鄭明貴，姚忠文，張紅霞，熊變娥

(黔南州人民醫(yī)院藥劑科，貴州 都勻 558000)

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731張門診超說明書用藥處方點(diǎn)評與分析

鄭明貴*，姚忠文，張紅霞，熊變娥

(黔南州人民醫(yī)院藥劑科，貴州 都勻 558000)

目的：了解黔南州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診超說明書用藥情況，為我院制訂超說明書用藥管理規(guī)定提供依據(jù)，促進(jìn)臨床合理、合法用藥。方法：隨機(jī)抽取我院2016年每月4 d門診(含急診)的紙質(zhì)處方，共41 472張，嚴(yán)格以藥品說明書為依據(jù)，對處方用藥的適應(yīng)證、給藥劑量、用藥方法或給藥途徑、適宜人群等進(jìn)行分析。結(jié)果：41 472張門診處方中，超說明書用藥處方731張(占1.76%)，主要類型包括：超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、超給藥途徑或超給藥方法及超適應(yīng)人群用藥；共涉及藥品29個，使用頻率排序居前3位的藥品分別為硫酸慶大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液。結(jié)論：我院應(yīng)進(jìn)一步完善超說明書用藥相關(guān)管理制度，規(guī)范醫(yī)師診療行為，加強(qiáng)處方審核，減少不合理的超說明書用藥現(xiàn)象。

門診處方； 超說明書用藥； 調(diào)查分析

藥品說明書是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)注冊的、載明藥品重要信息的法定文件，是醫(yī)師開具處方、藥師進(jìn)行處方用藥適宜性審核的重要依據(jù)，其基本作用是指導(dǎo)安全、合理使用藥品。但在臨床用藥過程中，常出現(xiàn)超說明書用藥情況。目前，我國對“超說明書用藥”尚無統(tǒng)一概念，也沒有統(tǒng)一的管理方法[1]。2010年3月，廣東省藥學(xué)會印發(fā)的《藥品未注冊用法專家共識》指出，藥品未注冊用法是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[2]，2016年5月3日又印發(fā)了《超藥品說明書用藥目錄(2016版)》[3]，以上成為超說明書用藥的行業(yè)參照之一。現(xiàn)對黔南州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院)2016年門診處方超說明書用藥情況進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，為醫(yī)院制訂超說明書用藥管理規(guī)定提供依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于我院2016年門診處方(包含急診處方)，每月隨機(jī)抽取4 d(除節(jié)假日)的紙質(zhì)處方，共41 472張。嚴(yán)格依照藥品說明書，逐張審核處方的用藥適宜性，對超說明書用藥處方按超適應(yīng)證、超給藥劑量、超給藥方法或給藥途徑、超適應(yīng)人群等內(nèi)容進(jìn)行分析[4]。

2 結(jié)果

2.1 處方一般情況

41 472張?zhí)幏街校f明書用藥處方731張，占1.76%；其中超適應(yīng)證用藥處方46張、超劑量處方2張、超給藥方法或超給藥途徑處方682張、超適應(yīng)人群處方1張，見表1。

表1 超說明書用藥處方類型分布

2.2 使用頻率排序居前10位的藥品

超說明書用藥處方共涉及藥品29個，使用頻率排序居前10位的藥品分別為：硫酸慶大霉素注射液(118張)、注射用糜蛋白酶(101張)、地塞米松注射液(97張)、鹽酸氨溴索注射液(84張)、甲硝唑注射液(41張)、氯霉素滴眼液(37張)、注射用頭孢西丁鈉(32張)、10%葡萄糖注射液(29張)、頭孢克絡(luò)緩釋片(26張)、西咪替丁注射液(25張)。

3 討論

3.1 超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥是指將藥品用于治療藥品說明書中未列出的病癥。例如：診斷為病毒性呼吸道感染，處方開具重組人干擾素α2b注射液霧化吸入，該藥品說明書的適應(yīng)證為治療某些病毒感染性疾病，如急慢性病毒性肝炎、帶狀皰疹、尖銳濕疣，但不包含病毒性呼吸道感染。但研究結(jié)果顯示，重組人干擾素α2b注射液霧化吸入治療小兒皰疹性咽峽炎效果明顯，且霧化吸入方便、無痛苦、安全性高[5]。替莫唑胺膠囊的藥品說明書適應(yīng)證為新診斷的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，臨床擴(kuò)大適應(yīng)證用于肺癌、乳腺癌等，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者使用替莫唑胺可降低血癌胚抗原水平、改善肌力、穩(wěn)定顱內(nèi)病灶。西咪替丁注射液藥品說明書的適應(yīng)證為消化道潰瘍，但皮膚科用于蕁麻疹、濕疹的治療，西咪替丁為組胺H2受體拮抗藥，《蕁麻疹診療指南》(2007版)推薦其可用于急性蕁麻疹[6]。甘草酸二銨藥品說明書的適應(yīng)證為治療伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高的急、慢性肝炎，但臨床常用于銀屑病、濕疹的治療。研究結(jié)果顯示，在尋常性銀屑病及濕疹皮炎的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甘草酸二銨，可明顯縮短皮損消退時間，提高治愈率[7]。

3.2 超劑量用藥

超劑量給藥即藥物劑量超過了藥品說明書中規(guī)定的劑量范圍，包括劑量過大、過小。例如：診斷為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后，處方開具硫酸氫氯吡格雷片50 mg、1日1次、口服，該藥品說明書推薦劑量為75 mg、1日1次、口服，故此處方為用藥劑量過小。診斷為慢性肝炎，處方開具前列地爾注射液10 μg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，1日1次、靜脈滴注，該藥品說明書規(guī)定，成人用法與用量為前列地爾1～2 ml(5～10 μg)+0.9%氯化鈉注射液10 ml(或5%的葡萄糖注射液)、1日1次、緩慢靜脈注射，故此處方為超劑量用藥。

3.3 超給藥方法或給藥途徑用藥

包括改變給藥頻次、給藥途徑、溶劑等。本調(diào)查中，該類處方數(shù)最多(682張，占93.30%)，以改變用藥途徑處方最為多見，如注射劑用于口服、霧化吸入、外用等，主要涉及硫酸慶大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液、鹽酸氨溴索注射液等。例如：診斷為呼吸道疾病，處方開具硫酸慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液超聲霧化吸入。研究結(jié)果顯示，慶大霉素治療呼吸道感染效果較好，目前尚無慶大霉素霧化劑型，故臨床以注射劑型替代，此為經(jīng)驗(yàn)用藥，但慶大霉素霧化治療可導(dǎo)致局部藥物濃度不均勻，易引起細(xì)菌耐藥，應(yīng)盡量避免。診斷為慢性結(jié)腸炎，處方開具慶大霉素注射液+甲硝唑注射液灌腸治療，利用藥物直達(dá)腸道病變部位，以達(dá)到治療目的。其中，慶大霉素對腸內(nèi)革蘭陰性桿菌的殺菌效果明顯；甲硝唑可抑制腸內(nèi)厭氧菌，混合液在腸道停留時間長，刺激性小，患者易接受，但抗菌藥物聯(lián)合用于局部，易產(chǎn)生耐藥性，治療時間不宜過長。診斷為小兒支氣管肺炎，處方開具鹽酸氨溴索注射液霧化吸入，該藥品說明書上無霧化吸入的給藥途徑，但相關(guān)臨床研究已證實(shí)其安全性和有效性[8]，故臨床常用于小兒支氣管肺炎的治療。

3.4 超適應(yīng)人群用藥

超適應(yīng)人群用藥即將藥品用于說明書規(guī)定外人群，如兒童、妊娠期婦女、老年人及肝、腎功能不全者等。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)1張超適應(yīng)人群用藥處方，即診斷為尿道炎的16歲男性患者，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊，該藥品說明書明確規(guī)定18歲以下患者禁用。

4 問題與對策

超說明書用藥通常是醫(yī)師根據(jù)自身多年經(jīng)驗(yàn)和最前沿的醫(yī)學(xué)知識及文獻(xiàn)資料進(jìn)行臨床探索所得，由于國內(nèi)目前尚無對超說明書用藥進(jìn)行明確規(guī)定管理的法律、法規(guī)，且藥品說明書編寫于藥品上市之前，其更新和完善常滯后于醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐，導(dǎo)致超說明書用藥有其合理性的同時也存在用藥安全隱患和法律風(fēng)險(xiǎn)[9]。我院門診超說明書用藥問題由來已久，醫(yī)院也出臺有相關(guān)管理規(guī)定，但由于各種原因，如臨床治療需要、特殊人群用藥、藥企違規(guī)宣傳、醫(yī)師對藥物的認(rèn)知程度、藥品匱乏等，使得超說明書用藥現(xiàn)象依然存在。因此，提出如下建議：(1)加強(qiáng)超說明書用藥管理。臨床治療確需超說明書用藥時，科室應(yīng)提供權(quán)威的文獻(xiàn)依據(jù)，醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會和倫理委員會審查、備案，對于已備案的不再列入不合理用藥范疇。提交超說明書用藥申請時，必須同時提交超說明書用藥后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急預(yù)案，確保患者安全[10]。醫(yī)師必須注重患者的知情同意權(quán)，對于可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的超說明書用法，醫(yī)師應(yīng)該告知患者預(yù)后情況及可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，并簽署知情同意書，并完善記錄治療過程中的不良反應(yīng)及療效[11]。(2)加強(qiáng)門診處方審核，提高藥師業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)門診處方審核力度，定期開展超說明書用藥專項(xiàng)點(diǎn)評工作，不斷完善超說明書用藥管理，規(guī)范醫(yī)師診療行為。藥師應(yīng)注重知識更新，了解醫(yī)藥學(xué)最新動態(tài)，深入臨床與醫(yī)師溝通，查閱文獻(xiàn)資料，不斷完善自身知識積累，提高用藥判斷能力，制定溝通、干預(yù)流程，在處方審核、調(diào)配時及時發(fā)現(xiàn)問題并干預(yù)。醫(yī)院藥師努力的目標(biāo)不是杜絕超說明書用藥，而是如何規(guī)范化管理，減少不合理的超說明書用藥現(xiàn)象，提高醫(yī)院合理用藥水平[12]。

綜上所述，超說明書用藥具有一定的合理性、必要性和風(fēng)險(xiǎn)性[13]。規(guī)范、合理的超說明書用藥不僅可以提高療效，也為臨床治療開辟新的途徑；不合理的超說明書用藥不僅增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展對藥品提出了新的要求，藥品的新作用一般是醫(yī)師臨床藥物治療過程中擴(kuò)大了藥品說明書規(guī)定的范圍后發(fā)現(xiàn)的，對醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展起到了一定的推動作用[14]。藥品說明書并不代表醫(yī)療水平的前沿，超說明書用藥也不等同于不合理用藥，建議國家出臺相應(yīng)的超說明書用藥管理辦法和規(guī)定，一方面進(jìn)一步發(fā)揮超說明書用藥的積極作用，明確已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說明書用藥的合法性；另一方面對超說明書用的風(fēng)險(xiǎn)予以規(guī)制，保障患者、醫(yī)師、藥師的合法權(quán)益，促進(jìn)臨床合理用藥[15]。

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Comment and Analysis on 731 Off-label Drug Use Prescriptions of Outpatient

ZHENG Minggui, YAO Zhongwen, ZHANG Hongxia, XIONG Bian’e

(Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Qiannan, Guizhou Duyun 558000, China)

OBJECTIVE: To investigate in off-label drug use for outpatients in People’s Hospital of Qiannan (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide references for formulating administrative regulations of off-label drug use, and promote clinical rational and legal drug application. METHODS: 4 days of prescriptions of outpatient (included emergency department) in our hospital were extracted each month in 2016, a total of 41 472 prescriptions were analyzed strictly according to dispensatories in terms of drug use indications, dosage, administration methods or routes, commended users, etc. RESULTS: Of 41 472 prescriptions, there were 731 off-label drug use prescriptions (accounted for 1.76%), mainly included over-indications, over-dosage, off-routes or off-methods, off-commended users; a total of 29 drugs were involved, the top 3 were respectively gentamicin sulfate injection，chymotrypsin for Injection，dexamethasone injection. CONCLUSIONS: Relevant administrative regulations of off-label drug use should be further improved, diagnosis and treatment of clinicians should be specified and prescription examining and verifying should be reinforced, so as to reduce irrational off-label drug use.

Prescriptions of outpatient; Off label drug use; Investigation and analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0991-03

2017-03-10)

*主管藥師。 研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:1395408462@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.043