潘 揚 曹文鋒

1) 南昌大學醫(yī)學院2016級研究生，江西 南昌 330006 2) 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006

·綜述·

煙霧病的診治進展

潘 揚1)曹文鋒2)△

1) 南昌大學醫(yī)學院2016級研究生，江西 南昌 330006 2) 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006

煙霧?。荒X血管造影；抗血小板聚集；腦血管重建；遺傳易感性

1 流行病學

地域分布上，最初認為煙霧病(moyamoya disea-se，MMD)僅發(fā)生在日本，但現(xiàn)已明確其在世界各地均有報道，主要發(fā)生在亞洲國家，以日本為著。發(fā)病年齡上，既往認為本病發(fā)病年齡呈雙峰表現(xiàn)，分別是兒童期(4歲左右)和中年期(30～40歲)，平均年齡29.25歲，兒童較為多見，兒童與成人的發(fā)病率之比為5：2；而現(xiàn)在認為，男性患者有3個發(fā)病高峰，分別是10～14歲、35～39歲和55～59歲，而女性有2個發(fā)病高峰，分別為20～24歲和50～54歲。性別特征上，除中國之外的大部分地區(qū)，本病的男女患病率之比1：1.4～1.8，而在中國男女患病率之比約為1：1[1]。

2 發(fā)病機制

目前本病原因及機制尚無定論，可能與免疫性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、種族、地域或環(huán)境等因素相關(guān)，并有一定的遺傳易感性。以下是目前對該病發(fā)病機制的最新研究。

2．1病毒感染Tanigawara等[2]發(fā)現(xiàn)，MMD患者抗EB病毒抗體滴度和EB病毒DNA檢出陽性率明顯高于對照組，提示該病與EB病毒感染有關(guān)。Charles等[3]進行的一項多中心研究表明，在17例患獲得性HIV感染或HIV相關(guān)性血管病的南非兒童中，5例有進行性的MMD，而隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的進行，患者進行性的血管病變得到改善。由于僅部分南非兒童有條件進行影像學檢查，所以，受HIV影響的兒童可能更多。

2．2分子標志特定分子標記物的異常與MMD顱內(nèi)血管異常增生有關(guān)，包括酶類[α1抗胰蛋白酶↑[4]、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)↓[5]、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)↑[5]、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)↓[5]、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)↓[5]]，生長因子[血小板源性生長因子-BB(PDGF-BB)↑[5]、肝細胞生長因子(HGF)↑[5]、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)↑[5]、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)↑[5]]，黏附分子[血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)↑、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)↑、選擇素E↑][6]，炎癥相關(guān)因子[白介素-1β(IL-1β)↑[5]、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)↑[7]]、凝血相關(guān)因子[D-二聚體↑[8]、基質(zhì)細胞衍生因子(SDF-1α)↑[9]]。

2．3基因標志Park[10]認為單核苷酸的多樣性(SNPs)與MMD的遺傳學有關(guān)，家族性MMD并非罕見，多達15%的具有該病家族史的患者有遺傳病因；全基因組和特定基因聯(lián)合分析研究表明，ATCA2-R179基因[11]和RNF213(14576G>A)基因[12-14]突變可以誘發(fā)MMD；Kim等[15]認為RNF213是MMD的易感基因。Matsuda等[16]認為，RNF213 p.R4810K錯義變異體的基因分型可以用于評估MMD患者家族成員閉塞性頸內(nèi)動脈疾病的風險：變異型家族成員閉塞型頸內(nèi)動脈疾病的患病率23.5%(95%置信區(qū)間9.27%～37.78%)明顯高于無變異型(0，P=0.016 0)。Park等[17]研究了RNF213的rs112735431的多態(tài)性之后得出結(jié)論，RNF213基因的rs112735431多態(tài)性與非煙霧病性頸內(nèi)動脈末端閉塞性疾病(P=0.001，優(yōu)勢比14.3，95%置信區(qū)間2.8～73.2)和煙霧病(P<0.000 1，優(yōu)勢比126.0，95%置信區(qū)間24.2～656.0)顯著相關(guān)。臨床中，部分MMD被誤診為頸內(nèi)動脈硬化(ICAS)，在這種復雜病例中，RNF213多樣性的存在對MMD的診斷非常有益，尤其是早期MMD；TIMP-2-418G>C(rs8179090)啟動子、MMP-2-1575GA/-1306CC和MMP-9 Q279R(rs17576)主型(GG及GA+AA)中的G/C雜合子基因型是MMD進展的易感基因。MMD進程中，這些基因多態(tài)性可能破壞組織重塑，從而引起腦出血或腦梗死[18]；第3、6、8、17號染色體[19]和HLA-1、HLA-2[20]可能在MMD患者中存在特定遺傳。

2．4遺傳疾病Smith等[21]回顧性報道了16例伴動-靜脈瘺(AVF)的MMD患者有進行性四肢麻痹和尿失禁的神經(jīng)纖維瘤?、裥?NF-Ⅰ)病史，提示MMD與NF-Ⅰ相關(guān)；許多患有鐮狀細胞性貧血(SCA)的兒童也有臨床和放射學結(jié)果提示MMD[21]。Kainth等[22]研究表明，在21-三體綜合征患兒中，其MMD患病率(145/10萬)是無21-三體綜合征患兒的26倍。

2．5 MMD與Graves’病Ohba等[23]對31例MMD伴Graves’病的患者進行研究顯示，此類患者女性居多，過量的甲狀腺激素可增加腦代謝和耗氧量，且甲狀腺激素能增加血管交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性并誘發(fā)血管的病理變化，這種患者抗甲狀腺治療是必要和有效的，因為它可以防止血管閉塞的進一步發(fā)展，而部分患者需要手術(shù)治療。Malik等[24]的研究也支持上述觀點，并指出抗甲狀腺藥物、抗血小板聚集藥物、糖皮質(zhì)激素及必要時血漿置換能穩(wěn)定MMD患者病情。

3 臨床特點

MMD常見的臨床表現(xiàn)有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、暈厥、頭痛、癲癇、認知障礙、智能減退等。那些經(jīng)常大哭、吃熱干面、吹口風琴或長笛的人容易反復發(fā)作TIA，因過度換氣導致動脈血二氧化碳分壓降低、引起正常血管過度擴張，進而產(chǎn)生盜血現(xiàn)象，使易受影響區(qū)域發(fā)生低灌注。疲勞、壓力、脫水、感染也可促成缺血癥狀[1]。

當異常血管網(wǎng)中的某一支閉塞而血流中斷時，側(cè)支循環(huán)的建立形成代償，此為缺血性事件。腦底異常血管網(wǎng)形成后可并發(fā)動脈瘤，動脈瘤破裂出血可導致腦實質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，此為出血性事件。Acker等[25]報道了153例MMD患者的臨床特征，其中青年患者25例(16.34%)，成人患者128例(83.66%)。81%的患者表現(xiàn)為梗死，8.5%的患者表現(xiàn)為出血，9.5%的患者表現(xiàn)為認知障礙、頭痛或癲癇，其中3例(1.96%)患者既有梗死也有出血；缺血性事件中成人(82.8%)比青年(72.0%)常見，而出血性事件中青年(12.0%)比成人(7.8%)常見。77.80%的患者累及雙側(cè)大腦半球，17.0%的患者累及單側(cè)大腦半球，5.2%的患者表現(xiàn)不典型。缺血性事件是MMD最重要的臨床表現(xiàn)，MMD也是腦梗死的經(jīng)典例子。

4 診斷

以往認為MMD的診斷標準必須要求有雙側(cè)ICA終末端狹窄或閉塞的證據(jù)，而現(xiàn)在并不強調(diào)這一點，也就是說，單側(cè)ICA終末端狹窄或閉塞也應(yīng)該診斷為MMD。但單側(cè)病變MMD的診斷證據(jù)必須要求是DSA檢查結(jié)果，而雙側(cè)病變MMD則DSA、CTA或MRA均可。

盡管DSA是MMD診斷金標準，但DSA是有創(chuàng)性操作并可能產(chǎn)生操作相關(guān)并發(fā)癥。因此，在行DSA檢查時應(yīng)做到充分水化，尤其兒童患者?；诟鞣NDSA表現(xiàn)，Suzuki等[26]提出MMD的進展表現(xiàn)分為六期，Ⅰ期(頸內(nèi)動脈分叉部狹窄期)：頸內(nèi)動脈狹窄伴側(cè)支血管形成；Ⅱ期(異常血管網(wǎng)初發(fā)期)：基底節(jié)區(qū)側(cè)支血管形成；Ⅲ期(異常血管網(wǎng)增多期)：煙霧狀血管更加明顯，此期往往開始出現(xiàn)臨床癥狀；Ⅳ期(異常血管網(wǎng)變細期)：整個Willis環(huán)和大腦后動脈嚴重狹窄或完全閉塞，煙霧狀血管開始狹窄，顱外代償血管開始形成；Ⅴ期(異常血管網(wǎng)縮小期)：顱外血管更加突出是其標志；Ⅵ期(異常血管網(wǎng)消失期)：頸動脈完全閉塞，顱外血管成為唯一血液來源。但僅有部分MMD患者的DSA表現(xiàn)完整地從第一階段進展到第六階段。MRA和CTA是無創(chuàng)性檢查，并可以發(fā)現(xiàn)ICA或MCA終末端的狹窄或閉塞性病變，但它們對顱底側(cè)支循環(huán)的顯示效果有限。Suzuki等[26]的DSA分級系統(tǒng)中的早期患者，往往無足夠證據(jù)說明腦底異常血管網(wǎng)的存在，而現(xiàn)代診斷技術(shù)能夠?qū)MD作出精確診斷。顱腦MRA提高了對MMD的診斷能力。Kaku等[27]提出了血管緊縮性重塑理論，即責任血管的外徑減小是MMD的早期特征性改變。Yuan等[28]也報道，顱腦MRA證實的責任血管壁變薄和動脈外徑減小是MMD早期特異形態(tài)改變，除血管外徑減小，MMD患者也存在起始段同心增強；也有部分MMD患者發(fā)病類似多發(fā)性硬化，盡管兩者機制不一樣，但兩種疾病共有一些臨床特征(均可累及年青人、引起間歇性神經(jīng)癥狀、顱腦MRI顯示多灶異常)[29-31]，?；煜\斷，必須鑒別。此外，基因分析也有助于MMD的診斷。

MMD的診斷尚需排外動脈粥樣硬化、結(jié)締組織病、鉤端螺旋體感染、腦腫瘤、21-三體綜合征、神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型等已知的煙霧綜合征或類煙霧病。

5 治療

由于病因不明，所以只能對癥治療，包括以減少腦出血、梗死及預防再發(fā)作為目的的藥物治療和外科搭橋。

5．1藥物治療不少醫(yī)生習慣用抗血小板聚集藥物防止MMD患者發(fā)生卒中事件，尤以北美區(qū)域居多，根據(jù)世界范圍內(nèi)的調(diào)查報告，31%的被調(diào)查醫(yī)生同意長期預防性使用抗血小板聚集藥物[32]。然而，抗血小板聚集藥物用于預防MMD發(fā)生缺血性腦卒中事件的證據(jù)并不充分。最近，一項大樣本研究反映了抗血小板聚集藥物預防卒中的作用[33]，結(jié)果認為，該類藥物并不能降低有癥狀的MMD腦梗死的發(fā)生率，分析原因考慮MMD患者腦缺血損害的本質(zhì)不是血栓栓塞性梗死，而是血流動力學性梗死，內(nèi)皮損害可引起血小板聚集，但MMD患者ICA分叉附近的血管病理學改變并非典型的內(nèi)皮損傷。因此，理論上，抗血小板聚集藥物對預防MMD患者發(fā)生卒中并無益處。盡管抗血小板聚集藥物有出血風險，但其與MMD腦實質(zhì)出血增加并無相關(guān)性[34]。Sundanam等[35]對照了藥物治療(抗血小板聚集藥物、抗癲癇藥物或降壓藥物)和手術(shù)治療(血管重建)對煙霧病(MMD)或煙霧綜合征(MMS)患者長期預后的影響。作者研究了2002—2012年的36名印度患者，其中20例(55.6%)選擇藥物治療，16例(44.4%)選擇手術(shù)治療，中位隨訪期28個月(3～90個月)。隨訪期間，手術(shù)組中3例(18%)出現(xiàn)再缺血事件，而藥物組則沒有；改良Rankin評分≤2分病例，手術(shù)組12例(75%)，而藥物組16例(80%)(P=0.17)。因此，印度MMD或MMS患者使用抗血小板聚集藥物、抗癲癇藥物或降壓藥物治療，中風復發(fā)率低且功能障礙較輕。Oyama等[36]對30例成人MMD患者行顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)吻合術(shù)或保守治療后腦出血或腦梗死進行研究，23個大腦半球行手術(shù)治療，2個(8.7%)半球發(fā)生腦出血，3個(13%)半球發(fā)生腦梗死；37個半球行保守治療，5個(13.5%)半球發(fā)生腦出血，2個(5.4%)半球發(fā)生腦梗死。STA-MCA吻合術(shù)比保守治療更能降低患者腦出血概率，但保守治療比STA-MCA吻合術(shù)更能降低患者腦梗死概率。

5．2外科治療外科血管再通最重要的目的是通過提高腦血流灌注及恢復儲備容量防止腦梗死。公認的手術(shù)標準：反復發(fā)生的嚴重腦缺血癥狀。因兒童進展比成人更具特征性，所以外科治療更適合于兒童患者。對于兒童MMD，在發(fā)生不可逆的腦損傷之前早期診斷并積極干預對患兒預后是非常重要的[1]。確定治療方法之前，應(yīng)該考慮以下情況：對于TIA發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間逐漸增加的患者，即使其血流動力學狀態(tài)接近正常，也應(yīng)考慮外科治療。因手術(shù)的收益與風險是均等的，且絕大多數(shù)發(fā)生在圍手術(shù)期，所以，選擇手術(shù)時必須謹慎考慮并發(fā)癥的性質(zhì)。

Jiang等[37]對2007-01—2011-08 113例出血性MMD患者行腦血運重建后進行隊列研究顯示，由于前脈絡(luò)膜動脈和后交通動脈的分支擴張和延伸的改善可以降低再出血風險，因此，血運重建比保守治療對出血性MMD患者更有益。日本成人煙霧病協(xié)會[38]研究了外科治療在減少出血事件和改善預后方面的作用。外科治療組患者中5例(11.9%)發(fā)生再出血，非外科治療組12例(31.6%)(P=0.052)。因此，該機構(gòu)認為，對于成人MMD，直接搭橋?qū)︻A防出血有效。Kim等[39]根據(jù)無出血的成人MMD的外科治療方法[STA-MCA聯(lián)合EDAGS(硬腦膜動脈-血管帽狀腱膜吻合術(shù)) vs EDAGS]研究其預后。聯(lián)合搭橋術(shù)比直接搭橋術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)其血管再通率更高。但聯(lián)合搭橋術(shù)更易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，且兩者臨床轉(zhuǎn)歸并無顯著差異。因此，他們認為，EDAGS是成人聯(lián)合搭橋術(shù)的可靠替代方法。Choi等[40]也表示，成人MMD患者中，聯(lián)合搭橋術(shù)比直接搭橋術(shù)經(jīng)造影檢查反映的再通率要高。研究中，聯(lián)合搭橋組 (n=12，48.0%)比間接搭橋組(n=9，27.3%)的再通(超過2/3的MCA供血區(qū)域)更多。對于成人MMD患者，實施外科搭橋可以減少患者出血風險，其中直接搭橋比間接搭橋更可靠。Zhang等[41]探討了STA-MCA治療MMD的療效，STA-MCA后患者腦血流量明顯改善，吻合組腦出血和腦缺血發(fā)生率明顯低于對照組，因STA-MCA可以明顯降低內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量，降低再生風險，改善腦缺血發(fā)作。Ge等[42]回顧性分析了北京天壇醫(yī)院82例(164個半球)處于鈴木分期末期的MMD患者，在(55.1±16.2)個月的隨訪期間內(nèi)，75個保守治療的半球中7例(9.3%)發(fā)生卒中，而89例手術(shù)治療的半球中9例(10.1%)發(fā)生卒中，差異無統(tǒng)計學意義。直接旁路手術(shù)雖能有效改善處于鈴木分期末期的MMD患者的腦灌注，但與保守治療相比并未降低卒中復發(fā)的風險。

6 展望

隨著輔助檢查技術(shù)的進步，DSA完全可以對MMD作出準確診斷。但我們對MMD的病因知之甚少，所以MMD的治療相對于診斷來說要困難得多，并只停留在對癥治療上。抗血小板聚集治療有出血風險，但仍占據(jù)無法替代的地位。由于MMD具有進展性，對于癥狀性MMD首選外科治療；對于兒童MMD，早期診斷、干預至關(guān)重要；外科治療對預防缺血性和出血性卒中都是有效的。目前MMD的外科治療略占優(yōu)勢，但內(nèi)科、外科治療仍需繼續(xù)探索。

[1] Kim JS．Moyamoya disease：epidemicology，clinical features，and diagnosis[J]．J Stroke，2016，18(Suppl 1)：2-11．

[2] Tanigawara T，Yamada H，Iwamura M．Studies on cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection in moyamoya disease[J]．Clin Neurol Neuros，1997，99：225-228．

[3] Charles K，Hammond FWACP，Shapson-Coe A，et al．Moyamoya Syndrome in South African Children With HIV-1Infection[J]．J Child Neurol，2016，31(Suppl 8)：1 010-1 017．

[4] Amano T，Inoha S，Wu CM，et al．Serum alpha 1-antitrypsin level and phenotype associated with familial moyamoya disease[J]．Child Nerv Syst，2003，19(Suppl 9)：655-658．

[5] Kang HS，Moon YJ，Kim YY，et al．Plasma matrix metalloproteinases，cytokines and angiogenic factors in moyamoya disease[J]．J Neurol Neuros Ps，2010，81(Suppl 6)：673-678．

[6] Soriano SG，Cowan DB，Proctor MR，et al．Levels of soluble adhesion molecules are elevated in the cerebrospinal fluid of children with moyamoya syndrome[J]．J Neurosurg，2002，50(Suppl 3)：544-549．

[7] Yanagawa Y，Sugiura T，Suzuki K，et al．Moyamoya disease associated with positive findings for rheumatoid factor and myeloperoxidase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody[J]．W Indian Med J，2007，56(Suppl 3)：282-284．

[8] Bernard TJ，F(xiàn)enton LZ，Apkon SD，et al．Biomarkers of hypercoagulability and inflammation in childhood-onset arterial ischemic stroke[J]．Pediatrics，2010，156(Suppl 4)：651-656．

[9] Ni G，Liu W，Huang X，et al．Increased levels of ircu-lating SDF-1α and CD34+ CXCR4+ cells in patients with moyamoya disease[J]．Eur J Neurol，2011，18(Suppl 11)：1 304-1 309．

[10] Park YS．Single nucleotide polymorphism in patients with moyamoya disease[J]．J Korean Neurosurg S，2015，57(Suppl 6)：422-427．

[11] Munot P，Saunders DE，Milewicz DM，et al．A novel distinctive cerebrovascular phenotype is associated with heterozygous Arg179 ACTA2 mutations[J]．J Brain，2012，135(Suppl 8)：2 506-2 514．

[12] Kamada F，Aoki Y，Narisawa A，et al．A genome-wide association study identifies RNF213 as the first moyamoya disease gene[J]．Hum Genet，2011，56(Suppl 1)：34-40．

[13] Liu W，Morito D，Takashima S，et al．Identification of RNF213 as a susceptibility gene for moyamoya disease and its possible role in vascular development[J]．PLOS One，2011，6(Suppl 7)：22 542．

[14] Miyatake S，Miyake N，Touho H，et al Homozygous c．14576G>A variant of RNF213 predicts early-on-set and severe form of moyamoya disease[J]．J Neurology，2012，78(Suppl 11)：803-810．

[15] Kim EH，Yum MS，Ra YS，et al．Important of RNF213 polymorphism on clinical features and long term outcome in moyamoya disease[J]．J Neurosurg，2016，124(Suppl 5)：1 221-1 227．

[16] Matsuda Y，Mineharu MD，Kimura MD，et al．RNF213 p．R4810K variant and intracranial arterial stenosis or occlusion in relatives of patients with moyamoya disease[J]．J Stroke Cerebrovasc，2017，26(Suppl 6)：1 163-1 392．

[17] Park MG，Shin JH，Lee SW，et al．RNF213 rs112735431 polymorphism in intracranial artery steno-occlusive disease and moyamoya disease in Koreans[J]．Neurol Sci，2017，377：1-236．

[18] Park YS，Joon YJ，Kim HS，et al．The GC+CC geno-type at position-418 in TIMP-2 promoter and the-1575GA/-1306CC genotype in MMP-2 is genetic predisposing factors for prevalence of moyamoya disease[J]．BMC Neurol，2014，4(Suppl 14)：180．

[19] Kainth DS，Chaudhry SA，Kainth HS，et al．Prevalenceand characteristics of concurrent down syndrome in patients with moyamoya disease[J]．J Neurosurg，2013，72(Suppl 2)：210-215．

[20] Hong SH，Wang KC，Kim SK，et al．Association of HLA-DR and-DQ genes with familial moyamoya disease in Koreans[J]．J Korean Neurosurg S，2009，46(Suppl 6)：558-563．

[21] Smith ER，Scott RM．Spontaneous occlusion of the circle of Willis in children：pediatric moyamoya summary with proposed evidence-based practice guidelines．A review[J]．J Neuros-Pediatr，2012，9(Suppl 4)：353-360．

[22] Kainth DS，Chaudhry SA，Kainth HS，et al．Prevalenceand characteristics of concurrent down syndrome in patients with moyamoya disease[J]．J Neurosurg，2013，2(Suppl 72)：210-215．

[23] Ohba S，Nakagawa T，Murakami H．Consurrent Grav-es’ disease and intracranial arteryial stenosis/occlusion：special considerations regarding the state of thyroid function，etiology and treatment[J]．Neurosurg Rev，2011，34(Suppl 3)：297-304．

[24] Malik S，Andrew N．Angelos M，et al．Moyamoya syndrome associated with Graves’ disease：a case report and review of the literature[J]．J Stroke，2011，20(Suppl 6)：528-536．

[25] Acker G，Goerdes S，Schneider UC，et al．Distinct clinical and radiographic characteristics of moyamoya disease amongst European Caucasians[J]．Eur J Neurol，2015，22(Suppl 6)：1 012-1 017．

[26] Suzuki J，Kodama N．Moyamoya disease-a review[J]．J Stroke，1983，14：104-109．

[27] Kaku Y，Morioka M，Ohmori Y，et al．Outer-diameter narrowing of the internal carotid and middle cerebral arteries in moyamoya disease detected on 3D constractive interferrence in steady-state MR image：is arterial constravtive remodeling a major pathogenesis?[J]．Acta Neurochir，2012，12(Suppl 154)：2 151-2 157．

[28] Yuan M，Liu ZQ，Wang ZQ，et al．High-resolution MR imaging of the arterial wall in moyamoya disease[J]．Neurosci Lett，2015，584：77-82．

[29] Zaheer F，Josepher R，Berger JR，et al．Moyamoya：another multiple sclerosis mimic[J]．Mult Scler Relat Dis，2012，1(Suppl 2)：100-103．

[30] Dorfman LJ，F(xiàn)ischbein NJ，Woodard JI，et al．Moya-moya disease can masquerade as multiple sclerosis[J]．Neurologist，2012，18(Suppl 6)：398-403．

[31] Preziosa P，Martinelli V，F(xiàn)erre L，et al．Moyamoya disease mimicking the first attack of multiple sclerosis[J]．J Neurol，2017，264(Suppl 5)：1 005-1 007．

[32] Kraemer M，Berlit P，Diesner F，et al．What is the experts option on antiplatelet therapy in moyamoya disease?Result of a worldwide survery[J]．Eur J Neuro，2012，19(Suppl 1)：163-167．

[33] Yamada S，Oki K，Itoh Y，et al．Effects of surgery and antiplatelet therapy in ten-year follow-up from the registry study of moyamoya disease in Japan[J]．J Stroke Cerebrovasc，2016，25(Suppl 2)：340-349．

[34] Kim T，Oh CW，Bang JS，et al．Moyamoya disease：treatment and outcomes[J]．J Stroke，2016，18(Suppl 1)：21-30．

[35] Sundanam S，Sylaya PN，Menon G，et al．Moyamoya disease：A comparison of long term outcome of conservative and surgical treatment in India[J]．J Neuro Sci，2014，336：99-102．

[36] Oyama H，Kito A，Maki H，et al．Cerebral hemorrhage and cerebral infarction in 30 cases of adult moyamoya disease：comparison between conservative therapy and superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis[J]．Nagoya J Med Sci，2013，75：37．

[37] Jiang HQ，Ni W，Xu B，et al．Outcome in adult patients with hemorrhagic moyamoya disease after combined extracranial-intracranial bypass clinical article[J]．J Neurosurg，2014，121(Suppl 5)：1 048-1 055．

[38] Miyamoto S，Yoshimoto T，Hashimoto N，et al．Effects of extracranial-intracranial bypass for patients with hemorrhagic moyamoya disease：results of the Japan adult moyamoya trial[J]．J Stroke，2014，45(Suppl 5)：1 415-1 421．

[39] Kim DS，Huh PW，Kim HS，et al．Surgical treatment of moyamoya disease in adults：combined direct and indirectvs．Indirect bypass surgery[J]．Neurol Med Chir，2012，52：333-338．

[40] Choi IJ，Cho SJ，Chang JC，et al．Angiographic results ofindirect and combined bypass surgery for adult moyamoya disease[J]．J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2012，14(Suppl 3)：216-222．

[41] Zhang WG，Wang XR，Wang ZJ，et al．Effectiveness of superficial temporal artery-to-middle cerebral artery anastomosis in treating moyamoya disease by reducing endothelial progenitor cells[J]．J World Neurosurg，2016，93：365-370．

[42] Ge PC，Zhang Q，Ye X，et al．Long term outcome after conservative treatment and direct bypass surgery of moyamoya disease at late Suzuki stage[J]．J World Neurosurg，2017，103：283-390．

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.029

江西省科技計劃項目(20132BBG70064)

△通信作者：曹文鋒(1969—)，男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：腦血管病。Email：13870965608@139．com

R743

A

1673-5110(2017)23-0108-05

(收稿 2017-06-11)

夏保軍

信息：潘揚，曹文鋒．煙霧病的診治進展[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：108-112．