陳玉玉，林 陽(yáng)，焦 平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029)

?

998張靜脈用藥集中調(diào)配中心干預(yù)的不適宜處方點(diǎn)評(píng)

陳玉玉*，林 陽(yáng)，焦 平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029)

目的：了解北京安貞醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)靜脈用藥集中調(diào)配中心干預(yù)的不適宜處方情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：回顧性分析我院2016年靜脈輸液處方859 136張，對(duì)溶劑不適宜、醫(yī)囑錄入不適宜、藥物濃度不適宜、配伍不適宜等不適宜處方的干預(yù)效果進(jìn)行探討。結(jié)果：859 136張?zhí)幏街校贿m宜處方998張(占0.12%)。其中，溶劑不適宜處方(422張，占42.28%)、藥物濃度不適宜(316張，占31.66%)、醫(yī)囑錄入不適宜(159張，占15.93%)和配伍不適宜處方(101例，占10.12%)。溶劑不適宜處方中，使用率排序居前3位的藥品為舒血寧注射液、疏血通注射液和注射用左卡尼汀；藥物濃度不適宜處方中，使用率排序居前3位的藥品為氯化鉀注射液、鹽酸克林霉素注射液和注射用萬(wàn)古霉素；醫(yī)囑錄入不適宜處方主要為臨床醫(yī)師操作失誤或其他意外情況所致；聯(lián)合用藥不適宜處方中，使用率排序居前3位的聯(lián)合用藥為維生素C注射液+胰島素、注射用甲波尼龍琥珀酸鈉+胰島素、多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液。經(jīng)過(guò)干預(yù)，全部不適宜處方均得到及時(shí)糾正。結(jié)論：我院靜脈用藥處方存在一定問(wèn)題，臨床藥師通過(guò)對(duì)不適宜處方進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)糾正了不合理用藥，提高了臨床合理用藥水平。

靜脈藥物配制中心； 不適宜處方； 藥學(xué)干預(yù)

靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈條件下，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員(包括護(hù)理人員)，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥配置，以提高靜脈藥物質(zhì)量。藥師干預(yù)可有效減少靜脈藥物調(diào)配過(guò)程中出現(xiàn)的不合理處方[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)PIVAS目前承擔(dān)全院39個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)配工作，配置種類包括大部分普通藥物、抗腫瘤藥、抗菌藥物、全腸外營(yíng)養(yǎng)液等，每日提供近2 500袋輸液?，F(xiàn)對(duì)我院2016年靜脈用藥不適宜處方進(jìn)行分析，并探討臨床藥師的干預(yù)效果，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析我院2016年靜脈用藥處方859 136張。查閱《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[3]、《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)[4]、《459種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》和公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外期刊文獻(xiàn)等，對(duì)不適宜處方進(jìn)行匯總、分析，探討干預(yù)效果。

2 結(jié)果

2.1 2016年我院PIVAS干預(yù)的不適宜處方類型分布

2016年我院PIVAS發(fā)現(xiàn)不適宜處方998張(占0.12%，998/859 136)，均被臨床藥師成功糾正；不適宜處方類型主要為溶劑不適宜、藥物濃度不適宜、醫(yī)囑錄入不適宜和配伍不適宜等，見表1。

表1 2016年我院靜脈配制中心不適宜處方類型分布Tab 1 Distribution of types of improper prescriptions in PIVAS in 2016

2.2 溶劑不適宜處方涉及藥品

溶劑不適宜處方較多，共422張，使用率排序居前3位的藥品分別為舒血寧注射液、疏血通注射液、注射用左卡尼汀，見表2。

表2 溶劑不適宜處方涉及藥品

2.3 藥物濃度不適宜處方涉及藥品

藥物濃度不適宜處方共316張，使用率排序居前3位的藥品為氯化鉀注射液、鹽酸克林霉素注射液和注射用萬(wàn)古霉素，見表3。

表3 藥物濃度不適宜處方涉及藥品

2.4 醫(yī)囑錄入不適宜處方

醫(yī)囑錄入不適宜處方共159張，主要為醫(yī)師操作失誤或其他意外情況，使醫(yī)囑中藥品劑量、數(shù)量、單位等輸入錯(cuò)誤。

2.5 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜處方共101張，使用率排序居前3位的聯(lián)合用藥分別為維生素C注射液+胰島素、注射用甲波尼龍琥珀酸鈉+胰島素、多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液，見表4。

表4 聯(lián)合用藥不適宜處方涉及藥品

3 討論

3.1 溶劑不適宜處方

各種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度不同，溶劑的pH等因素會(huì)影響藥物理化性質(zhì)及藥效。如pH不同，藥物配伍后會(huì)發(fā)生氧化還原、水解或水合反應(yīng)等，出現(xiàn)沉淀、渾濁或變色；或外觀無(wú)明顯變化，但藥物性質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化，降低藥效，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)[5]。故應(yīng)選擇適宜的溶劑。本調(diào)查中，我院溶劑不適宜處方數(shù)最多，主要表現(xiàn)為葡萄糖注射液和氯化鈉注射液的選擇不適宜。例如：處方開具舒血寧注射液，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但舒血寧注射液的說(shuō)明書明確規(guī)定，需采用5%葡萄糖溶液250或500 ml稀釋。處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液,應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但多烯磷脂酰膽堿的藥品說(shuō)明書強(qiáng)調(diào)靜脈滴注該藥時(shí)，嚴(yán)禁采用電解質(zhì)溶液(如生理氯化鈉溶液、林格液等)稀釋，必須應(yīng)用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋(如5%或10%葡萄糖溶液)。臨床藥師根據(jù)藥品說(shuō)明書和相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，提供合理依據(jù)，及時(shí)糾正了不適宜處方，并對(duì)溶劑不適宜可能引起的不良事件向臨床醫(yī)師進(jìn)行了說(shuō)明，臨床醫(yī)師采納了意見，并對(duì)處方進(jìn)行了更改。

3.2 藥物濃度不適宜處方

藥物濃度不適宜會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)藥品不良反應(yīng)，危害患者健康。本調(diào)查中，藥物濃度不適宜處方較多，居不適宜處方類型的第2位。例如：處方開具氯化鉀注射液20 ml+5%葡萄糖溶液500 ml，氯化鉀注射液的藥品說(shuō)明書要求，配置好的藥物中K+濃度≤3.4 g/L(45 mmol/L)，滴注速度≤0.75 g/h(10 mmol/h)。其原因?yàn)镵+直接參與細(xì)胞的代謝活動(dòng)，濃度過(guò)高會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥，甚至影響心臟功能[8]。處方開具克林霉素注射液0.9 g+100 ml溶劑，克林霉素注射液的藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定，其最大濃度應(yīng)≤60 mg/ml，滴注時(shí)間為30 min，大劑量、過(guò)快滴注會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降、心電圖改變及中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻礙，甚至危及生命[9]。由于我院藥物濃度不適宜處方具有分散性，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，不斷豐富自身知識(shí)，對(duì)各種不適宜處方作出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。

3.3 醫(yī)囑錄入不適宜處方

醫(yī)囑錄入不適宜處方多為臨床醫(yī)師操作不認(rèn)真、失誤或其他情況所致，存在較大的安全隱患，具體包括：劑量單位“ml”輸入為“g”；數(shù)字多0或少0；多條醫(yī)囑沒(méi)有間隔符號(hào)輸入為1條醫(yī)囑；藥品名相似，開具錯(cuò)誤藥物；需要先進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的藥物醫(yī)囑中沒(méi)有特別注明等。本調(diào)查中，醫(yī)囑錄入不適宜處方也較多。例如：處方開具葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+氯化鉀注射液7.5 g，葡萄糖氯化鈉注射液的說(shuō)明書中明確規(guī)定，靜脈滴注液中的K+濃度一般≤0.3%，濃度過(guò)高有引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)，因此氯化鉀注射液的使用劑量應(yīng)為7.5 ml，該處方為劑量單位錄入錯(cuò)誤。醫(yī)囑錄入不適宜處方的危險(xiǎn)性較大，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，故臨床藥師應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，及時(shí)糾正問(wèn)題，確保患者用藥安全[14-15]。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜

藥物配伍不適宜會(huì)影響藥物療效，甚至引發(fā)藥品不良反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，配伍不適宜的溶液會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等情況，但也可能出現(xiàn)不易被察覺的理化反應(yīng)。因此，應(yīng)避免藥物配伍不適宜[10]。本調(diào)查中，聯(lián)合用藥不適宜處方相對(duì)較少。例如：處方開具胰島素和維生素C注射液，維生素C注射液可在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，導(dǎo)致血糖升高，故不宜聯(lián)合應(yīng)用。處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液+氯化鉀注射液，多烯磷脂酰膽堿注射液的藥品說(shuō)明書明確規(guī)定，靜脈注射不可與其他任何注射液混和應(yīng)用，靜脈滴注嚴(yán)禁應(yīng)用電解質(zhì)溶液(如生理氯化鈉溶液，林格液等)稀釋；若要配制靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋(5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)。通過(guò)臨床藥師與臨床醫(yī)師的交流、探討，及時(shí)對(duì)該類處方進(jìn)行了干預(yù)，促進(jìn)了臨床合理用藥[11-13]。

綜上所述，我院靜脈用藥處方存在一定問(wèn)題，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，全部不適宜處方均予以糾正。臨床工作中，應(yīng)重視藥師在不適宜處方干預(yù)中的作用，積極發(fā)揮藥師優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)其對(duì)各類不適宜處方的用藥監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的合作，以提高臨床合理用藥水平。

[1]夏如冰，胡念康，余麗娜.靜脈用藥調(diào)配中心在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(33):149-151.

[2]孫艷萍，邢玉晶.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析[J].中國(guó)新藥雜志，2013，22(6)：733-736.

[3]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：393.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：799.

[5]吳潔芳.注射劑的溶劑選取分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(7)：71-73.

[6]黎剛，劉頌華，蔡潔云，等.靜脈藥物配置中心520例中藥注射劑不合理醫(yī)囑分析[J].中國(guó)用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(7)：662-664.

[7]石彬彬，焦平，林陽(yáng).某院2015年上半年萬(wàn)古霉素的使用情況調(diào)查與用藥合理性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2016，27(15)：2071-2073.

[8]丁以絢，趙桂梅，李叢元.臨床對(duì)高危藥品氯化鉀注射液的認(rèn)知與分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13(14)：291-292.

[9]劉羽.靜脈藥物配置不合理醫(yī)囑的臨床干預(yù)對(duì)策分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(4)：179-180.

[10] 陳永法，黃麗.我國(guó)超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象探析[J].中國(guó)藥房，2013，24(13)：1162-1164.

[11] 聞滿華，付強(qiáng)，褚燕琦.出院帶藥不合理處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)[J].中國(guó)藥師，2011，14(11)：1658-1660.

[12] 陳伯民.藥師干預(yù)對(duì)臨床合理用藥的效果分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):下旬刊，2012，9(16)：3599-3600.

[13] 張朋，侯婷婷，許偉國(guó).處方審查中藥師干預(yù)前后對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24(5)：2062-2063.

[14] 譚森，易多奇.臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥：下半月，2012，10(2)：259-260.

[15] 潘曉.臨床藥師干預(yù)前后門診不合理處方情況分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22(6)：909-910，912.

歡迎關(guān)注《中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析》官方網(wǎng)站

網(wǎng)址：http://yypf-china.com

Review on 998 Improper Intravenous Drug Prescriptions Intervened by Pharmacy Intravenous Admixture Service

CHEN Yuyu, LIN Yang, JIAO Ping

(Dept.of Pharmacy, Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100029, China)

OBJECTIVE: To investigate the relevant status of improper intravenous drug prescriptions intervened by Pharmacy Intravenous Admixture Service(PIVAS) in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University(hereinafter referred to as “this hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 859 136 prescriptions for intravenous fluids in our hospital from 2016 were retrospectively analyzed in terms of improper compatibility, solvent, drug concentration and prescriptions entry, etc, and the intervention effects were observed. RESULTS: Of the 859 136 prescriptions, 998 cases (0.12%) were improper prescriptions, including improper solvent (422 prescriptions, 42.28%), drug concentration (316 prescriptions, 31.66%), prescriptions entry (159 prescriptions, 15.93%) and compatibility (101 prescriptions, 10.12%). As for improper solvent prescriptions, drugs dominated the top three places were respectively Shuxuening injections, Shuxuetong injections and Levocarnitine for injections. From improper drug concentration prescriptions, the top three drugs were Potassium chloride injections, Clindamycin hydrochloride injections and vancocin vial. The improper prescriptions entry were mainly caused by operational error of clinicians and other contingencies. In terms of improper combination prescriptions, the top three drug combinations were respectively vitamin C + insulin, bornein longsuccinate + insulin injections and Polyene phosphatidyl choline injection+ Potassium chloride injections. After intervention, all improper prescriptions have been corrected. CONCLUSIONS: There are some problems in intravenous drug prescriptions in our hospital, the clinical pharmacists provide interventions on intravenous drug prescription, which can promptly correct errors and improve level of clinical rational drug use.

PIVAS; Improper prescriptions; Pharmacy interventions

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0994-03

2017-03-16)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：cq181005@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.044