● 吳佩珈 劉 淵▲

從玄府理論探究川芎臨床應(yīng)用※

● 吳佩珈1劉 淵2▲

本文介紹了玄府的源流、概念及生理病理。著重討論了川芎與玄府理論的聯(lián)系，并提出川芎具有通玄達(dá)神、通玄補(bǔ)虛、通玄潤(rùn)燥三個(gè)特點(diǎn)。以治膈上痰、虛勞失眠兩案為例，對(duì)川芎在玄府理論中的應(yīng)用進(jìn)行了闡釋。

川芎 玄府 閉郁 臨床應(yīng)用

玄府是中醫(yī)藏象理論的基本內(nèi)容之一。通過(guò)近年來(lái)的發(fā)展，玄府理論為中醫(yī)方藥治療五官科、內(nèi)科、外科等多種疾病提供了新的理論基礎(chǔ)和思路［1］。川芎為“血中氣藥”，具有辛香走竄、宣通開(kāi)發(fā)之性，輕靈透徹，上行下達(dá)，貫通內(nèi)外，其藥性正宜開(kāi)通玄府。本文試從玄府生理、病理出發(fā)，闡釋川芎臨床之用。

1 玄府

1.1 概念 玄府首見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”［2］，即皮膚之汗孔。這一概念于金元時(shí)期由劉河間在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中進(jìn)一步拓展:“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜骨髓、爪牙，至于世間萬(wàn)物，盡皆有之。乃氣出入升降之道路門戶也?！保?］后世醫(yī)家據(jù)此歸納總結(jié)，逐漸形成了一套比較完整的理論。

玄府有廣義、狹義之分。狹義者即皮膚之毛孔，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》;廣義是指一種肉眼不可見(jiàn)的孔、道、竅等微觀組織結(jié)構(gòu)，其遍布人身無(wú)處不在［4］，用以通行人的精神、氣血、津液、營(yíng)衛(wèi)，是輸布和傳送人體內(nèi)賴以生存的基本物質(zhì)的通道。

1.2 生理 根據(jù)《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所論，歸納出玄府具有以下特性:①?gòu)V泛性。劉河間云:“然玄府者，無(wú)物不有，人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之?！逼湔J(rèn)為所有生命個(gè)體中都存在玄府這種結(jié)構(gòu)，至于在人身上則遍布全身之臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈、皮膚、肌腠、五官、九竅等。②微觀性?！墩f(shuō)文解字》解釋:“玄”，幽遠(yuǎn)也;“府”即是聚集、隱藏之處所，此處指代的是人身體內(nèi)的一種生理結(jié)構(gòu)或組織，這種結(jié)構(gòu)是深幽難見(jiàn)的通行氣血津液精神的道路與門戶。從此處可知，玄府的真實(shí)含義與現(xiàn)代科學(xué)解剖所見(jiàn)相似。雖然中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)整體觀，但對(duì)玄府的研究與論述其實(shí)是中醫(yī)對(duì)人體微小結(jié)構(gòu)探索的嘗試。③開(kāi)闔性。類似門窗開(kāi)闔是玄府的特性之一。玄府的功能只有在開(kāi)闔正常的情況下才能發(fā)揮作用，達(dá)到調(diào)節(jié)氣液、精血、精神的目的［5］。④通利性。人體的內(nèi)外上下是通過(guò)玄府這種微小結(jié)構(gòu)來(lái)連接的，發(fā)揮著傳輸津液、流通榮衛(wèi)、條暢氣機(jī)、滲灌血液、流轉(zhuǎn)神機(jī)的作用，只有滑利通暢的玄府，上述正常的生理功能才能發(fā)揮作用。玄府以暢通滑利為順，以閉阻滯塞為逆。

1.3 病理 作為微觀道路的玄府，是氣血、津液、神機(jī)流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，因其分布的廣泛性和微觀性，使其極易受到損害，出現(xiàn)功能廢退，開(kāi)闔失宜，從而引起氣液神機(jī)的壅塞，最后百病由生。而造成玄府疾病的病因十分廣泛，如氣血津液失養(yǎng)、跌仆損傷、金創(chuàng)、外邪、飲食勞倦、七情失宜［6］。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所云:“若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！惫试谥畏ㄉ弦蚤_(kāi)通玄府為要，誠(chéng)如《類經(jīng)》所說(shuō):“疏其壅塞，令上下無(wú)礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽(yáng)調(diào)達(dá)?！睆男畬W(xué)的角度來(lái)看，中醫(yī)治病的方雖多，但一言以蔽之曰:開(kāi)通玄府而己?！端貑?wèn)·至真要大論》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”的治療總則用于玄府十分貼切。

從致病機(jī)理來(lái)說(shuō)，玄府之病，其因有三:一者玄府以通為用，若因?qū)嵭伴]阻，則玄府不用，百病由生，此為“因?qū)嵵麻]”，如寒凝、熱閉、痰濕、瘀血、氣滯等。二者玄府本身乃一結(jié)構(gòu)，具有開(kāi)闔之性，若玄府失于濡養(yǎng)，則拘急不舒，當(dāng)開(kāi)而闔，此為“因虛致閉”。如因虛所致內(nèi)燥、血虛血瘀、氣虛氣滯等。三者玄府既是機(jī)關(guān)樞紐亦是途徑本身，若因外傷損壞路徑，導(dǎo)致玄府不通，此為“因損致閉”，如跌仆、金刃傷。總而言之，不論何種病因所致玄府樞機(jī)不用、道路損傷，最終導(dǎo)致玄府閉郁是其核心病機(jī)。故曰:玄府貴開(kāi)而忌閉。

2 川芎

2.1 功效、主治 川芎味辛性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有祛風(fēng)、止痛、活血、行氣等作用。其為治療頭痛要藥，亦為“血中氣藥”廣泛用于月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)、癥瘕腹痛、胸脅刺痛、跌仆腫痛、頭痛、風(fēng)濕痹痛等［7］。此外川芎也是不可或缺的開(kāi)玄要藥。

2.2 藥論勾玄 行氣活血是川芎主要的藥理特點(diǎn)，此外又能祛風(fēng)散寒、燥痰濕。因其善于通行人之上下，善走細(xì)小脈絡(luò)，正合玄府疾病之病理，故善治玄府閉郁病機(jī)之“因?qū)嵵麻]”。如《本草正義》言:“(川芎)性最疏通，味薄氣雄，最能疏通，上升頭頂，旁達(dá)肌膚，一往直前，走而不守［8］，乃血中氣藥也?！庇帧侗静輩R言》曰:“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)……雖入血分，又能去一切風(fēng)、調(diào)一切氣［9］?！薄秳e錄》言:“川芎……諸寒冷氣，心腹堅(jiān)痛……溫中內(nèi)寒?！庇执ㄜ撼ㄐ邪l(fā)散外亦可養(yǎng)血潤(rùn)燥，合其行血活血之性，一潤(rùn)一通，治療玄府“因虛致閉”恰合病機(jī)，如《醫(yī)學(xué)啟源》言川芎:“補(bǔ)血，治血虛頭痛”［10］。此外，川芎亦是治療跌仆金創(chuàng)傷要藥，在治療玄府疾病中“因損致郁”亦可取效。

3 川芎通玄特點(diǎn)

3.1 通玄達(dá)神 神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常是玄府閉塞病機(jī)中最有創(chuàng)意的認(rèn)識(shí)。據(jù)劉完素所論，凡目無(wú)所見(jiàn)、耳無(wú)所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹等諸多病癥，皆因玄府密閉，氣血、津液、精神不得出入也。神機(jī)閉阻之病因，無(wú)外玄府因虛、因?qū)?、因損三因;而神機(jī)閉阻之病位，多在腦之細(xì)絡(luò)，故應(yīng)開(kāi)通腦竅細(xì)絡(luò)玄府使神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到益智、通竅、開(kāi)喑、起痿等目的。川芎對(duì)于治療玄府閉郁之三因皆有效驗(yàn)，而其狀又如雀腦，善上行、通腦竅、走細(xì)絡(luò)，取類比象，正合病位。故臨床上多以川芎配方、制劑等治療老年癡呆、中風(fēng)、喑啞等疾。

3.2 通玄補(bǔ)虛 玄府疾病事實(shí)上并不存在純虛無(wú)實(shí)的證型，因玄府是一種功能性結(jié)構(gòu)，其存在的目的即是為了“流行”。其通行功能的正常發(fā)揮依賴于氣血、津液乃至神機(jī)對(duì)玄府的支持，若玄府因虛失養(yǎng)，則其流行的功能不能發(fā)揮而造成氣血津液的壅塞、留滯為實(shí)。此時(shí)若一味進(jìn)補(bǔ)恐難奏效，當(dāng)視病情而于補(bǔ)虛藥中加入少量通玄藥，以開(kāi)門戶。川芎內(nèi)通氣血，外散風(fēng)寒濕邪，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中可解郁，除通行開(kāi)解外，其性潤(rùn)，可補(bǔ)血潤(rùn)燥，正合病機(jī)。

3.3 通玄潤(rùn)燥 玄府閉塞，有津血停聚、成痰成瘀的一面，亦有被閉塞組織失津血濡養(yǎng)、成燥成虛的一面。前者以辛散藥開(kāi)通瘀滯為人所共知，但后者治以開(kāi)通之法布散津血卻用之甚少。消渴一證，在劉完素以前多以陰虛燥熱為主要病機(jī)，治療的大法往往以滋陰、清熱、潤(rùn)燥為主［11］，惟劉完素認(rèn)為基本病機(jī)是玄府閉郁，通玄潤(rùn)燥才是治療關(guān)鍵，應(yīng)遵《內(nèi)經(jīng)》之法“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”。川芎辛散，為血中氣藥，借其通玄之力而行潤(rùn)燥之實(shí)，《本草備要》言川芎可補(bǔ)血潤(rùn)燥，故在以玄府閉郁不得流行津液之疾中，加川芎少許以行氣潤(rùn)燥可獲良效。

川芎開(kāi)通玄府之功雖建立于其經(jīng)典功效之上，但并非所有應(yīng)用都能通過(guò)其經(jīng)典功效解釋。實(shí)際上臨床諸多病證非風(fēng)寒濕、氣血瘀滯所致者，川芎亦有效驗(yàn)。若從玄府角度出發(fā)，則可清晰透徹地理解其作用。

4 案例舉隅

4.1 治膈上痰 小川芎丸，川芎二兩，大黃二兩。為末，皂角水為丸如梧子大。每服三十丸。［12］

按 《校注醫(yī)醇賸義·卷三》云:“蓋水谷入胃，除散精之外，其勢(shì)下趨，由小腸而膀胱，乃氣化而出，無(wú)所為飲也。惟脾有積濕……濕與熱交蒸……膠粘不解……水遇痰而?！保?2］?？芍颂庪跎现担z著難化，病位非胃非肺，半表半里，阻于中上焦交界之所，氣機(jī)為之所閉。肺氣不得降而脾氣不得升。而以傳統(tǒng)治痰之法，無(wú)論二陳類燥胃中痰濕，又或前胡川貝之屬清肺中熱痰皆難以觸及病所。此方不用一味痰藥而治此頑痰，則是從氣機(jī)治，開(kāi)通玄府以消膠痰。方中川芎性溫味辛，升散走竄，行氣開(kāi)郁力盛，大黃苦寒，性稟直遂，長(zhǎng)于通下，瀉濕熱膠痰。兩藥一辛一苦，一寒一熱，辛開(kāi)苦降，可開(kāi)玄府之郁閉，而后肺氣得降，脾氣得升，氣機(jī)流轉(zhuǎn)則頑痰可除。

4.2 治虛勞不得眠 治虛勞晝夜不得眠，短氣，飲食不下，或大病后虛熱痰冷。陳橘皮(去白焙一兩)川芎(一分半)甘草(炙銼一分)半夏(湯洗去滑炒半兩)，上四味，粗搗篩，每服五錢匕，以東流水一盞半，入生姜半分拍碎，生竹茹少許。煎至八分，去滓溫服，夜臥再煎服。［13］

按 此病失眠，晝夜不得眠，伴短氣、飲食不下，得之于虛勞，然而全方四味藥無(wú)一補(bǔ)虛，乃因虛勞日久，玄府失養(yǎng)，開(kāi)合失宜，閉塞不通而致全身氣機(jī)不暢，水液不行，虛熱內(nèi)生為痰。此時(shí)若先補(bǔ)虛，則補(bǔ)藥不得滋養(yǎng)全身而反生變證，當(dāng)以開(kāi)通玄府為先。方用陳皮升降氣機(jī)，理氣化痰;半夏散結(jié)化痰;川芎行氣通閉;三藥合用，行氣通玄，開(kāi)郁閉，除痰濕，散虛熱;再以甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)正氣。此方當(dāng)為治療此類虛煩第一階段，服藥后玄府得開(kāi)、氣機(jī)條暢則繼以補(bǔ)虛安神諸藥方可獲全功。

5 小結(jié)

玄府是中醫(yī)理論的基本內(nèi)容之一，它極大地豐富了中醫(yī)對(duì)于微觀結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)進(jìn)一步了解人體生理、分析疾病機(jī)理提供了新的方向。玄府閉郁，開(kāi)闔失司是臨床許多疑難雜癥的共同病理環(huán)節(jié)，開(kāi)通玄府是治療各種疾病的新思路之一。從中醫(yī)理論上，川芎的功效非常契合玄府疾病的病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究也從各個(gè)方面證實(shí)了川芎的確在改善微血流、改善微血管形態(tài)、降低毛細(xì)血管的通透性、減少微血管周圍的滲出和降低微循環(huán)阻力等方面有確切的療效［14］。這與從玄府理論理解的川芎功效是不謀而合的，進(jìn)一步證實(shí)了玄府學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床用藥的科學(xué)性、可行性。

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四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專項(xiàng)課題(No.2014E002)

▲通訊作者劉淵，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)研究。E－mail:18639853@qq.com

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(610072);2.成都中醫(yī)藥大學(xué)(610072)