孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

前后聯(lián)合切除30年胸椎巨大啞鈴形神經(jīng)鞘瘤1例分析

孔鈞令，李 然，吳思展，劉 艦，張 猛，牛澤峰，尹 飛*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者女性，54歲，因“雙下肢麻木無(wú)力30年余”入院?；颊哂?0多年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸胸后路手術(shù)治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，27年前出現(xiàn)雙下肢癱瘓伴二便失禁，現(xiàn)胸悶不適。查體：軀干部雙側(cè)乳頭水平以下皮膚感覺(jué)減退，劍突水平以下皮膚感覺(jué)消失，雙下肢各肌群肌力0級(jí)，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射未引出，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)Babinski征(-)，神經(jīng)功能評(píng)分(ASIA評(píng)分)86分。胸椎MRI+增強(qiáng)：胸2-4椎體水平左側(cè)可見(jiàn)團(tuán)狀等長(zhǎng)T1等長(zhǎng)T2信號(hào)占位，邊界尚清，大小為7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，病變與胸3椎體左側(cè)分界不清，局部突入左側(cè)椎間孔，相連骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，胸3椎體略變扁，呈等T1等T2信號(hào)，軸位可見(jiàn)病灶突入椎管，局部脊髓受壓明顯。增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化。胸部CT增強(qiáng): 胸2-4椎體水平左側(cè)可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀腫物影，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，大小約7.6 cm×5.3 cm×6.2 cm，其內(nèi)密度欠均，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；病變與胸3椎體左側(cè)分界不清，局部突入左側(cè)椎間孔，相連骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，局部骨皮質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣破壞。2015年7月28日靜脈吸入復(fù)合麻醉下右側(cè)臥位行胸椎后路椎管內(nèi)病損切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)+胸腔鏡下縱隔腫物摘除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：胸椎管內(nèi)腫物約5 cm×3 cm×2 cm，胸腔內(nèi)腫物約8.5 cm×6 cm×4 cm，腫物結(jié)節(jié)樣，表面被膜。術(shù)后病理示：神經(jīng)鞘瘤。

患者術(shù)后并發(fā)液氣胸，后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1年隨訪感覺(jué)障礙部分恢復(fù)、呼吸功能恢復(fù)正常，神經(jīng)功能評(píng)分(ASIA評(píng)分)96分,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

脊柱啞鈴形腫瘤臨床上比較罕見(jiàn)，是指椎管腫物經(jīng)由椎間孔長(zhǎng)入椎管外體腔，外形呈啞鈴形或沙漏狀[1]。啞鈴型腫瘤中神經(jīng)鞘瘤約占90%[2]。脊柱神經(jīng)鞘瘤源自施萬(wàn)細(xì)胞，好發(fā)于脊髓背側(cè)根。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上將脊柱啞鈴形腫瘤主要分為4型(Eden分型)：Ⅰ型，硬膜內(nèi)外型；Ⅱ型，硬膜內(nèi)外合并椎旁型；Ⅲ型，硬膜外合并椎旁型；Ⅳ型，椎間孔合并椎旁型[3]。目前，隨著CT和MRI的發(fā)展與應(yīng)用，關(guān)于頸椎和骶骨啞鈴形腫瘤出現(xiàn)許多新的分型。

胸椎管內(nèi)啞鈴形腫瘤的臨床表現(xiàn)取決于脊髓的受壓程度，主要表現(xiàn)為下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙、括約肌功能障礙等；胸腔內(nèi)腫瘤易造成心肺壓迫，常以胸悶、憋氣為首發(fā)癥狀。影像學(xué)檢查特別是MRI對(duì)于啞鈴形腫瘤的診治起著至關(guān)重要的作用。

因其解剖關(guān)系復(fù)雜，胸椎啞鈴形腫瘤的手術(shù)治療比較困難，術(shù)后存在癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)性，往往需前后路聯(lián)合切除。Ando[4]等對(duì)8例胸椎啞鈴形腫瘤患者行單純后路椎板聯(lián)合肋骨橫突切除術(shù)，手術(shù)療效良好，從而免除前路胸腔的創(chuàng)傷；但對(duì)于體積巨大以及懷疑惡變可能的腫瘤，則并不推薦采用。以往多采用后正中聯(lián)合側(cè)前方經(jīng)胸腔入路切除腫瘤，需切除部分肋骨，創(chuàng)傷大。胸腔鏡技術(shù)的開(kāi)展可解決前路創(chuàng)傷大的弊端。目前大部分人認(rèn)為針對(duì)胸椎啞鈴形腫瘤需先行后路手術(shù)[5]，將腫瘤椎管內(nèi)部分與椎體旁部分分離，避免對(duì)神經(jīng)根和脊髓造成影響。然而，針對(duì)血運(yùn)良好的血管瘤等腫瘤，先前路對(duì)主要血管結(jié)扎更加安全[6]。本例胸椎啞鈴形腫瘤累及椎體結(jié)構(gòu)，刮除病灶后，椎體穩(wěn)定性受到影響，腫瘤切除后需行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定維持脊柱穩(wěn)定性。目前絕大部分人主張Ⅰ期手術(shù)解決。針對(duì)I期手術(shù)耗時(shí)久、創(chuàng)傷大、出血多的情況，有學(xué)者認(rèn)為身體素質(zhì)差的老年人分期手術(shù)更為安全[7]。分期手術(shù)術(shù)后護(hù)理更為方便，但住院時(shí)間、費(fèi)用相應(yīng)增加。Ⅰ期術(shù)后若胸椎管連通胸腔，腦脊液可能因胸腔負(fù)壓抽吸作用進(jìn)入胸腔造成大量胸水的產(chǎn)生，而分期手術(shù)有助于創(chuàng)口內(nèi)組織充分修復(fù)，降低此并發(fā)癥的機(jī)率。于珂等[8]采用分期手術(shù)治療胸椎啞鈴形腫瘤，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏和氣胸等并發(fā)癥。神經(jīng)鞘瘤多為良性，其對(duì)放化療效果差[9]、手術(shù)效果好，術(shù)中需盡可能完全切除，否則可引起復(fù)發(fā)[10,11]。盡管罕見(jiàn)，但有學(xué)者報(bào)道神經(jīng)鞘瘤惡變的情況[12]。

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1007-4287(2017)02-0333-02

2016-03-14)