張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

*通訊作者

玻璃體切割術(shù)后感染性眼內(nèi)炎1例

張文亮，汪明璇，車松天，隋桂琴*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼底科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

病例 女，48歲，農(nóng)民，因“右眼視力下降2個月”于2015.01.09入院。患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，無眼紅、眼痛、流淚等癥狀，為進一步診治就診于我院?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無其他不良主訴。同時，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他全身疾病。入院查體：右眼視力：指數(shù)/50 cm；左眼視力：0.6，眼壓：右眼：11 mmHg；左眼：13 mmHg，雙眼結(jié)膜均未見充血，角膜透明，右眼晶體混濁，表面可見色素沉著，右眼眼底：黃斑區(qū)可見裂孔約1/3PD大小，鼻下方可見裂孔，下方及顳側(cè)網(wǎng)膜灰白色隆起累及黃斑區(qū)。輔助檢查：右眼B超提示右眼視網(wǎng)膜脫離。血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果均未見異常。臨床診斷：孔源性視網(wǎng)膜脫離(右)黃斑裂孔(右)虹膜后粘連(右)。術(shù)前給予普南撲靈及可樂必妥點眼，日4次。于2015.01.13行右眼“玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)”，術(shù)后患者狀態(tài)良好，安返病房。術(shù)后給予典必殊及普南撲靈點眼，3日后患者出院。出院查體：右眼視力：0.03，眼壓：18 mmHg，玻璃體腔硅油填充，眼底可見視盤色界正常，網(wǎng)膜平復(fù)在位。

4個月后，患者于2015.05.04為取出硅油入院治療，入院查體：右眼視力：指數(shù)/20 cm，眼壓：13 mmHg，患者雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，右眼晶體混濁，眼底網(wǎng)膜平復(fù)在位。血常規(guī)、尿常規(guī)等實驗室檢查未見異常。術(shù)前可樂必妥及普南撲靈點眼，于2015.05.06行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)，手術(shù)順利，患者安返病房，術(shù)后給予典必殊及普南撲靈點眼。術(shù)后第一天早7時48分，患者

角膜后可見KP(++)，房水輕度混濁，瞳孔區(qū)見少量滲出。隱約見視盤、網(wǎng)膜橘紅色反光，給予結(jié)膜下注射地塞米松。術(shù)后第一天中午13時，患者房水混濁加重，瞳孔區(qū)滲出略增多?？紤]炎癥反應(yīng)，于當(dāng)日下午18時10分行人工晶體取出，前房沖洗、玻璃體腔灌洗聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)，術(shù)中取出前房液及結(jié)膜囊細(xì)菌真菌培養(yǎng)、藥敏。術(shù)后給予萬古霉素1.0 g靜脈輸液，頭孢唑肟3.0 g靜脈輸液，同時給予局部抗炎對癥治療。術(shù)后第一天，患者眼壓正常，結(jié)膜充血，角膜無水腫，瞳孔區(qū)少許滲出，眼底可見網(wǎng)膜橘紅色反光。術(shù)后第二天，患者眼壓較高41 mmHg，給予派立明點眼，其余無異常。于2015.05.11停用萬古霉素，于2015.05.13停用頭孢唑肟。期間患者眼壓較高，繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.15患者眼壓42 mmHg，行前房穿刺，并繼續(xù)給予降眼壓治療。2015.05.19患者右眼眼壓：25 mmHg，視力：指數(shù)/5 cm，其余未見異常，患者出院。

4個月后，于2015.09.17患者要求右眼取出硅油，入院治療。右眼視力：指數(shù)/40 cm，眼壓：19 mmHg，入院查體時發(fā)現(xiàn)患者左眼淚道阻塞，擠壓可見分泌物反流。懷疑左眼慢性淚囊炎。轉(zhuǎn)入眼眶科后，患者自述左眼發(fā)現(xiàn)溢淚及伴膿性分泌物1年。查體：左眼淚道沖洗，不通，原淚點反流，有膿。淚道造影：左側(cè)眼瞼、淚囊區(qū)及右側(cè)淚管內(nèi)高密度影。診斷：淚囊炎(左)，于2015.09.24行左眼“鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道成形術(shù)”，術(shù)后患者一般狀態(tài)良好，術(shù)眼淚道通暢，無血性滲出，次日出院。

患者于2015.11.23為右眼取出硅油入院，入院查體：雙眼淚道通暢，擠壓無分泌物反流。右眼視力：指數(shù)/10 cm，右眼眼壓：33 mmHg，右眼晶體缺如，玻璃體腔硅油填充，眼底視乳頭界清色淡，視網(wǎng)膜平復(fù)成橘紅色。術(shù)前給予可樂必妥及普南撲靈點眼，實驗室檢查、胸片及心電圖均未見異常，于2015.11.25行右眼硅油取出術(shù)。術(shù)后患者眼壓正常穩(wěn)定，于2015.11.30出院，視力：0.05。

2 討論

此病例是一例玻璃體切割術(shù)后發(fā)生的感染性眼內(nèi)炎，由于對側(cè)眼患有慢性淚囊炎所致。感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴(yán)重的眼科急癥，炎癥反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，可發(fā)展為眼球周圍炎[1]。此病例系對側(cè)眼患淚囊炎致術(shù)眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，發(fā)生感染性眼內(nèi)炎后，病情發(fā)展迅猛、兇險，患者視力下降迅速，若治療不及時，可對眼組織和視功能造成極大破壞，甚至眼球摘除。現(xiàn)基于此病例對感染性眼內(nèi)炎的治療及預(yù)防進行討論，指導(dǎo)臨床工作。

2.1 眼內(nèi)炎的治療時機

感染性眼內(nèi)炎的治療方式包括玻璃體切割術(shù)、局部及全身抗生素的使用以及激素治療。但是對于治療的時機還存在較大爭議,而這個爭議的產(chǎn)生主要在于根據(jù)患者視力的程度不同，是立即行玻璃體切割術(shù)還是優(yōu)先抗生素治療控制感染[2]。有國外報道認(rèn)為，在患者視力處于手動及以上時，是否立即行玻璃體切割手術(shù)，對患者視力預(yù)后影響并不大，但是對于只有光感視力的患者，立即行玻璃體切割治療，對于患者視力改善就較大的幫助[3]。其判斷眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度是根據(jù)患者視力來確定的。黎曉新[1]教授認(rèn)為，輕度眼內(nèi)炎可看到視乳頭或視網(wǎng)膜，重度眼內(nèi)炎不僅無法看到視乳頭甚至紅光反射也消失。這種眼內(nèi)炎嚴(yán)重程度的判斷方式需要臨床醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗。不過國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，應(yīng)及時行玻璃體切割術(shù)，不要一味的保守治療使病情拖延，因為炎癥持續(xù)越久，對視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的損害將是不可逆的[4,5]。因此，對于玻璃體切割術(shù)后導(dǎo)致的眼內(nèi)炎，病情發(fā)展迅猛，病情危急，需立即行手術(shù)治療，清除病原菌，控制感染。其發(fā)展迅猛的原因有可能與玻璃體腔水液填充及手術(shù)破壞了血—眼屏障，導(dǎo)致細(xì)菌及毒素擴散速度加快。

2.2 對于晶體的處理

感染性眼內(nèi)炎的治療需要盡可能的清除眼內(nèi)細(xì)菌，對于行白內(nèi)障手術(shù)的患者，由于人工晶體的存在導(dǎo)致囊袋內(nèi)的細(xì)菌可能不易清除[6]，因此認(rèn)為人工晶體取出后有可能減少術(shù)后眼內(nèi)炎再次復(fù)發(fā)的可能性。國內(nèi)也有報道認(rèn)為經(jīng)過反復(fù)的前房沖洗，可以避免人工晶體的取出[7]。因此，應(yīng)盡量保留人工晶體，不僅能夠減少患者的經(jīng)濟壓力，還能盡可能的為患者保存視力，減少多次手術(shù)損傷的可能。對于內(nèi)源性眼內(nèi)炎，姜濤[11]等對28例內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示玻璃體切割聯(lián)合晶體摘除聯(lián)合硅油填充術(shù)，炎癥控制且不復(fù)發(fā)比例達(dá)到93.3%。他認(rèn)為晶體的切除能夠保證術(shù)野清晰，有利于手術(shù)進行，而且為了去除干凈晶狀體前后囊膜表面的膿液，就需要進行晶體切除。但是國內(nèi)也有報道認(rèn)為感染性眼內(nèi)炎玻璃體切除時保留和摘除透明晶狀體臨床療效無明顯差異。認(rèn)為反復(fù)沖洗至房水透亮，能有效的清除眼內(nèi)細(xì)菌及膿液[9]。

2.3 關(guān)于是否需行硅油填充

硅油具有光學(xué)透明性、黏度和表面張力，具有封閉裂孔，限制玻璃體腔內(nèi)的增殖細(xì)胞和生化介質(zhì)的移動，抑制機械性增殖的牽引[10]。國外有實驗證明硅油在體外具有抗微生物的特性[11]。體外實驗研究表明硅油具有抑制病原微生物生長的作用，這可能與硅油不能提供足夠的營養(yǎng)和它本身所含低分子雜質(zhì)的毒性有關(guān)[12]。所以，國內(nèi)文獻(xiàn)報道認(rèn)為玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)能有效控制炎癥，穩(wěn)定視網(wǎng)膜功能，對治療一些視網(wǎng)膜情況不佳或炎癥難以控制的化膿性眼內(nèi)炎患者療效確切可靠[13]。李文杰[14]通過對48例外源性眼內(nèi)炎不合并視網(wǎng)膜脫離的患者行聯(lián)合或無硅油填充術(shù)，認(rèn)為硅油注入在眼內(nèi)炎癥控制，視功能提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面都沒有顯著優(yōu)勢。但在兒童外傷性無視網(wǎng)膜脫離的眼內(nèi)炎中，往往也建議行硅油填充，因為兒童因眼外傷后增殖旺盛，前部增殖致視網(wǎng)膜脫離發(fā)生幾率較高[4]。

2.4 局部及全身抗生素的使用

眼內(nèi)炎感染后取玻璃體液送檢，盧嘉彪等[18]在304例送檢標(biāo)本中162例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，檢出率53%，其中革蘭陽性菌居首，占84例(52%),革蘭陰性菌64例(39.5%)，真菌14例(9.3%)。萬古霉素已成為治療眼內(nèi)炎的首選藥物，它是一種能對革蘭陽性菌有較強作用的抗生素[16]。彭娟等[17]對27例眼內(nèi)炎患者行玻璃體腔內(nèi)注射鹽酸萬古霉素聯(lián)合靜脈滴用鹽酸萬古霉素和氧氟沙星，其中8例炎癥得到控制，另19例聯(lián)合鹽酸萬古霉素灌注下行玻璃體切割術(shù)，臨床療效較好。同時，有作者認(rèn)為在灌注液中及眼內(nèi)注射液中加入頭孢他啶，對于眼內(nèi)炎的控制十分有效[18]。對于真菌性眼內(nèi)炎全身用藥及局部用藥主要有多烯類中的兩性霉素B、那他霉素以及棘球白素類主要是卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈[19]。玻璃體切除聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體球內(nèi)注射是真菌性眼內(nèi)炎十分有效的方法,特別是對于氟康唑無效的患者。對于懷疑真菌感染的患者早期玻璃體穿刺進行實驗室檢測和藥敏培養(yǎng),一旦確診立即行玻璃體切除術(shù),清除炎癥和壞死組織,并在眼內(nèi)注射兩性霉素B 脂質(zhì)體,以達(dá)到最大程度挽救眼球、恢復(fù)視力的目的[20]。

綜上所述，一旦確診眼內(nèi)炎，立即取玻璃體液送檢培養(yǎng)，及時行前房沖洗，萬古霉素玻璃體腔注藥聯(lián)合萬古霉素灌注下的前房沖洗及玻璃體切割，同時聯(lián)合全身抗生素的使用。必要時行晶體摘除及眼內(nèi)硅油填充，能有效的控制眼內(nèi)炎的發(fā)展，保存患者視力。對于此病例，積極全面的術(shù)前查體，及時發(fā)現(xiàn)患者全身相關(guān)疾病，積極治療全身感染疾病，做好術(shù)前評估，將能有效的避免眼內(nèi)炎的發(fā)生，規(guī)避風(fēng)險。其次，為了預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，嚴(yán)格的術(shù)前抗生素點眼，規(guī)范的術(shù)前消毒、手術(shù)操作及術(shù)后護理，都將有效的預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

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