任 義 尹紹雅

1)天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350

·綜述·

致癇區(qū)孤立術(shù)在難治性癲癇中的應(yīng)用

任 義1)尹紹雅2)△

1)天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300350

致癇區(qū)孤立術(shù)；腦葉切除術(shù)；難治性癲癇；大腦半球切開術(shù)；后象限切開術(shù)；顳葉孤立術(shù)；額葉孤立術(shù)

對于確定致癇區(qū)界限困難的病例，尤其癇波起源范圍較廣，涉及整個腦葉、多個腦葉甚至一側(cè)大腦半球的致癇區(qū)域，臨床上常行腦葉切除術(shù)(如大腦半球切除術(shù)、多腦葉切除術(shù)、顳葉切除術(shù)等)，并取得不錯的癲癇控制效果[1-3]。由于術(shù)中切除大塊腦組織、遺留較大空腔，術(shù)后腦組織移位，含鐵血黃素沉積，硬膜下積液等并發(fā)癥影響了患者的預(yù)后[4]。神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)過不斷地探索與改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)將范圍較大的致癇區(qū)離斷孤立，可以取得與切除相當(dāng)?shù)男Ч?，其主要方法是通過完全離斷皮層與皮層下腦深部核團、腦葉間、半球內(nèi)及半球間等結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，達(dá)到阻斷癇樣放電傳播的目的[5]。被孤立的腦葉或半球從電生理角度已完全與其他腦區(qū)離斷，僅保留生物活性[6]。越來越多的研究[7-8]表明，致癇區(qū)孤立術(shù)后癲癇控制率與致癇區(qū)切除手術(shù)相當(dāng)，并克服了諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有效降低了術(shù)后病死率[9-10]。目前臨床上采用的致癇區(qū)孤立術(shù)主要包括大腦半球切開術(shù)、后象限(顳頂枕葉)切開術(shù)、顳葉孤立術(shù)和額葉孤立術(shù)。

1 大腦半球切開術(shù)

1．1手術(shù)適應(yīng)證大腦半球切開術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1) 藥物不能控制的難治性癲癇；(2)頻繁發(fā)作的癲癇造成異常半球發(fā)育，甚至引起認(rèn)知、智力障礙；(3)對側(cè)軀體偏癱，遠(yuǎn)端肢體活動受限，不能完成精細(xì)動作；(4) 影像學(xué)檢查示彌漫性半球損害(偏癱對側(cè))；(5)患者或監(jiān)護人提出手術(shù)意愿[11-12]。常見的病因包括大腦皮質(zhì)發(fā)育不良、Sturge-Weber綜合征、嬰兒腦性偏癱伴難治性癲癇、半側(cè)巨腦癥和Rasmussen綜合征等[13]。

1．2手術(shù)主要步驟患者全身麻醉后仰臥于手術(shù)臺，患側(cè)肩部墊高同時頭向健側(cè)偏至矢狀面水平，頭架固定?；紓?cè)頭皮做馬蹄形切口，并將骨瓣去除。“H”形剪開硬膜并懸吊，將額頂蓋皮層切除后垂直入側(cè)腦室，腦室沿額角到房部切開后，切開胼胝體。沿著蝶骨大翼喙部開始，直到側(cè)腦室額角，于基底節(jié)之前將額葉離斷。在側(cè)裂血管旁下方將顳上回至腦島后緣纖維離斷，橫向離斷大腦白質(zhì)后將杏仁核、鉤回以及海馬前部切除，保留脈絡(luò)膜裂。切斷穹窿的同時，將海馬中后部的內(nèi)側(cè)白質(zhì)吸出，至小腦幕游離緣停止。切開小腦幕升部白質(zhì)，至胼胝體壓部會合。最后，切除島葉皮層直至屏狀核/外囊水平白質(zhì)。檢查無出血后，將硬腦膜嚴(yán)密縫合，復(fù)原骨瓣，逐層縫合顳肌、皮下和皮膚。

1．3預(yù)后及研究進(jìn)展大腦半球切開術(shù)經(jīng)半球切除術(shù)改良而來，是最早開展的腦葉孤立手術(shù)。20世紀(jì)90年代Delalande和Villemure[1]分別報道了垂直入路的經(jīng)旁矢狀位大腦半球切開術(shù)和側(cè)方入路的經(jīng)島周大腦半球切開術(shù)，使得半球手術(shù)有了里程碑式的發(fā)展，此后，切開手術(shù)也針對如何減少并發(fā)癥進(jìn)行了不斷改進(jìn)[14-15]。

半球切開手術(shù)因阻斷了癇樣放電通路從而取得不錯的癲癇控制率[16-17]。Lee等[18]對12例患者行大腦半球切開手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過平均12.7 a的隨訪，66.7%的患者癲癇發(fā)作達(dá)到Engel Ⅰ級。秦廣彪等[19]報道了7例行大腦半球切開術(shù)的患兒，術(shù)后3例出現(xiàn)短暫的輕度對側(cè)肢體肌力下降，行功能鍛煉后恢復(fù)，在0.5～6 a隨訪中，6例無癲癇發(fā)作，達(dá)到Engel Ⅰ級，僅1例因提前自行停藥出現(xiàn)1次發(fā)作?？梢姲肭蚯虚_手術(shù)的癲癇控制效果同傳統(tǒng)的半球切除相當(dāng)，甚至優(yōu)于切除手術(shù)[10]。

半球切開手術(shù)相比切除術(shù)存在諸多優(yōu)勢[20]：半球切開保留了腦組織及血供，不僅減少了術(shù)中及術(shù)后出血，縮短了手術(shù)時間，減少了感染風(fēng)險，且避免了腦移位，含鐵血黃素沉積等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低了病死率，受到了越來越多的關(guān)注，但總體來講，半球手術(shù)本身造成的巨大創(chuàng)傷使得臨床醫(yī)生仍需根據(jù)適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇。

2 大腦后象限(顳頂枕)切開術(shù)

2．1手術(shù)適應(yīng)證后象限切開術(shù)適應(yīng)證[12]包括：(1) 藥物難治性癲癇；(2)半球后象限 (顳頂枕葉)的廣泛異常放電，不能行致癲癇灶切除術(shù)；(3) 患者或監(jiān)護人有強烈手術(shù)愿望。圍生期腦損傷、腦皮質(zhì)發(fā)育障礙以及頭部創(chuàng)傷等均是常見病因。

2．2手術(shù)主要步驟全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肩墊高，采用Mayfeild三釘頭架固定頭部?；紓?cè)顳頂頭皮“S”形切口，移除骨瓣，側(cè)裂旁電凝顳上回軟膜，自顳上回前部向至軟膜下將顳葉島蓋切除；繼續(xù)向下至可見腦島(保留軟腦膜)。于島葉環(huán)狀溝下溝至側(cè)腦室顳角切開白質(zhì)，注意保護顳上回軟膜上血管。后切除海馬前部及杏仁核。沿中央后回斜向上方至深部切開由淺入深切開白質(zhì)至大腦鐮。自大腦鐮向上至上矢狀竇行白質(zhì)切開，向下經(jīng)胼胝體至側(cè)腦室，繼續(xù)切開旁矢狀面，自后方分離胼胝體后部纖維，至此離斷全部頂枕聯(lián)合纖維。自胼胝體壓部向側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁離斷組織，至穹窿后，由此切斷以孤立后部海馬，使得大腦后部致癇區(qū)孤立。確認(rèn)無出血后，將硬腦膜嚴(yán)密縫合，復(fù)原骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下和皮膚。

2．3預(yù)后及研究進(jìn)展顳頂枕葉切開術(shù)是一種受到大腦半球切開術(shù)啟發(fā)的次半球切開術(shù)，目前在所有癲癇外科手術(shù)中不足5%[21]。在涉及顳頂枕葉的多腦葉病變中，傳統(tǒng)的切除手術(shù)因創(chuàng)傷大、歷時長、出血多以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥病死率高等逐漸被棄用[22-23]。

近年來，越來越多的研究[24-27]證實了后象限切開術(shù)后的有效性。Dorfer等[25]報道了10例行后象限切除術(shù)的兒童患者，術(shù)后經(jīng)過平均2.1 a的隨訪，90%(9/10)的患者無癲癇發(fā)作，但正如此前預(yù)料，所有的病人出現(xiàn)了偏盲癥狀。國內(nèi)也有學(xué)者對此術(shù)式進(jìn)行了報道，岳偉等[26]對5例行后象限切開術(shù)患者隨訪1～3 a發(fā)現(xiàn),術(shù)后癲癇控制率Engel Ⅰ級3例，Engel Ⅱ級2例。術(shù)前偏盲癥狀均無變化，且隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能嚴(yán)重受損情況。因此，對于未涉及重要功能區(qū)損害的大腦后象限廣泛病變所致的難治性癲癇，施行大腦半球后象限切開術(shù)是不錯的治療選擇。

3 顳葉孤立術(shù)

3．1手術(shù)適應(yīng)證顳葉孤立術(shù)適應(yīng)證[12，28]包括：(1)累及額葉的多發(fā)致癇灶或彌漫性病變所致的難治性癲癇；(2)復(fù)發(fā)性顳葉癲癇；(3) 患者及其家屬手術(shù)意愿強烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非難治性癲癇；(2)致癇區(qū)域包含顳葉以外的區(qū)域；(3)顱內(nèi)占位特別是高級別膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤；(4) 存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。

3．2手術(shù)步驟全麻滿意后，患者仰臥于手術(shù)臺，患肩墊高頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，額顳部皮膚作“?”切開，去除相應(yīng)骨瓣，側(cè)裂前部至腦島下溝仔細(xì)分離，切開島下溝進(jìn)入側(cè)腦室顳角，自脈絡(luò)裂向前切開至顱底方向，經(jīng)室管膜至顱底蛛網(wǎng)膜，繼續(xù)向前上方向完成室管膜—白質(zhì)—皮質(zhì)切開至海綿竇外側(cè)，至此前連合與額葉纖維離斷完全；繼續(xù)離斷脈絡(luò)裂外側(cè)可見海馬，在海馬后部、中腦后緣平行處橫斷海馬、海馬旁回和外側(cè)的枕顳外側(cè)回，直至顱底蛛網(wǎng)膜；在顳葉表面Labbe靜脈前方作跨過顳上中下回的皮質(zhì)切口，向深部切開白質(zhì)達(dá)腦室內(nèi)，完成與枕顳外側(cè)回的原切開處匯合。嚴(yán)格止血后，將硬腦膜嚴(yán)密縫合，復(fù)原骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下和皮膚。

3．3預(yù)后及研究進(jìn)展顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是成人頑固性局灶性癲癇中最常見的類型。在大多數(shù)患者中，癲癇發(fā)作數(shù)年后容易進(jìn)展為藥物難治性。隨機試驗研究[29]表明，外科手術(shù)已經(jīng)成為治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇非常有效的方法，甚至優(yōu)于藥物治療。但對于難以定位致癇區(qū)域的顳葉癲癇，腦葉切除帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥也使得手術(shù)效果大打折扣。基于以下原因，有國外學(xué)者對無明顯病灶的顳葉癲癇患者進(jìn)行了顳葉孤立術(shù)[30]：(1)無損傷灶的顳葉癲癇由于不會造成進(jìn)展性損害，腦組織的切除不是必須的；(2)功能性半球切除術(shù)等離斷手術(shù)已經(jīng)開展，并取得不錯的效果；(3)應(yīng)用離斷術(shù)代替切除術(shù)可以減輕術(shù)中重要功能區(qū)損傷的風(fēng)險；(4)離斷術(shù)后保留腦組織可避免術(shù)后殘留死腔導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)與傳統(tǒng)切除術(shù)相比，孤立術(shù)使腦組織切除減少、手術(shù)時間縮短。術(shù)后經(jīng)過隨訪(平均3.7 a)發(fā)現(xiàn)，80%的患者(36/45)達(dá)到Engel Ⅰ級，且術(shù)后硬膜下血腫的發(fā)生率較切除手術(shù)明顯降低。金衛(wèi)篷等[28]通過對7例額顳葉孤立術(shù)患者(5例顳葉，2例額葉)行3～20個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，對術(shù)后癲癇發(fā)作控制結(jié)果：Engel Ⅰ級6例，Engel Ⅱ級1例。

此外，顳葉孤立術(shù)后應(yīng)常規(guī)行神經(jīng)科體格檢查、神經(jīng)電生理、眼科學(xué)檢查、視頻腦電圖和磁共振檢查，以評估手術(shù)結(jié)果及證實離斷是否完全。因需保留切開腦組織的動靜脈，保證其生物活性等，對術(shù)者的要求較高，其手術(shù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率同術(shù)者的解剖及顯微外科技術(shù)密切相關(guān)。由于可能出現(xiàn)解剖變異等因素，因此，在有條件的情況下，使用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)是個不錯的選擇。

4 額葉孤立術(shù)

4．1手術(shù)適應(yīng)證額葉孤立術(shù)適應(yīng)證[6，28]：(1)頑固性額葉癲癇，包括累及額極、輔助運動區(qū)、扣帶回等的發(fā)作；(2)術(shù)后復(fù)發(fā)性額葉癲癇；(3)患者和(或) 監(jiān)護人有強烈手術(shù)愿望。

4．2手術(shù)主要步驟全麻滿意后，病人仰臥于手術(shù)臺，Mayfield頭架固定，額顳部切開皮膚，患側(cè)額部骨瓣去除，將硬膜瓣狀剪開。自額上溝中回后部縱向切開腦溝進(jìn)入側(cè)腦室，繼續(xù)向下將灰質(zhì)切開直至見到大腦前動脈A1及視交叉及顱底蛛網(wǎng)膜。沿腦室額角向外切開室管膜至額角最外側(cè)，完成室管膜—白質(zhì)—皮質(zhì)的切開直至側(cè)裂前端。繼續(xù)自額上溝橫向切開顳上回中部，沿中線切開至縱裂蛛網(wǎng)膜后，將額上回內(nèi)側(cè)及扣帶回向下分離切斷，至胼胝體水平后腦室內(nèi)向前離斷胼胝體前部。最后自縱裂前部離斷直至胼胝體，切開胼胝體，從而達(dá)到胼胝體與前聯(lián)合分離。沖洗腦室，縫合硬膜，將骨瓣復(fù)位。逐層縫合肌肉、皮下和皮膚。

4．3預(yù)后及研究進(jìn)展難治性癲癇中約20%為額葉起源，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及顳葉，但患者預(yù)后通常較差，且顳葉癲癇切除術(shù)后效果優(yōu)于額葉切除術(shù)后。目前，關(guān)于額葉癲癇采取切開手術(shù)鮮有報道。

尹紹雅[5]報道了1例行完全前額葉孤立術(shù)的17歲女性患者，曾行左額葉致癇灶切除術(shù)，術(shù)后發(fā)作并無減少，并出現(xiàn)精神癥狀。術(shù)后3個月復(fù)查頭顱MRI，見左側(cè)額葉、胼胝體和前連合完全離斷，左側(cè)額葉完全孤立。繼續(xù)隨訪16個月未見癲癇發(fā)作，未發(fā)現(xiàn)明顯長期并發(fā)癥。患者術(shù)后病理為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。此研究局限性：病例數(shù)較少、隨訪時間尚短、原發(fā)腫瘤存在復(fù)發(fā)可能等，手術(shù)遠(yuǎn)期效果仍需密切隨訪觀察。因此，術(shù)前應(yīng)充分評估患者具體情況，注意個體化差異。Cossu等[31]對1例9歲難治性癲癇患者行額葉孤立手術(shù)，術(shù)后經(jīng)3 a隨訪，癲癇控制發(fā)作達(dá)Engel Ⅰ級，同時認(rèn)知功能較前顯著提高。

額顳葉孤立術(shù)對于單腦葉廣泛病變所致的難治性癲癇表現(xiàn)出同切除手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，同時較切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療額顳葉難治性癲癇的一種良好替代方法。但由于腦葉操作本身創(chuàng)傷較大，對該術(shù)式適應(yīng)證的選擇仍應(yīng)謹(jǐn)慎。近年來，立體定向腦電、功能性影像檢查及后處理技術(shù)的進(jìn)步使得致癇灶的檢出率大大提高，積極尋找致癇灶并切除理應(yīng)為首選方法。而對于手術(shù)后癲癇發(fā)作未改善或復(fù)發(fā)的患者，為取得有效的癲癇控制，額顳葉孤立術(shù)仍不失為一種可供參考的選擇。

5 小結(jié)

致癇區(qū)孤立術(shù)可以同切除手術(shù)取得相當(dāng)?shù)陌d癇控制效果，而其較后者有很多優(yōu)勢：微創(chuàng)操作大大減少創(chuàng)傷及術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，同時保留了致癇區(qū)腦葉的物理存在，避免了腦移位等嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。值得注意的是，傳統(tǒng)切除手術(shù)后切下的腦組織可用于標(biāo)本病因、病原學(xué)等研究，而新的切開孤立手術(shù)由于其保留了具有活性的腦組織，或許會為神經(jīng)外科醫(yī)師們對活體組織研究提供機會。因此，對于致癇灶定位困難或廣泛腦組織病變以及致癇灶切除術(shù)后無效、復(fù)發(fā)的難治性癲癇患者，致癇區(qū)孤立術(shù)不失為一種可靠的手術(shù)方法。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.030

天津市衛(wèi)計委科技攻關(guān)項目(2014KG116)

△通信作者：尹紹雅(1963-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科及功能神經(jīng)外科學(xué)。Email：yinsy@163．com

R742.1

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1673-5110(2017)23-0113-04

(收稿 2017-03-12)

夏保軍

信息：任義，尹紹雅．致癇區(qū)孤立術(shù)在難治性癲癇中的應(yīng)用[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：113-116．