趙良運 涂響安 毛曉鵬 畢永祥齊書武 趙 亮 鄧春華 肖民輝 唐 濤**

1. 云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科（昆明理工大學醫(yī)學院）（昆明 650000）；2. 中山大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是精索內(nèi)蔓狀靜脈從發(fā)生異常擴張、迂回、伸長的病理現(xiàn)象[1,2]。VC可造成血液淤滯、蔓狀靜脈叢熱交換率下降，睪丸組織內(nèi)代謝物蓄積和血液5-羥色胺等物質(zhì)進入和損害睪丸[3,4]。精索靜脈結(jié)扎術(shù)仍是目前治療VC最常見、療效最確實的治療方法，60%～80%的VC男性通過該治療可改善精液質(zhì)量[5-7]。近年國內(nèi)開展的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy,簡稱MV）更被證實可明顯降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，充分改善男性生育功能[8,9]。同時，隨著病例的積累，手術(shù)中難免會碰到動靜脈及淋巴管難以分辨、既往手術(shù)后解剖變異等特殊情況。本研究組自2010年9月開始開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以來，至今已有5年，其間遇到不少這類較特殊的情況，對手術(shù)患者的選擇也有所改變，現(xiàn)將我們處理該部分病例的經(jīng)驗與同道分享，望能對同道們今后的手術(shù)有所啟迪。

資料與方法

一、一般資料

患者入選標準：本研究組收治的至少經(jīng)2次彩色超聲檢查確診。彩超診斷標準為同時滿足以下條件[10]：平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑（DR）≥1.8mm；Valsalva動作時精索靜脈最大內(nèi)徑（DV）≥2mm；Valsalva動作陽性，即彩色及頻譜多普勒測及反流信號且持續(xù)時間（TR）≥1s，為精索靜脈曲張（VC）并伴返流的男性患者，成年男性（19歲及以上）需伴陰囊墜脹不適或（和）精液檢測異常（按WHO第4版標準為少、弱、畸形精子癥等）。所有患者（未滿16歲者有監(jiān)護人）及家屬充分了解病情、預(yù)后、手術(shù)風險及并發(fā)癥等情況并要求MV手術(shù)治療者。

二、VC分類

1. 按年齡 （1）成年型：年齡≥19歲；（2）青春期型：年齡10～18歲之間（本組最小為13歲）。

2. 按體格檢查分度 （1）亞臨床型：觸診和Valsalva試驗時不能捫及曲張靜脈。需經(jīng)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)輕微的VC；（2）Ⅰ度：觸診曲張靜脈不明顯，但Valsalva試驗時可捫及曲張靜脈。精索靜脈內(nèi)造影示造影劑精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達5cm；（3）Ⅱ度：觸診可捫及曲張靜脈。精索靜脈內(nèi)造影示造影劑精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流到腰4～5水平。（4）Ⅲ度：可以看見隱囊內(nèi)曲張靜脈，觸診可捫及明顯曲張的靜脈團,行精索靜脈內(nèi)造影示造影劑逆流到陰囊。

三、手術(shù)方法

1. 經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)腹股溝下方外環(huán)口部切口，長約2cm，依次切開皮膚、皮下組織，尋及患側(cè)外環(huán)口及精索，以闌尾鉗將精索提出切口，橡膠片置精索下牽引。調(diào)整放大倍率至10～12.5倍，于鏡下分開提睪肌、精索外筋膜、精索內(nèi)筋膜，仔細辨認睪丸動脈、輸精管、精索淋巴管并牽開保護。分離出所有擴張的患側(cè)精索內(nèi)靜脈屬支，游離后分別雙重結(jié)扎并切斷。仔細止血，檢查無擴張靜脈屬支殘留未結(jié)扎，再次檢查無活動性出血后，依次關(guān)閉切口。

2. 經(jīng)陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)陰囊上方切口，余步驟同經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后患者予抗炎、止血治療，術(shù)后第2天可下床活動，傷口6～7d拆線，部分患者（76例）用可吸收線縫合傷口，無需拆線?；颊咝g(shù)后6～12個月后回院復(fù)查彩色超聲檢查。

結(jié) 果

2010年9月至2015年6月間，本研究組收治的VC并伴返流的男性患者357例?；颊吣挲g13～72歲（30.7±9.12）歲，成年型（年齡19歲及以上）201例，患者年齡19～72歲（31.6±9.36）歲；青春期型56例，患者年齡13～18歲（16.2±2.62）歲； 成年型組中89例訴有久站、負重時明顯陰囊墜脹不適，112例無自覺不適，共165例伴精液檢測示不達正常標準（按WHO第4版標準為少、弱、畸形精子癥等）；所有患者排除泌尿生殖系腫瘤病史。本組中351例行經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，6例行經(jīng)陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～195min/側(cè)（主要與患者精索靜脈分支多少呈正相關(guān)），術(shù)中出血量約3～10mL，住院時間3～6d（平均3.6d），術(shù)后6h可恢復(fù)飲食，次日穿內(nèi)褲托高陰囊后可下床，24h內(nèi)346例未訴明顯疼痛，所有患者未使用止痛藥，術(shù)后2～4d出院，切口6～10d拆線，Ⅰ/甲級愈合。經(jīng)隨診、復(fù)查，至今共2例（占0.56%）患者經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)“精索靜脈曲張并有返流”，考慮復(fù)發(fā)；成年型組中88/89例術(shù)前有陰囊墜脹不適者手術(shù)后明顯緩解消失；1例感覺改善不明顯；165例術(shù)前伴精子活力異常者中131例（79.4%）術(shù)后6個月精液分析至少1項指標改善；術(shù)后6例2～3周出現(xiàn)明顯陰囊疼痛，經(jīng)口服“西樂葆”、“扶他林”緩解，1月后都完全緩解。暫未發(fā)現(xiàn)其余特殊并發(fā)癥。所有患者未發(fā)生附睪炎、陰囊長期腫脹、皮膚麻木或長期疼痛、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮等相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

精索靜脈曲張（VC）發(fā)生率在男性人群中約為8%～23%[11,12]，原發(fā)性不育者占35%，繼發(fā)性不育者為50%～80%[5,13,14]，故WHO將VC列為男性不育的首位原因[15]。研究表明，VC為進展性病變，可引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導致不育癥，可能與下列機制有關(guān)： （1）VC使血液回流障礙及返流，導致蔓狀靜脈叢熱交換率下降及陰囊內(nèi)溫度升高以及睪丸組織缺氧[9]；（2）腎上腺和腎臟的代謝產(chǎn)物、分泌物，如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可沿精索靜脈逆流，對睪丸的代謝、生精功能造成不良影響[4,16]；（3）VC可導致諸如抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、熱休克蛋白表達下降、誘導精子結(jié)合免疫球蛋白等改變[17,18]，將導致生精小管生精障礙、睪丸間質(zhì)細胞合成睪酮減少，誘導生殖細胞凋亡，最終可導致（尤其青少年）睪丸生長停滯、萎縮[3]。此外，2%～10%的VC患者伴發(fā)陰囊部的牽拉、墜脹感、隱痛和鈍痛, 站立及行走時明顯,平臥休息后減輕，分析可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血有關(guān)[11]。VC的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)（經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑）、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。其中精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(MV)更被證實可明顯降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，充分改善男性生育功能，已被認為是治療VC的“金標準”[9,19,20]。筆者近5年幾乎只做MV，但筆者同意國內(nèi)同行的見解：應(yīng)根據(jù)患者情況并結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的實際條件及醫(yī)生對技術(shù)的掌握情況而適當選擇醫(yī)務(wù)工作者自己最熟練、對患者最安全有效的麻醉和手術(shù)方式治療，必要時可以選擇多種方法聯(lián)合治療[5,21]。

目前成年臨床型患者手術(shù)適應(yīng)證推薦如下：（1）男性不育患者除睪丸生精功能下降外，建議女方應(yīng)具備正?；蚩苫謴?fù)的生育能力；（2）暫無生育要求的患者，檢查應(yīng)發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常；（3）伴發(fā)的墜脹、疼痛等相關(guān)癥狀較嚴重，影響生活質(zhì)量；（4）Ⅱ度或Ⅲ度VC并血睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。而對于青少年型VC手術(shù)，我們根據(jù)相關(guān)指南及國內(nèi)小兒外科同道的報道建議的手術(shù)適應(yīng)證[13]：（1）VC引起患側(cè)睪丸體積明顯縮?。唬?）Ⅱ度或Ⅲ度VC；（3）經(jīng)檢查證實睪丸生精功能下降；（4）由VC引起較嚴重的相關(guān)癥狀者。此外，我們考慮患者取精困難，VC為難以逆轉(zhuǎn)的進展性、解剖異常病變，隨疾病進展最終可引起睪丸生長障礙、睪丸功能逐漸衰退及不育癥，建議兒童期及青少年期經(jīng)積極尋找病因，暫無法明確有導致VC的原發(fā)疾病的患者，應(yīng)與家長充分溝通協(xié)商，若家長要求手術(shù)，可盡早手術(shù)治療。同時，筆者強調(diào)術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬充分告知術(shù)后可能存在相關(guān)癥狀改善不明顯，或睪丸恢復(fù)不明顯、精液質(zhì)量提高不明顯甚至下降和不育情況不能改善等結(jié)果。

研究認為，作為VC最理想的治療方式，MV技術(shù)充分實現(xiàn)了可視操作[20,22,23]，精索內(nèi)動脈、靜脈、淋巴管可精細分離，不僅可減少漏扎，更可確實防止術(shù)后睪丸缺血萎縮[9,19]，本研究組中165例術(shù)前伴精子活力異常的成年患者中就有131例（79.4%）術(shù)后6個月精液分析至少1項指標改善，無睪丸缺血萎縮等嚴重并發(fā)癥。但應(yīng)當注意到，術(shù)中血管損傷常難以避免，不僅干擾視野，此時急于結(jié)扎出血點則可損傷蔓狀靜脈叢包繞的動脈，而盲目分離常加重損傷，為術(shù)后睪丸功能損害埋下伏筆。筆者建議，若發(fā)生靜脈壁破損，先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，再仔細分離損壞血管以利于結(jié)扎；若碰到破損靜脈較粗、破裂口較長、溢出血流量較大導致視野模糊不清時，建議仔細提起破口一側(cè)（若血液為自上向下返流則提起近側(cè)，若為血液回流則提起遠側(cè)）的血管或臨近的已結(jié)扎的血管斷端，血液外溢?？勺詣訙p少或停止，此時便可以清晰、仔細地分離各血管間隙，準確結(jié)扎出血血管。若發(fā)生動脈壁破損，建議先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，壓迫近端（有時須壓迫兩端）血管以止血、充分顯露破口，再用8～9個0的不可吸收顯微縫線進行管壁縫合止血，若保證已確實保留2條以上的動脈后也可考慮一并結(jié)扎止血。

另一方面，本研究中的手術(shù)切口分為經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部切口和經(jīng)陰囊上方切口兩種，有報道顯示經(jīng)腹股溝下途徑手術(shù)損傷相對較小[24]，我們發(fā)現(xiàn)這與精索靜脈的解剖直接相關(guān)，切口越向下、越靠近睪丸，則精索靜脈分支越多（本組2例近陰囊上方切口的患者每側(cè)精索內(nèi)須結(jié)扎的靜脈都超過20支），且靜脈間逐步由較直的平行血管轉(zhuǎn)化為呈網(wǎng)狀或蔓狀的靜脈血管網(wǎng)，經(jīng)陰囊上方切口靜脈血管網(wǎng)包繞精索內(nèi)動脈，分離血管難度明顯較高位切口手術(shù)困難，手術(shù)工作量增大，這已被國內(nèi)同行證實[25,26]。此外筆者曾為既往有斜疝手術(shù)史并合并鞘膜積液的患者（8例）行MV術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)因精索外側(cè)多了一層鞘膜，術(shù)中必須先仔細分離、尋找精索，鑒別是關(guān)鍵，多難以直接分離出精索。且該部分患者可能存在諸如附睪體尾部與睪丸分離并上移，術(shù)中觸診與精索難以分離，此時須仔細逐步解剖其外包繞的結(jié)締組織膜，避免損傷到其內(nèi)包裹的附睪小管或血管，該部分患者首選腹腔鏡手術(shù)可能較好。雖部分學者認為經(jīng)腹股溝途徑就解剖特點而言操作相對簡單，耗時短，保護睪丸動脈的難度更小[27]，但若選用經(jīng)腹股溝切口行手術(shù)，必須仔細避免損傷輸精管。尤其在須使用置入高分子材料加固內(nèi)環(huán)口部腹壁的手術(shù)，置入高分子材料不僅可直接壓迫、扭曲輸精管，更易在術(shù)后產(chǎn)生炎癥粘連，導致梗阻，且部分材料會被組織吸收、完全混合，梗阻后想再次手術(shù)分離粘連將極為困難。本組曾行3例單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)后梗阻的患者，造影確認梗阻部位為內(nèi)環(huán)口，術(shù)中僅分離粘連約5cm的區(qū)域耗費約2.5h。

術(shù)后遠期（6d后）傷口疼痛較罕見，本組僅2例患者出現(xiàn)明顯傷口疼痛，一例傷口拆線時電擊樣加重，疼痛在拆線2h后緩解并于2d后徹底消失無復(fù)發(fā)，考慮縫線縫住或正好結(jié)扎到皮神經(jīng)。另一例，拆線后逐步加重，服用“西樂葆”、“扶他林”治療效果不佳，但經(jīng)較長期修養(yǎng)后可逐步自行緩解，不排除手術(shù)對精索、提睪肌的神經(jīng)損害及繼發(fā)炎癥反應(yīng)，但因患者相對較少，缺乏足夠組織病理學、神經(jīng)生物學檢測證實，建議術(shù)前向患者充分說明。

結(jié) 論

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張患者的良好選擇，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)患者的選擇值得探討，術(shù)前的充分告知和術(shù)中的精細操作、冷靜處理突發(fā)情況是決定手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。

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