王秋霞,王淑麗,張 茹,田 園,張立會(huì)

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

*通訊作者

宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報(bào)道

王秋霞,王淑麗,張 茹,田 園,張立會(huì)*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(SCNCC)是一種原發(fā)于宮頸的少見而獨(dú)特的惡性腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。病因不明確，可能與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關(guān)。臨床罕見，發(fā)病率低，有文獻(xiàn)報(bào)道僅為0.31%-2%[1]。預(yù)后很差，5年生存率僅為0-30%[2]。我院收治1例SCNCC，報(bào)道如下。

1 臨床病例

患者女性，39歲，已婚，主訴因“接觸性出血1年”入院。婦科檢查(三合診)：外陰發(fā)育未見明顯異常，已婚未產(chǎn)型；陰道通暢，黏膜潤(rùn)軟，陰道少量血性分泌物，伴腥臭味；宮頸增大，約4.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，表面呈糜爛樣改變，觸之易出血；子宮前位，如孕50天大，質(zhì)中，活動(dòng)度尚可，表明光滑，無壓痛；雙附件區(qū)未觸及明顯異常；雙側(cè)骶韌帶及主韌帶未觸及明顯增厚及縮短。輔助檢查如下：①高危型宮頸HPV-DNA結(jié)果：1675.2RLU/CO。②陰道鏡下宮頸活檢病理報(bào)告：宮頸惡性腫瘤，考慮伴有鱗狀細(xì)胞癌，伴有鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，建議做免疫組化進(jìn)一步確定。③3.0T核磁共振盆腔平掃回報(bào)：宮頸區(qū)見等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)不規(guī)則腫塊影，邊緣不清，病灶周圍宮頸基質(zhì)信號(hào)異常，病灶與陰道上段分界不清。雙側(cè)髂血管及腹股溝區(qū)未見明顯直徑大于1 cm的腫大淋巴結(jié)影，盆腔內(nèi)未見明顯液體信號(hào)。影像診斷：宮頸區(qū)占位性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床，待除外合并子宮畸形。④胸部正位片：雙肺未見明顯異常。臨床診斷為：宮頸癌IIA期。給予廣泛全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)手術(shù)治療。術(shù)后給予紫杉醇+洛鉑化療，現(xiàn)已化療3個(gè)療程，患者一般狀態(tài)良好，仍在治療中。

2 病理診斷

(宮頸)惡性腫瘤，結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果符合小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，伴有高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，累及腺體，浸潤(rùn)宮頸淺層，脈管內(nèi)見癌，(陰道斷端)未見癌，(雙側(cè)輸卵管)未見癌，(左側(cè)輸卵管)泡狀附件，(子宮)平滑肌瘤，分泌型宮內(nèi)膜，左閉孔(0/3)、右閉孔(0/4)、左前(0/1)、右髂內(nèi)(0/1)、左髂外(0/2)、右髂外(0/5)、左髂總(0/0)、右髂總(0/2)、左腹股溝深(0/3)、右腹股溝深(0/3)、腹主動(dòng)脈旁(0/3)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

免疫組化染色結(jié)果：CgA(-)、Syn(-)、CD56(+)、Ki67(陽(yáng)性率80%)、P63(部分+)、P16(+)、CD34(+)、D2-40(+)、CK(部分+)、CD117(-)。

3 討論

SCNCC是一種罕見的分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因電鏡下癌細(xì)胞胞漿內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒而得名，因內(nèi)分泌顆粒存在導(dǎo)致其侵襲性極強(qiáng)，早期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。SCNCC發(fā)生率極低，缺少對(duì)該病的病因、診斷、治療、預(yù)后等方面的前瞻性研究。目前的大量相關(guān)文獻(xiàn)資料大多來自于病例資料的回顧性分析。

有學(xué)者研究表明：SCNCC與持續(xù)性高危型HPV18感染相關(guān)[4]。Ojesina等[5]研究中發(fā)現(xiàn)SCNCC的發(fā)生可能與PIK3CA基因突變有關(guān)，該基因突變有減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)作用。由于SCNCC與肺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在形態(tài)學(xué)、組織學(xué)分類等方面相似，Wistuba等[6]研究顯示，二者發(fā)病機(jī)制可能相同，即TP53(一種抑癌基因)基因異常和9p21等位基因缺失。

SCNCC常見癥狀有：陰道不規(guī)則流血、接觸性出血、盆腔疼痛、腹部或腰骶部疼痛等，全身內(nèi)分泌癥狀則極少見。本例最主要表現(xiàn)為接觸性出血。Cohen等[7]對(duì)188例SCNCC患者的研究顯示，病灶大于2.0 cm患者占80%，異常陰道流血患者占22%，盆腔疼痛者占8.0%。文獻(xiàn)中也有SCNCC伴有內(nèi)分泌異常的病例，如：廈門大學(xué)曾報(bào)道過SCNCC合并抗利尿激素分泌異常綜合征的1例患者[8]。宮頸小細(xì)胞內(nèi)分泌癌易早期淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于骨、肺、肝等處[9]。大多數(shù)患者死于癌轉(zhuǎn)移[10]。

SCNCC的臨床表現(xiàn)及查體與常見宮頸癌無明顯差別。診斷主要依靠：血清腫瘤標(biāo)志物、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)、宮頸HPV、陰道鏡檢查、CT、MRI、病理學(xué)等結(jié)果。但在診斷SCNCC時(shí)首先要排除宮頸部位其他惡性腫瘤；其次還要與肺部、卵巢等其他部位轉(zhuǎn)移來的小細(xì)胞癌相鑒別。診斷主要依靠病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化[11]。組織學(xué)滿足小細(xì)胞形態(tài)。免疫組化檢測(cè)滿足有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽(yáng)性同時(shí)伴有至少一種上皮性組織標(biāo)志物；同時(shí)滿足以上兩點(diǎn)方可診斷為SCNCC。大體標(biāo)本：SCNCC與常見宮頸癌無明顯區(qū)別。組織學(xué)上：顯微鏡下腫瘤細(xì)胞單一、較小、圓形、卵圓形、胞質(zhì)少、核大、深染、分裂相多見，與肺小細(xì)胞癌相似，壞死常見，常合并腺癌和鱗癌的細(xì)胞成分。電鏡下：胞質(zhì)中充滿大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。免疫組化：SCNCC至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽(yáng)性同時(shí)部分上皮性組織標(biāo)志物陽(yáng)性[12]。目前常用相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物主要有：嗜鉻顆粒蛋白(CgA)，神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)，神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)，突觸素(Syn)等。但至今仍無敏感性及特異性較理想的標(biāo)志物[13]。

目前無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。即使采用多種方法積極治療，預(yù)后依舊很差，多數(shù)患者1-2年內(nèi)死亡[14]。許多研究表明：綜合治療優(yōu)于單一方式治療[15,16]。目前多主張綜合治療，手術(shù)及放療去除局部病灶，化療控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15,17]。也有研究表明[18,19]：生長(zhǎng)抑素類似物可能對(duì)高表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體的SCNCC有一定的療效，但是需要大量的病例進(jìn)行回顧性研究與總結(jié)。

SCNCC預(yù)后極差，Lee[20]等研究報(bào)道5年生存率僅為46.6%。可能影響預(yù)后的高危因素為：腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織類型、浸潤(rùn)深度(>1/2)、脈管癌栓等。Chan[21]等研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙患者預(yù)后較不吸煙患者差，認(rèn)為吸煙對(duì)于預(yù)后有著重要作用。Viswanathan[32]等的回顧性文章中顯示有學(xué)者報(bào)道：神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA 陽(yáng)性者預(yù)后與CgA陰性相比，預(yù)后差。此外，P53表達(dá)缺失也提示預(yù)后不良，但仍未得到臨床證實(shí)。

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