正常；第2天仍有2例眼壓高，均小于30 mm Hg；術(shù)后第3天及后期復(fù)診，無一眼高眼壓。2例馬方綜合征患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃斑囊樣水腫，經(jīng)保守治療后水腫消退。術(shù)后瞳孔14只眼完全居中，2只眼輕度上移，瞳孔區(qū)晶狀體光學(xué)面邊緣未見。所有患者未發(fā)生感染、眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（toxic anterior segment sydrome,TASS）、角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

晶狀體脫位是臨床上常見眼病，其手術(shù)治療指征為：（1）視力明顯下降；（2）晶狀體明顯脫位；（3）并發(fā)性白內(nèi)障；（4）繼發(fā)性青光眼；（5）晶狀體脫位入前房，有角膜內(nèi)皮失代償可能；（6）晶狀體混濁妨礙視網(wǎng)膜脫離的檢查和治療[1]。晶狀體脫位的手術(shù)難度相較于單純的白內(nèi)障手術(shù)大，手術(shù)過程中易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變而進(jìn)一步損害視功能[2]，所以手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要，同時對術(shù)者的手術(shù)技巧、心理調(diào)控能力均有較高要求。

既往手術(shù)方式為晶狀體囊袋內(nèi)摘除法，包括冷凍摘除法和晶狀體圈套器摘除，其手術(shù)共同點為將殘留的未脫離的懸韌帶斷裂，造成晶狀體全脫位后機(jī)械法娩出。然后植入前房型人工晶狀體或雙襻人工晶狀體睫狀溝固定。前房型人工晶狀體容易導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞長期進(jìn)行性丟失以及發(fā)生瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼。同樣，虹膜夾持型前房人工晶狀體，長期可造成局部虹膜萎縮，固定點游離，人工晶狀體偏位甚至脫落等并發(fā)癥[3]。該手術(shù)方式手術(shù)切口大，并發(fā)癥多，容易導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已較少應(yīng)用。

現(xiàn)在流行的手術(shù)方式為超聲乳化、晶狀體囊張力環(huán)加虹膜拉鉤手術(shù)，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。當(dāng)晶狀體脫位范圍大于2個鐘點時，考慮植入囊袋張力環(huán)，懸韌帶斷裂范圍90°～180°時，應(yīng)將帶孔的張力環(huán)固定于眼球壁上[4]。囊袋張力環(huán)多在晶狀體核超聲乳化吸除、晶狀體皮質(zhì)清除后植入。由于部分患者在手術(shù)操作過程中發(fā)生囊袋破裂、游離、玻璃體脫出等一系列問題，造成張力環(huán)植入困難。有術(shù)者在撕囊后即植入張力環(huán)，可導(dǎo)致晶狀體皮質(zhì)注吸困難，同時在注吸時有導(dǎo)致張力環(huán)脫落等問題。超聲乳化、張力環(huán)聯(lián)合虹膜拉鉤后，手術(shù)中囊袋穩(wěn)定性明顯增加，手術(shù)安全性得到提升，手術(shù)適應(yīng)癥明顯擴(kuò)大，包括括晶狀體脫位范圍可擴(kuò)展至3個象限以上，晶狀體核硬度可達(dá)III～I(xiàn)V級[5]。但該手術(shù)方式仍有其局限性，因普通型張力環(huán)不能復(fù)位脫位晶狀體懸韌帶，人工晶狀體植入囊袋后，囊袋的皺縮、纖維化、人工晶狀體重力作用，均有可能導(dǎo)致懸韌帶的進(jìn)行性離斷，甚至發(fā)生囊袋、普通型張力環(huán)、人工晶狀體復(fù)合體的偏位、脫落[6]。所以有術(shù)者選擇I期普通型張力環(huán)加囊袋內(nèi)人工晶狀體植入，3個月后再行II期張力環(huán)縫合固定[7]，或I期植入帶鉤張力環(huán)[4]。兩種縫合方式均要求術(shù)者有較高的手術(shù)技巧，故有一定的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，且?guī)с^張力環(huán)價格昂貴，所以在基層開展有一定的局限性。

本組采取的手術(shù)方式為單襻人工晶狀體懸吊術(shù)，聯(lián)合緩慢超聲乳化、前段玻璃體切割。依托愛爾康infiniti良好的超聲系統(tǒng)，緩慢囊袋內(nèi)、低超聲乳化機(jī)參數(shù)的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)，術(shù)中眼內(nèi)壓維持穩(wěn)定，前房浪涌現(xiàn)象少，對玻璃體視網(wǎng)膜的牽引明顯減少，從而減少眼后段并發(fā)癥。本組16例患眼，在行晶狀體核塊超聲時，均未發(fā)生玻璃體脫出，和鐘劉學(xué)穎[5]采用該方法的報道類似。采用單襻人工晶狀體懸吊術(shù)，人工晶狀體一襻置于殘留的晶狀體前囊膜上，另一襻牢固縫合固定于對側(cè)睫狀溝內(nèi)，因固定位置非囊袋內(nèi)，避免術(shù)后囊袋收縮、移位致人工晶狀體偏位，同時手術(shù)中前段玻璃體的充分清除亦可降低玻璃體干擾導(dǎo)致的人工晶狀體偏位的可能，且單襻操作相對容易，耗費時間短，所有病例術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中不同程度的干擾玻璃體嚴(yán)重者可致玻璃體視網(wǎng)膜交界性疾病發(fā)生，包括視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等[8]。本組患者中有兩眼術(shù)后出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，經(jīng)治療后改善（經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描驗證），但未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后有不同程度的角膜內(nèi)皮水腫，與手術(shù)中玻璃體脫出至前房有關(guān)，用藥后全部恢復(fù)透明，術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率為14%±3%，角膜內(nèi)皮丟失可控。術(shù)后散光范圍1.00～3.00 D，大部分患者可通過戴鏡獲得良好的矯正視力。

傳統(tǒng)的雙襻縫合固定性懸吊人工晶狀體，光學(xué)面大（7 mm），需大的鞏膜切口，術(shù)中眼內(nèi)壓不穩(wěn)定，可能在植入人工晶狀體時產(chǎn)生二次玻璃體脫出，且需要雙襻固定，手術(shù)操作步驟繁瑣，手術(shù)費時。術(shù)后人工晶狀體易偏位，散光大，存在視力恢復(fù)差、恢復(fù)慢以及舒適性差等問題。普通一體式折疊人工晶狀體可做為懸吊晶狀體的首選，優(yōu)點在于可以在超聲乳化后直接植入，無需擴(kuò)大切口。同時人工晶狀體襻設(shè)計為直角襻，懸吊縫線結(jié)扎后不易移位，為術(shù)后人工晶狀體的穩(wěn)定提供良好的保障。該植入方式的缺點是人工晶狀體植入在睫狀溝而非囊袋內(nèi)生理位置。另外有報道垂直角襻人工晶狀體植入睫狀溝后可導(dǎo)致虹膜脫色素、色素性青光眼等并發(fā)癥[9]。但本組16只眼隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)，可能與觀察時間較短或病例數(shù)不足有關(guān)。

手術(shù)技巧總結(jié)如下：（1）水分離、水分層應(yīng)徹底。可增加核塊的游離度，但術(shù)中仍應(yīng)減少核塊的旋轉(zhuǎn)動作，從而減少對殘余懸韌帶的壓力。（2）術(shù)中應(yīng)用chop鉤。chop鉤在術(shù)中可輔助頂住脫離的囊袋口邊緣，減少懸韌帶二次損傷，避免脫離范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。（3）黏彈劑的應(yīng)用有助于皮質(zhì)的清理。皮質(zhì)清理不可追求一步完成，可反復(fù)多次，有耐心的清除，殘余皮質(zhì)可借助玻璃體切割完成。（4）晶狀體核塊及皮質(zhì)清除操作盡量選擇囊袋內(nèi)，盡量延遲玻璃體脫出時間。（5）術(shù)中前段玻璃體切割的應(yīng)用?？稍陴梽┹o助下切除懸浮的晶狀體囊膜以及外溢至前房的玻璃體，避免單純依靠I/A負(fù)壓吸引和眼內(nèi)剪，后者容易引起前房玻璃體殘留，從而導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、瞳孔移位等并發(fā)癥。（6）人工晶狀體植入技巧。長直針在相應(yīng)位置穿過懸吊線后，將人工晶狀體用推注器將前襻及光學(xué)面注入前房，晶狀體后襻卡在切口上，將前房內(nèi)懸吊線勾出后結(jié)扎后襻，再將晶狀體植入并固定。（7）植入人工晶狀體并固定后，前房內(nèi)注入縮瞳劑，觀察瞳孔位置，必要時再進(jìn)行前房玻璃體切割，清除殘余玻璃體，以復(fù)位瞳孔，使其圓整、居中。

超聲乳化晶狀體吸除+改良帶鉤張力環(huán)+折疊人工晶狀體植入可實現(xiàn)原位手術(shù)，對內(nèi)眼干擾少，是治療晶狀體脫位的最佳術(shù)式[4]。但帶鉤張力環(huán)價格昂貴，同時因操作繁雜，可致部分手術(shù)無法順利完成。單襻人工晶狀體懸吊術(shù)聯(lián)合緩慢超聲乳化，前段玻璃體切割術(shù)操作相對簡單、術(shù)后人工晶狀體位置穩(wěn)定，且花費較少，因而在治療晶狀體半脫位時仍有一定的應(yīng)用價值。其手術(shù)適應(yīng)癥為：晶狀體脫位范圍在1到3個象限以內(nèi)；晶狀體核硬度III級以下。所以，術(shù)前必須散瞳裂隙燈檢查明確脫位范圍及晶狀體核的硬度，同時強調(diào)術(shù)前臥位下檢查脫位晶狀體的位置，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

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Application of single-loop intraocular lens suspension in lens subluxation surgery

ZHANG Zhaode,LIN Wenya,WANG Yuqing.

Ningde Municipal Hospital,Ningde 352100,China.

OBJECTIVE To explore the feasibility of single-loop intraocular lens suspension with slow phacoemulsification as well as anterior vitrectomy in lens subluxation surgery.METHODS A retrospective?study of 16 lens subluxation cases was reviewed.All cases had lens dislocation in the range of 1-3 quadrants,the lens nucleus was classified below grade III.For preoperative visual acuity,3 eyes were less than or equal to 0.05,7 eyes were between 0.05 and 0.1,6 eyes ranged from 0.1 to 0.3.Surgical approach:after capsulorhexis,with chop hook against the edge of the capsule on the subluxation side,lens nucleus was phacoemulsified with slow phacoemulsification in the capsule.Lens cortex was aspirated thoroughly with the aid of viscoelastic;The spillover of vitreous and free capsule as well as residual lens cortex were removed by anterior vitrectomy;Single-loop intraocular lens was suspended.The patients were followed up for 6 months.RESULTS A retrospective?study of 16 lens subluxation cases was reviewed.All cases had lens dislocation in the range of 1-3 quadrants,the lens nucleus was classified below grade III.For preoperative visual acuity,3 eyes were less than or equal to 0.05,7 eyes were between 0.05 and 0.1,6 eyes ranged from 0.1 to 0.3.Surgical approach:after capsulorhexis,with chop hook against the edge of the capsule on the subluxation side,lens nucleus was phacoemulsified with slow phacoemulsification in the capsule.Lens cortex was aspirated thoroughly with the aid of viscoelastic;The spillover of vitreous and free capsule as well as residual lens cortex were removed by anterior vitrectomy;Single-loop intraocular lens was suspended.The patients were followed up for 6 months.CONCLUSIONS The method of single-loop intraocular lens suspension with slow phacoemulsification as well as anterior vitrectomy in lens subluxation surgery was reliable in security,moreover it yielded favorable effects.

lens subluxation;single-loop intraocular lens suspension;slow phacoemulsification;anterior vitrectomy

R779.6

B

1002-4379（2017）04-0253-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.011

福建省寧德市醫(yī)院眼科，福建寧德352100

張招德，E-mail：zhangzhaode1973@163.com