朱長云 謝 欣 蔡林林 馬建國**

1. 南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科（江蘇南通 226010）；2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病[1]，困擾中老年男性的生活。我國已進入老齡化社會，泌尿外科醫(yī)生所面臨的前列腺增生患者越來越多，因而，尋求一種安全有效的前列腺手術方法，成為廣大泌尿外科醫(yī)生的共同目標。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）雖然目前被公認為是治療良性前列腺增生的“金標準”[1]，但近年出現(xiàn)的各種激光手術系統(tǒng)，如鈥激光、綠激光、紅激光、銩激光等，逐漸被應用于臨床并為部分泌尿外科醫(yī)生所接受，對“金標準”提出了挑戰(zhàn)。我們在2015年1月引進德國LISA公司生產Revolix 2μm銩激光手術系統(tǒng)，于2015年2月至2017年1月期間，對35例前列腺增生患者行經尿道前列腺銩激光汽化切除術（Thulium laser vaporesection of prostate，TmLRP），在術后3個月進行隨訪，效果良好，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、病例

本組35例患者，年齡56～90歲，平均年齡（70.1±8.5）歲，平均前列腺體積（52.5±29.1）mL，術前IPSS評分平均（21.0±7.0）分，QoL評分平均（4.7±0.9）分。因尿潴留入院19例，因尿頻、尿急、夜尿增多、反復肉眼血尿等入院共16例?；颊吆喜⒏哐獕?4例，心律失常11例，糖尿病3例，腦梗死2例，肺氣腫4例，腎功能不全1例，膀胱結石5例。術前PSA升高，結合前列腺MRI平掃+增強+波譜分析，懷疑前列腺癌1例，穿刺病理證實為前列腺增生；1例術前PSA正常，術后病理證實為前列腺癌，Gleason評分3+4=7分，術后予內分泌治療；其余病理均提示前列腺增生癥。術前檢查包括血常規(guī)、凝血功能、輸血前4項、生化、心電圖、胸片、PSA、f-PSA等，對于70歲以上患者，常規(guī)做心臟超聲檢查，服用抗凝藥物（如阿司匹林等）者，術前不停藥。

二、方法

（一）器械

Revolix 2μm銩激光手術系統(tǒng)，最大輸出功率120W，德國LISA公司生產，工作模式為連續(xù)波。電切鏡為德國Wolf公司生產的F24.5 12°回流式激光電切鏡，配有激光手柄，使用550μm接觸式直射光纖。沖洗液為生理氯化鈉溶液，灌注壓力約40～60cmH2O。

（二）手術方法

采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，患者取截石位，碘伏常規(guī)消毒手術野，鋪無菌巾。Wolf 24.5F激光電切鏡直視下進鏡，檢查前尿道，觀察精阜、前列腺各葉增生情況及膀胱頸部抬高程度，而后檢查膀胱有無小梁小室改變，有無結石，有結石者先行鈥激光碎石，計算手術時間時剔除碎石時間，確定雙側輸尿管開口及其與突入膀胱前列腺的關系，各標記明確后，導入激光光纖，調整銩激光能量至120W，在5點、7點方向汽化切割前列腺至精阜為止，深達外科包膜，作出標記溝，于精阜近端汽化前列腺與兩標志溝匯合，然后采用“分割式”汽化切除法，分塊汽化切割前列腺中葉到膀胱頸部，中葉切除后，在12點方向自膀胱頸部切開至精阜垂直水平，再自精阜開始于5、7點處擺動光纖至與12點匯合，分塊方法汽化切割前列腺兩側葉，同樣深達外科包膜。最后修整前列腺尖部，切除增生的前列腺，調整銩激光能量至80W，創(chuàng)面徹底止血后，關閉沖水閥后尿道膜部關閉正常。沖洗器沖出細碎的前列腺組織，檢查膀胱無殘留組織及前列腺尿道創(chuàng)面無明顯滲血及出血。三腔單囊20F或22F Foley's導尿管一根放置尿道膀胱內，氣囊充水50mL，接通膀胱沖洗，無需牽拉導尿管止血。術后切除組織給患者家屬看后常規(guī)送病理檢查。

（三）統(tǒng)計學方法

術前、術后相關參數(shù)以x±s表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理。

結 果

本組35例患者TmLRP均獲得成功，無中轉開放手術。平均手術時間（99.8±20.8）min，合并膀胱結石者，計算手術時間時剔除鈥激光碎石時間。術前血Na+（138.1±2.4）mmol/L，術后急查血Na+（138.8±3.5）mmol/L，術后血Na+均值上升（0.8±4.2）mmol/L；術前RBC計數(shù)（4.5±0.4）×109/L、Hb（136.6±13.6）g/L，術后急查RBC計數(shù)（4.2±0.4）×109/L、Hb（129.1±14.7）g/L，術后RBC計數(shù)下降（0.15±0.26）×109/L、Hb下降（3.9±8.4）g/L。術后平均膀胱沖洗時間（27.9±11.3）h，導尿管留置時間平均（5.2±0.7）d。術中、術后無大出血、電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。于術后3個月常規(guī)隨訪，I-PSS評分平均（3.4±2.6）分，QoL評分平均（0.8±0.9）分，較術前明顯改善，患者均排尿通暢，平均Qmax（23.4±8.7）ml/s，無排尿困難、尿潴留、尿失禁、尿道狹窄及繼發(fā)性肉眼血尿等病例發(fā)生。

討 論

2μm銩激光是一種新型的醫(yī)用激光，能量能以連續(xù)波模式輻射發(fā)射，工作遞質為在銩元素的基礎上添加微量元素釔-鋁-石榴石，波長約為2.013μm，所以又稱2μm激光，與水分對激光束的吸收峰1.941μm接近，因此，激光能量可以被組織充分地吸收，并且其組織穿透力較短，這樣可以在局部形成高密度能量，組織可瞬間被汽化、切割，加快了切除前列腺的速度?？禐槊竦葘鴥?篇文獻進行Meta分析，顯示與TURP相比，銩激光在治療BPH 中止血效果好，輸血率低，留置尿管時間短，術后恢復快，療效安全可靠[2]。

國內最早將銩激光應用于前列腺增生手術治療的是夏術階等[3]，采用的術式是“剝橘”式切除，歷經十余年的發(fā)展，銩激光最大輸出能量由50W升級到了200W，也后續(xù)出現(xiàn)了“分割式”及“五分法”前列腺汽化切除、“三葉五步剜除法”、前列腺汽化剜除等前列腺切除手術方法[4-7]，充分利用了銩激光汽化+切割的優(yōu)點。本組35例患者采用“分割式”前列腺汽化切除，銩激光最大輸出功率為120W。對于術前合并糖尿病、高血壓、心律失常、腦梗死等基礎疾病及服用抗凝藥物的高危、高齡患者，術前用藥調整好基礎情況，進行充分的術前準備，均可在聯(lián)合麻醉或全麻下手術治療，且術前無需停服抗凝藥物。

2μm銩激光前列腺汽化切除具有精確切割、快速汽化等優(yōu)點，在組織中的穿透深度只有0.2mm，有限的穿透深度避免了周圍組織損傷[8]，每次汽化或切割后均會在創(chuàng)面形成一層約1mm的凝固組織層，既可以起到確切的止血作用，手術視野清晰，幾乎在無血狀態(tài)下進行手術，又可以為下次切割保留水分[9]，更重要的是不易導致嚴重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成等不良后果。銩激光手術使用的灌洗液是生理氯化鈉溶液，對機體內環(huán)境影響小，避免TURP綜合征的發(fā)生，也避免了電切可能引起的閉孔神經反射。本組35例患者術前、術后血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白下降不多，顯示手術過程對上述指標影響較小，進一步驗證了2μm銩激光手術術中出血少；術后血Na+均值較術前血Na+均值有所提高，考慮可能與手術時間較長，灌洗液吸收有關，具體待我們手術病例的增加來進一步驗證。

因術中出血少，且創(chuàng)面有凝固層存在，術后出血也較少，膀胱沖洗時間短，拔管時間早，縮短了住院時間，也減少了護理工作量。術后隨訪3個月，均排尿通暢，IPSS評分及QoL評分明顯下降，無尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性肉眼血尿等病例發(fā)生。此外，卓見等認為，2μm銩激光手術時產生的熱損傷較小，對于勃起神經損傷的概率降低，除了精液量減少、逆行性射精外對性功能的影響較小，少數(shù)患者晨間勃起甚至有所改善[10]。

本組患者平均手術時間較以往我們施行的經尿道前列腺電切手術時間稍長，考慮可能與初學、切割速度慢、手術病例量少、無粉碎器輔助等有關，隨著臨床手術病例的增加，相信手術時間會得到明顯的縮短。

綜上所述，我們認為TmLRP具有圍手術期出血少、對電解質干擾小、膀胱沖洗時間及導尿管留置時間短、術后恢復快等優(yōu)點，對高齡、高危的前列腺增生患者安全、可靠，值得臨床推廣。

銩激光; 前列腺增生

1 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 245-266 2 康為民, 王東文. 銩激光與經尿道電切治療前列腺增生療效比較的Meta分析. 中國當代醫(yī)藥 2013; 20(11): 11-14

3 夏術階, 張沂南, 魯軍, 等. 銩激光“剝橘”式切除術治療良性前列腺增生癥. 中華醫(yī)學雜志 2005; 85(45):3225-3228

4 楊中華, 劉同族, 王行環(huán), 等. 經尿道前列腺銩激光汽化術與等離子切除術治療前列腺增生療效的5年隨訪比較. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2016; 21(10): 764-767

5 夏海波, 金光虎, 包國昌, 等. 2微米激光五分法前列腺汽化切除術治療良性前列腺增生癥的應用研究. 內蒙古醫(yī)學雜志 2012; 44(1): 29-31

6 楊登科, 焦湘, 郭大勇, 等. 1.94μm銩激光“三葉五步剜除法”治療良性前列腺增生. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2016; 8(5): 279-282

7 孫江江, 楊龍, 王寶龍, 等. 120W/2μm銩激光前列腺汽化剜除術治療BPH的療效觀察. 臨床泌尿外科雜志2013; 28(4): 273-275

8 Mattioli S, Munoz R, Recasens R,et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia with the Revolix laser.Arch Esp Urol2008; 61(9): 1037-1043

9 崔領兵, 王延臣, 王亮, 等. 銩激光在經尿道前列腺剜除術中出血量的觀察. 臨床泌尿外科雜志 2015; 30(9):786-788, 791

10 卓見, 顧韌責, 趙福軍, 等. 2微米銩激光前列腺切除術對性功能的影響. 微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013; 2(1): 68-70