王華禮 王永超 郭 靜 喬慶東

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外科（河南新鄉(xiāng) 453000）

睪丸腫瘤并不常見，但近年來其發(fā)病率有逐年提高的趨勢(shì)，占所有泌尿生殖系腫瘤的5%，是20～40歲青壯年男性最常見的腫瘤。我院2012年6月至2015年1月共收治睪丸腫瘤42例，均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí), 現(xiàn)就其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診療情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組42例，年齡21歲～65歲，平均33.6歲。良性腫瘤4例，占9.5%；惡性腫瘤38例，占90.5%。其中左側(cè)17例，右側(cè)20例，雙側(cè)5例。既往或者合并隱睪7例，有睪丸腫瘤家族史1例，會(huì)陰部外傷史1例。常規(guī)行陰囊彩超、胸片檢查，若可疑合并睪丸外轉(zhuǎn)移，則行胸腹部及盆腔或腹膜后CT檢查，7例合并睪丸外轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移2例，腹膜后轉(zhuǎn)移3例，兩者同時(shí)存在2例。術(shù)前查腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（hCG）、乳酸脫氫酶（LDH）：在精原細(xì)胞瘤中，AFP均正常，2例hCG升高；非精原細(xì)胞瘤中，3例（精原細(xì)胞瘤合并胚胎癌成分）AFP升高，9例hCG升高（其中1例為精原細(xì)胞瘤合并胚胎癌成分，余8例為胚胎癌），3例LDH升高。7例合并睪丸外轉(zhuǎn)移者均為非精原細(xì)胞瘤，其中6例LDH升高。1例非生殖細(xì)胞腫瘤AFP升高。惡性淋巴瘤腫瘤標(biāo)志物均正常。

二、睪丸腫瘤的病理類型

精原細(xì)胞瘤19例；精原細(xì)胞瘤合并胚胎癌成分3例，胚胎癌合并精原細(xì)胞瘤成分1例，胚胎癌10例；間質(zhì)細(xì)胞瘤1例，腺瘤樣瘤1例，間皮瘤1例，表皮樣囊腫1例（睪丸旁腫瘤）；惡性淋巴瘤5例。

三、臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)

1. 19例表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，質(zhì)硬而沉，診斷為睪丸腫瘤。

2. 16例表現(xiàn)為睪丸腫痛，伴或不伴陰囊皮膚紅腫，其中6例診斷為急性附睪炎,余診斷為睪丸腫瘤。

3. 1例外傷后血腫隨診發(fā)現(xiàn)，既往雙側(cè)隱睪，行睪丸下降陰囊內(nèi)固定術(shù)。

4. 腹膜后精原細(xì)胞瘤首發(fā)就診1例，2年后再次出現(xiàn)同側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤。

5. 4例自我觸診發(fā)現(xiàn)睪丸質(zhì)地不均勻，大小與健側(cè)相當(dāng)。

6. 1例以左側(cè)腹股溝腫物就診，既往雙側(cè)隱睪病史，未行手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)亦為睪丸腫瘤。

7. 5例淋巴瘤均以睪丸無痛性增大就診，診斷為睪丸腫瘤。

結(jié) 果

19例精原細(xì)胞瘤均行睪丸腫瘤根治術(shù)，1例術(shù)后化療。在14例非精原細(xì)胞瘤中，2例自我觸診發(fā)現(xiàn)的行睪丸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后化療；其余12例行睪丸腫瘤根治術(shù)，其中2例同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；9例行術(shù)后化療。5例惡性淋巴瘤中，單側(cè)均行睪丸腫瘤根治術(shù)，2例行雙側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)（其中1例行右側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)加左側(cè)睪丸活檢術(shù)，1周后二次行左側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)，二次術(shù)后左側(cè)陰囊出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移），術(shù)后均給予化療。腹膜后精原細(xì)胞瘤為首發(fā)就診者，因家庭原因兩次就診均僅行手術(shù)治療。

討 論

睪丸腫瘤較少見，僅占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%，然而在15～34歲的年輕男性中發(fā)病率列所有腫瘤之首[1]。睪丸腫瘤多一側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病者約1%～2%，同時(shí)良性少見。本組病例中，平均年齡33.6歲，單側(cè)腫瘤（37例）約占88.1%，雙側(cè)腫瘤（5例）約占11.9%，良性腫瘤（4例），約占9.5%。

一、睪丸腫瘤病理特點(diǎn)

睪丸腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)較多，隨著臨床病例的增加及認(rèn)識(shí)的深入，不斷在補(bǔ)充修訂中，本文中組織學(xué)分類采用1998年Richie歸納提出的分類方法[2]。在34例睪丸生殖細(xì)胞腫瘤中，精原細(xì)胞瘤最常見，約占60%，發(fā)病年齡多在40歲左右，兒童及60歲以上老人少見。胚胎癌占睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的15%～25%，多數(shù)發(fā)生在20～30歲。睪丸惡性淋巴瘤約占全部睪丸腫瘤的5%，可原發(fā)于睪丸或全身疾病累及睪丸，但80%為50歲以上病人，大多數(shù)雙側(cè)睪丸同時(shí)受累。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤比較罕見，約占睪丸腫瘤的2%～3%，以學(xué)齡前兒童及青壯年多見。本組病例中，生殖細(xì)胞腫瘤患者均為20歲以上成年男性，精原細(xì)胞瘤19例占生殖細(xì)胞腫瘤的57.6%；惡性淋巴瘤5例約占睪丸腫瘤的11.9%，均為50歲以上患者，其中雙側(cè)腫瘤（3例）約占60%；間質(zhì)細(xì)胞瘤（1例）約占睪丸腫瘤的2.38%，年齡23歲。

二、睪丸腫瘤的發(fā)病機(jī)制

睪丸腫瘤發(fā)病原因目前尚不清楚，其危險(xiǎn)因素包括：隱睪或睪丸未降、遺傳因素、多乳癥、睪丸女性化綜合征、損傷、激素異常、感染因素、對(duì)側(cè)睪丸腫瘤、不育等。本組病例中，隱睪相關(guān)病史7例，睪丸腫瘤家族史1例，會(huì)陰部外傷史1例。據(jù)相關(guān)報(bào)道[3,4]，精原細(xì)胞瘤與隱睪關(guān)系密切，其發(fā)生多與睪丸外因素相關(guān)，可能的異常因素包括細(xì)胞學(xué)、溫度、內(nèi)分泌及性腺發(fā)育等方面，且很少18歲以前發(fā)病，本組病例中精原細(xì)胞瘤患者均為20歲以上成年男性，且7例隱睪相關(guān)病史患者均為精原細(xì)胞瘤。本組病例中外傷后血腫隨診發(fā)現(xiàn)1例，因發(fā)病時(shí)間短、外傷前未行相關(guān)檢查，不能明確外傷為其發(fā)病因素，且單純的外傷導(dǎo)致睪丸腫瘤證據(jù)不足；然而外傷后睪丸組織缺血、缺氧，導(dǎo)致睪丸內(nèi)細(xì)胞變性壞死，繼發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致睪丸管網(wǎng)內(nèi)環(huán)境改變，可增加惡變幾率。

三、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)

睪丸腫瘤早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)由于社會(huì)觀念、心理因素、醫(yī)療診治水平等使其初次就診誤診率可達(dá)25%，甚至延誤診治4～6月。睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)多變，一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊無痛性腫塊，部分出現(xiàn)陰囊或下腹、腹股溝區(qū)腫物、鈍痛和墜漲不適。由于健康意識(shí)的增強(qiáng)，睪丸腫瘤的偶然發(fā)現(xiàn)也經(jīng)常出現(xiàn)，然而10%患者因以睪丸附睪炎癥狀就診[5]，而延誤診治。同時(shí)，當(dāng)睪丸腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)，如頸部腫塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，食欲減退、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，等。本組病例中，19例表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，1例因左側(cè)腹股溝腫物就診，16例以類似睪丸附睪炎癥狀就診，6例初次就診誤診為睪丸附睪炎，誤診率14.2%。4例患者自我體檢偶然發(fā)現(xiàn)睪丸質(zhì)地異常就診。7例合并肺和（或）腹膜后轉(zhuǎn)移，但均無相關(guān)轉(zhuǎn)移癥狀。

四、睪丸腫瘤的影像學(xué)診斷及血清腫瘤標(biāo)志物

睪丸腫瘤診斷的影像學(xué)檢查首選超聲檢查，其經(jīng)濟(jì)、便捷，不僅可以了解睪丸腫塊大小、位置、侵犯情況，還可以了解對(duì)側(cè)睪丸情況，同時(shí)對(duì)睪丸附睪炎、血腫、睪丸良性疾病做出初步鑒別，敏感性幾乎100%[6]。本組病例均行超聲檢查，在4例正常大小睪丸偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤，雙側(cè)睪丸腫瘤5例，其中1例因左側(cè)就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)亦為睪丸腫瘤。血清腫瘤標(biāo)志物檢查對(duì)睪丸腫瘤的診斷分期和預(yù)后有重要作用，常見的有AFP、hCG、LDH，推薦作為必查指標(biāo)。AFP胚胎時(shí)期由卵黃囊細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生，通常50%～70%睪丸非精原細(xì)胞瘤AFP升高，而卵黃囊瘤患者幾乎100%升高，70%胚胎癌也會(huì)升高，一旦純精原細(xì)胞瘤患者AFP升高，則可能該腫瘤中含有胚胎癌等非精原細(xì)胞瘤成分。本組病例精原細(xì)胞瘤患者AFP均正常，7例胚胎癌患者升高，約占63.6%。hCG由腫瘤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，約40%～60%的非精原細(xì)胞瘤升高，40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原細(xì)胞瘤也會(huì)升高。本組病例中，3例精原細(xì)胞瘤hCG升高，約占13.6%；8例胚胎癌升高，約占72.7%。LDH與腫瘤體積、進(jìn)展性相關(guān)。本組病例中，6例睪丸外轉(zhuǎn)移LDH不同程度升高。

五、睪丸腫瘤的外科治療

睪丸腫瘤的外科治療首選腹股溝探查及睪丸腫瘤根治術(shù)，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可以侵犯陰囊皮膚和引流淋巴管，經(jīng)腹股溝切口的睪丸腫瘤根治術(shù)優(yōu)于經(jīng)陰囊切口，此手術(shù)甚至可以治愈病變局限于睪丸的睪丸腫瘤。如術(shù)前各種輔助檢查均高度懷疑為良性占位，尤其是想保留生育能力的患者，可考慮行睪丸部分切除術(shù)。Elert等報(bào)道[7]，惡性腫瘤應(yīng)予以根治術(shù)，良性腫瘤僅行腫瘤剜除術(shù)，同時(shí)術(shù)中冰凍病理切片準(zhǔn)確率幾近100%，但鑒于病理檢查水平參差不齊，臨床術(shù)中術(shù)后不符合亦經(jīng)常出現(xiàn)，但術(shù)中冰凍病理檢查仍可為保留睪丸組織手術(shù)提供一定指導(dǎo)作用。本組病例均行手術(shù)治療，術(shù)中未行冰凍病理檢查，38例行睪丸腫瘤根治術(shù)，術(shù)后2例為良性腫瘤。其中1例雙側(cè)惡性淋巴瘤患者，因家屬不同意同期行雙側(cè)腫瘤根治術(shù)，施行一側(cè)睪丸腫瘤根治術(shù)，對(duì)側(cè)睪丸腫瘤活檢術(shù)，二期睪丸腫瘤根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫瘤轉(zhuǎn)移。4例行單純腫瘤切除術(shù)，其中良惡性均2例，隨訪至今，腫瘤未復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，術(shù)前及術(shù)中腫瘤病變的大小、位置、與周圍組織有無浸潤(rùn)應(yīng)作為是否行保留睪丸組織手術(shù)的首選條件，并且保留睪丸組織手術(shù)必須在與患者及家屬充分溝通后進(jìn)行，術(shù)中冰凍病理檢查可提供指導(dǎo)意見，不推薦行睪丸組織活檢，尤其彌漫性病變患者。

六、睪丸腫瘤的放化療

對(duì)于臨床Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療，除根治性睪丸切除術(shù)外，是否需要術(shù)后輔助放化療還是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，甚至非精原細(xì)胞瘤根治性睪丸切除術(shù)后是否需要淋巴結(jié)清掃，需要綜合患者生育力、生存率、放化療副反應(yīng)及患者意愿綜合考慮[8]，多數(shù)患者采用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)方案。本組19例精原細(xì)胞瘤分期均為臨床Ⅰ期，故僅1例采用2療程卡鉑化療，后因化療副反應(yīng)改為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。而本組Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤7例，2例行睪丸腫瘤切除術(shù)者行以順鉑(DDP）為中心的聯(lián)合化療方案，給予BEP方案4療程。本組中臨床Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤除2例失訪外，無死亡病例。對(duì)于轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的治療除必要的外科治療外，化療也是必須的。本組7例Ⅲ期非精原細(xì)胞瘤，均給予BEP方案術(shù)后化療4療程。其中3例帶瘤生存者根據(jù)腫瘤標(biāo)志物等監(jiān)測(cè)結(jié)果仍化療中，其余患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

睪丸惡性淋巴瘤[9]預(yù)后差，其多屬繼發(fā)性腫瘤，即使診斷為原發(fā)性也可能存在隱匿病灶，多數(shù)患者死于術(shù)后1～2年內(nèi)的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，雖根治性睪丸切除術(shù)后是否輔以放化療目前仍有不同看法，但采用綜合治療有利于提高患者生存率。本組5例術(shù)后輔以化療，但1例患者1年內(nèi)因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

放化療在睪丸腫瘤綜合治療中占有重要地位，不斷更新的化學(xué)藥物及放射治療技術(shù)的提高，使目前睪丸腫瘤5年生存率從30年前的63%提高到90%以上。本組病例隨診2年多，僅1例雙側(cè)惡性淋巴瘤患者死亡。但本組病例資料數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期療效的判斷不足。

1 張宏艷. 睪丸腫瘤流行病學(xué)研究進(jìn)展. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志2007; 32(3): 274-275

2 吳階平主編. 吳階平泌尿外科學(xué). 第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 993-1010

3 Halme A, Kellokumpu-Lehtinen P, Lehtonen T,et al.Morphology of testicular germ cell tumours in treated and untreated cryptorchidism.Br J Urol1989; 64(1): 78-83

4 4 鄭連文,趙忠文,馬淑敏. 睪丸腫瘤66例臨床分析. 中華泌尿外科雜志 2004; 25(1): 49

5 楊堃. 睪丸腫瘤延誤診斷2例分析. 中國(guó)男科學(xué)雜志2011; 25(6): 54

6 徐羹年, 吳夫明. 彩色多普勒超聲診斷陰囊疾病118例臨床分析. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2008; 22(5): 52-54, 60

7 Elert A, Olbert P, Hegele A,et al. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin.Eur Urol2002; 41(3): 290-293

8 趙暉, 董強(qiáng). 睪丸腫瘤臨床治療的相關(guān)問題. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2009; 23(9): 1-4

9 劉保興, 鄭繼成, 楊文增, 等. 睪丸原發(fā)性惡性淋巴瘤1例報(bào)告: 附文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國(guó)男科學(xué)雜志 2000; 14(4):272-273