陳 敏，張國偉，杜 鳴，夏 飛，許 鑫，胡光煦，廖亞玲，高禮杰#

(1.湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430033； 2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430070)

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臨床藥師對腫瘤患者的藥物重整實(shí)踐

陳 敏1*，張國偉2，杜 鳴1，夏 飛1，許 鑫1，胡光煦1，廖亞玲1，高禮杰1#

(1.湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430033； 2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430070)

目的：探討臨床藥師在腫瘤患者藥物重整實(shí)踐中的作用，為腫瘤患者提供安全、有效、精準(zhǔn)的用藥方案。方法：臨床藥師對5例腫瘤患者用藥情況進(jìn)行分析，制訂藥物重整方案。結(jié)果與結(jié)論：針對5例患者的不同情況，臨床藥師通過詢問既往用藥史、進(jìn)行住院期間用藥醫(yī)囑監(jiān)護(hù)及出院后用藥隨診，發(fā)現(xiàn)了潛在的藥害事件，并對藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理等情況進(jìn)行了干預(yù)。協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化了用藥方案，保障了患者用藥合理性。

臨床藥師； 藥物重整； 腫瘤患者； 用藥偏差

藥物重整(medication reconciliation, Med-Rec)最早由Pronovost等[1]于2003年提出，之后經(jīng)多次修訂，并無統(tǒng)一定義。2006年衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)將藥物重整定義為：比較患者目前正在使用的藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前藥物醫(yī)囑是否一致的過程[2]。而Sen等[3]則將藥物重整定義為：獲取患者完整、準(zhǔn)確的用藥信息并制訂用藥清單，根據(jù)該清單為患者治療中的各環(huán)節(jié)提供合理用藥方案的過程。研究結(jié)果顯示，藥師參與藥物重整、用藥教育及出院后電話隨診可有效降低高危患者再入院率和急診發(fā)生率[4]。最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2011年我國每10萬人中有惡性腫瘤患者250例[5]。這些患者中大部分因放療、化療需反復(fù)住院或轉(zhuǎn)院，在治療過程中難免存在漏服藥物、重復(fù)用藥或藥物相互作用等用藥偏差。然而國內(nèi)針對腫瘤患者開展藥物重整的相關(guān)文獻(xiàn)較少。為減少湖北省第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)腫瘤科住院患者治療過程中可能存在的用藥偏差，我院臨床藥師參照衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)的要求，為患者制訂藥物重整方案，并對藥物重整典型案例進(jìn)行分析，以期為腫瘤?？婆R床藥師開展藥物重整提供參考。

1 既往用藥偏差重整案例

1.1 查找藥害事件

李義秀等[6]引用諾氏評估量表法在肺癌患者中開展藥物重整，通過半定量法精準(zhǔn)的找出藥害性事件誘因。我院臨床藥師通過對肝癌患者既往用藥進(jìn)行重整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了1例潛在的藥害事件。如某男性患者，61歲，因“肝癌術(shù)后2個(gè)月余，心慌不適，大便顏色為黑色”入院。入院后血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×1012/L、血小板計(jì)數(shù)82×109/L、血紅蛋白113 g/L、血糖16.1 mmol/L；便常規(guī)：隱血(++)；心率130次/min。入院診斷：肝細(xì)胞癌；肝硬化伴食管靜脈曲張，脾大；2型糖尿??；消化道出血；心慌原因待查?；颊呒韧鶡o心臟病史，無便血、咯血等癥狀，故不排除為食管靜脈曲張所致消化道出血。臨床藥師仔細(xì)詢問患者既往用藥史，了解到患者入院前長期應(yīng)用西洛他唑改善微循環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道，西洛他唑及其代謝產(chǎn)物可阻礙腺苷酸環(huán)化酶cAMP的降解、轉(zhuǎn)化，從而升高血小板計(jì)數(shù)及血管內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集，長期使用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，西洛他唑可加快患者心率，導(dǎo)致心慌不適等癥狀[8]。故臨床藥師考慮患者消化道出血、心慌不適可能為西洛他唑所致不良反應(yīng)，若繼續(xù)使用西洛他唑可能加重病情，建議暫停西洛他唑，臨床醫(yī)師采納。停藥第5日，患者心慌癥狀緩解，糞便顏色為黃色，血小板計(jì)數(shù)有所升高，便常規(guī)檢查隱血(-)，心率降至90次/min。該案例表明問診患者既往用藥史對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、提高病因分析的準(zhǔn)確性具有重要意義。

1.2 選擇合適的鎮(zhèn)痛藥

某男性患者，39歲，因“肝癌介入術(shù)后1年余，腹部脹痛并加重2周”入院。入院后肝功能檢查：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶330.8 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶308.1 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶756.7 U/L，提示肝損傷嚴(yán)重?；颊咦栽V近期腹部脹痛控制不佳，入院后自行使用雙氯芬酸鈉止痛且未告知醫(yī)師，疼痛評分維持在5分左右。臨床藥師仔細(xì)詢問患者既往鎮(zhèn)痛藥使用情況，了解到患者入院前長期應(yīng)用雙氯芬酸鈉，疼痛加重時(shí)自行加大劑量。臨床藥師分析后認(rèn)為，患者一直以來疼痛控制不明顯考慮可能為雙氯芬酸鈉的“天花板效應(yīng)”。且該藥及其代謝產(chǎn)物可通過損傷肝線粒體、促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)肝毒性[9]?；颊咴\斷為肝癌，已出現(xiàn)肝損傷，若繼續(xù)使用該藥可能進(jìn)一步加重肝損傷，故臨床藥師建議將雙氯芬酸鈉更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥。但患者因恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥的成癮性而拒絕用藥。臨床藥師加強(qiáng)對患者的用藥宣教工作：阿片類鎮(zhèn)痛藥在合理使用的情況下，成癮性較小，與非甾體抗炎藥比較，其止痛效果更強(qiáng)、肝毒性更小。最終患者接受了建議，疼痛評分控制在1～2分，肝損傷也得到進(jìn)一步控制。該案例為癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛藥選擇的重整案例，臨床藥師通過問診患者用藥史，發(fā)現(xiàn)既往用藥方案存在的偏差并制訂藥物重整方案，及時(shí)緩解了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量；通過對患者進(jìn)行用藥教育，增加了其用藥依從性，保障其使用藥物持續(xù)性。

2 住院期間用藥偏差重整案例

2.1 避免藥物相互作用

某男性患者，83歲，因“濾泡性淋巴瘤綜合治療5年余，胸悶、喘氣加重2 d”入院。入院診斷：濾泡性淋巴瘤；消化道惡性腫瘤；骨繼發(fā)惡性腫瘤；慢性腎衰竭?；颊呒韧泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病史，長期服用普伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯進(jìn)行治療。臨床藥師對比既往用藥清單與當(dāng)前用藥醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者該次入院應(yīng)用阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂。由于氯吡格雷與阿托伐他汀均經(jīng)過CYP3A4酶的代謝，阿托伐他汀可競爭性抑制CYP3A4酶激活氯吡格雷，從而抑制氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，使其抗血小板活性減弱；而普伐他汀不經(jīng)過CYP3A4酶代謝，故不影響氯吡格雷的降血小板作用，與阿托伐他汀比較，普伐他汀與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更低[10]。臨床藥師綜合考慮后認(rèn)為，患者高齡且伴有心、肺功能下降，為減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，建議將阿托伐他汀更換為普伐他汀，臨床醫(yī)師采納。該案例中，患者基礎(chǔ)疾病較多，使用藥物種類繁雜，臨床藥師將患者入院前3個(gè)月所用的藥物根據(jù)病種進(jìn)行分類并制作藥物清單，與當(dāng)前用藥醫(yī)囑進(jìn)行比對后，找出了用藥偏差并給予及時(shí)糾正，保證了治療效果，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 選擇合適的抗菌藥物

某男性患者，71歲，因“診斷食管癌10 d”入院，擬進(jìn)行放療。放療5次后，患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2 ℃，有咳嗽、咳痰癥狀。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.77×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.32×109/L、中性粒細(xì)胞百分比86.2%；C反應(yīng)蛋白70.62 mg/L、降鈣素0.501 ng/ml；血培養(yǎng)檢查：肺炎克雷伯菌,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectyumβ-lactamases,ESBL)(+)，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南及美羅培南敏感，頭孢他啶中介，余耐藥，菌血癥診斷明確。由于合并感染性疾病不利于放療，故暫停放療，給予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。5 d后，復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，各指標(biāo)稍有下降但仍高于正常上限，降鈣素?zé)o明顯變化，咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀未緩解。臨床藥師查看既往用藥清單，發(fā)現(xiàn)患者入院前有反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物史，且與當(dāng)前所選用藥物的抗菌譜相似，考慮抗感染效果不明顯可能與細(xì)菌耐藥相關(guān)。《中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識(2014版)》規(guī)定，碳青霉烯類抗菌藥物為產(chǎn)ESBL的菌血癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，在耐藥率低的區(qū)域，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑也可作為選擇[11]。故臨床藥師建議將抗菌藥物調(diào)整為含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類，臨床醫(yī)師采納建議，給予美羅培南抗感染治療。7 d后，血培養(yǎng)檢查為正常菌群，血常規(guī)中異常指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原各指標(biāo)均明顯下降，未再出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀，感染控制后繼續(xù)進(jìn)行放療。臨床藥師通過藥物重整，了解了患者抗菌藥物用藥歷程，結(jié)合患者當(dāng)前的病情，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物品種，有效控制了感染，降低了感染疾病對放療產(chǎn)生的影響。

2.3 出院后用藥偏差重整案例

某女性患者，47歲，因“乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)3年”于2016年8月24日入院?；颊咧髟V右肩部及右上肢腫脹感，有手指麻木不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖蛋白抗原CA15-3 33.6 U/ml、糖類抗原CA199 46.43 U/ml、癌胚抗原11.8 μg/L、鐵蛋白361.2 ng/ml。給予多西他賽120 mg聯(lián)合卡培他濱500 mg進(jìn)行第1個(gè)周期化療，化療后，患者肩部及右上肢腫脹稍有好轉(zhuǎn)，出院。臨床醫(yī)師囑患者于9月16日返院進(jìn)行下個(gè)周期的化療。但患者因忙于其他事情未能如期至醫(yī)院進(jìn)行化療。臨床藥師電話隨診得知患者欲延長化療間隔。臨床藥師綜合考慮認(rèn)為，多西他賽是通過阻斷細(xì)胞有絲分裂及G2/M期來抑制腫瘤細(xì)胞[12]，若延長化療周期間隔，將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對藥物的敏感性減弱，故建議患者按時(shí)化療，患者采納，及時(shí)返院治療。臨床藥師對患者的化療周期進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并在出院后進(jìn)行電話隨診，及時(shí)了解了患者化療后的反應(yīng)并保證了后期化療的持續(xù)性，避免了因化療不規(guī)律導(dǎo)致的治療失敗。

綜上所述，臨床藥師積極發(fā)揮自身作用，通過多種方式進(jìn)行及時(shí)、有效的藥物重整實(shí)踐，可提高治療效果、保證合理用藥。 Sebaaly等[13]調(diào)查顯示，藥師對住院患者開展藥物重整可有效規(guī)避用藥差錯(cuò)，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。但目前我國藥物重整實(shí)踐仍存在較多問題，如醫(yī)務(wù)人員藥物專業(yè)知識不足、任務(wù)分配不明確、缺乏協(xié)作能力、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥物重整理解存在差異[14]；未制訂統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的工作流程；住院醫(yī)師和護(hù)士完成大部分藥物重整工作等，需要不斷進(jìn)行完善。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，臨床藥師完成藥物重整工作更有助于降低藥療偏差的發(fā)生率、獲取更精準(zhǔn)的藥物信息[15]。因此，臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身知識，轉(zhuǎn)換思維，以便更好地完成藥物重整工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Medication Reconciliation Practice for Cancer Patients by Clinical Pharmacists

CHEN Min1, ZHANG Guowei2, DU Ming1, XIA Fei1, XU Xin1, HU Guangxu1, LIAO Yaling1, GAO Lijie1

(1.Dept.of Pharmacy,the Third People’s Hospital of Hubei, Hubei Wuhan 430033, China; 2.Dept.of Pharmacy, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Hubei Wuhan 430070, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of clinical pharmacists in medication reconciliation practice on cancer patients, and provide safe, effective and precise medication regimens for cancer patients. METHODS: Medication on 5 cancer patients was analyzed by clinical pharmacists, so as to formulate medication reconciliation regimen. RESULTS & CONCLUSIONS: For different situations of 5 cancer patients, clinical pharmacists had found latent adverse drug reactions after inquiring about medication history, monitoring on medical orders during hospital stays and post-discharge follow-up clinics, and carried out intervention on inappropriate drug selection and irrational drug combination, so as to assist clinicians with optimizing medication regimen and ensure rational drug application for patients.

Clinical pharmacists; Medication reconciliation; Cancer patients; Medication deviation

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0989-03

2017-02-06)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:383193522@qq.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:gaolijie@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.042