以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血4例報道

白彥君

目的探討以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的臨床特點(diǎn)及治療。方法收集總結(jié)2012年1月—2016年6月在我院診治的以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人4例并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果本組4例均為老年病人，其中男性3例，女性1例，平均年齡76歲。4例病人發(fā)病過程中均無頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征，表現(xiàn)為一側(cè)肢體發(fā)作性麻木伴無力2例，一側(cè)上肢發(fā)作性無力1例，一側(cè)肢體發(fā)作性無力1例，短暫性言語不利2例。3例病人頭部CT均表現(xiàn)為限局性腦溝、腦回內(nèi)線樣高密度影，1例MRI及DWI檢查顯示左側(cè)中央前溝內(nèi)條索狀短T1短T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI呈條狀稍高信號。結(jié)論以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，因其出血部位局限，多位于大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔，且不具備動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型臨床表現(xiàn)，容易誤診誤治，應(yīng)引起基層醫(yī)師重視。

短暫性腦缺血發(fā)作；蛛網(wǎng)膜下腔出血； 腦膜刺激征；頭部CT

顱內(nèi)血管破裂致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)[1]，分為外傷性和自發(fā)性兩種，神經(jīng)內(nèi)科常收治的為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，約占急性腦卒中的10%左右，是一種常見的臨床綜合征。SAH多來源于動脈瘤或動靜脈畸形(顱內(nèi)或脊髓)破裂，高血壓、SAH家族史、神經(jīng)纖維瘤、馬方綜合征、Ehlers -Danlos綜合征、纖維肌發(fā)育不良癥等亦為其危險因素。SAH臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)(驟然)劇烈頭痛，尤其位于后枕部，常發(fā)生在應(yīng)激或運(yùn)動狀態(tài)下，伴惡心、嘔吐，有時可有短暫意識喪失及癲癇發(fā)作，25%病人可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征[2]。而大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血(convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH)是一種少見的僅局限于凸面皮質(zhì)溝回，而不累及腦實質(zhì)和鄰近的室、池、溝、裂等部位的出血，臨床上很少出現(xiàn)典型的SAH的表現(xiàn)，多以發(fā)作性癥狀為主[3-4]，主要表現(xiàn)為短暫性的感覺、運(yùn)動以及語言功能障礙，亦可無任何癥狀，多見于老年人。有關(guān)以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血的報道文獻(xiàn)不多，僅有的文獻(xiàn)報道顯示其病因多樣，臨床癥狀多不典型，故易被誤診誤治或漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年6月在我院診治的以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人4例，其中男3例，年齡分別為69歲、76歲、81歲，女性1例，年齡78歲，平均年齡76歲。既往有高血壓病史3例，高脂血癥2例，2型糖尿病史1例；有卒中病史2例，經(jīng)治療均無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失；吸煙2例。4例病人起病時均無明確外傷史。

1.2 方法 所有病人均進(jìn)行了頭部CT檢查，1例行磁共振成像(MRI)加彌散加權(quán)成像(DWI)檢查，3例行頭頸部CTA檢查，1例行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)，1例病人進(jìn)行了腰椎穿刺腦脊液常規(guī)生化檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 4例病人起病初均表現(xiàn)為一過性癥狀，發(fā)病后1 d～5 d前來就診，其中表現(xiàn)為一側(cè)肢體發(fā)作性麻木伴無力2例，一側(cè)上肢發(fā)作性無力1例，一側(cè)肢體發(fā)作性無力1例，短暫性言語不利2例。持續(xù)時間最短者為3 min，最長者為60余分鐘；發(fā)作次數(shù)最少者1次，最多者6次，每次發(fā)作過后，神經(jīng)功能均完全恢復(fù)正常。

2.2 輔助檢查 2例病人頭部CT檢查顯示左側(cè)頂葉中央溝內(nèi)線樣略高密度影，1例頭部CT檢查顯示右側(cè)中央前溝內(nèi)線樣略高密度影和左側(cè)底節(jié)區(qū)點(diǎn)、片狀低密度影；1例頭部CT檢查顯示雙側(cè)腦室旁、底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位可見多發(fā)斑片狀低密度影，該例病人行MRI及DWI檢查顯示左側(cè)中央前溝內(nèi)條索狀短T1短T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI呈條狀稍高信號，雙側(cè)腦室旁、底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位可見多發(fā)斑點(diǎn)及斑片狀長T1、長T2信號。2例頭頸部CTA檢查顯示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段不同程度斑塊形成，但無明顯的血管狹窄；1例頭頸部CTA檢查未見明顯異常。1例行DSA檢查者結(jié)果提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段不同程度斑塊形成，余未見異常；1例腰椎穿刺腦脊液常規(guī)生化檢查未見明顯異常。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 3例給予尼莫地平靜脈緩滴，腦保護(hù)及對癥支持治療；1例院外給予氯吡格雷、阿司匹林、辛伐他汀及血塞通，經(jīng)MRI確診并發(fā)現(xiàn)有缺血灶后，繼續(xù)應(yīng)用上述藥物，并給予腦保護(hù)及對癥支持治療。4例病人均在2周后復(fù)查頭部CT，出血完全吸收，病初癥狀未在出現(xiàn)，病人無特殊主訴好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)均為神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管病變類型，病人就診時根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)所見，診斷多無困難，但蛛網(wǎng)膜下腔出血若以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀，而無頭痛、腦膜刺激征等SAH常見癥狀和體征，則會給診斷帶來許多困惑。本組有1例病人起病初頭部CT檢查未見明顯異常，院外按TIA 給予治療，后經(jīng)MRI及DWI檢查證實為cSAH。cSAH是自發(fā)性SAH的一種少見臨床類型，有文獻(xiàn)稱其為自發(fā)性局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血[3-4]，即指本病病人的出血均局限在大腦半球表面溝回的小范圍內(nèi)，波及范圍較小，多不累及腦實質(zhì)。因其波及范圍小，故大腦縱裂、腦室、外側(cè)裂以及基底池很少受累，臨床上也就很少出現(xiàn)典型的頭痛及腦膜刺激征，行腰椎穿刺術(shù)多無血性腦脊液表現(xiàn)。

文獻(xiàn)報道[3-5]cSAH的發(fā)病率占SAH的7.45%，多見于老年人，臨床上多以發(fā)作性癥狀起病，以短暫性感覺、運(yùn)動、言語不利或頭痛常見，個別病人合并有頭暈、癲癇發(fā)作，也可無任何癥狀出現(xiàn)，故其實際發(fā)病率可能更高。本組4例病人起病均符合cSAH的發(fā)病特點(diǎn)，有2例病人出現(xiàn)一側(cè)肢體發(fā)作性麻木伴無力， 1例僅出現(xiàn)一側(cè)上肢的運(yùn)動癥狀，1例出現(xiàn)一側(cè)肢體的運(yùn)動癥狀，2例出現(xiàn)短暫性言語不利；從發(fā)作持續(xù)時間上看，發(fā)作持續(xù)時間最短者為3 min，最長者為60余分鐘；從發(fā)作次數(shù)上看，發(fā)作次數(shù)最少者只發(fā)作了1次，最多者發(fā)作6次。為何cSAH會以TIA為主要癥狀？文獻(xiàn)報道cSAH的病因與年齡具有一定相關(guān)性[3-4，6]，60歲以上發(fā)病者的主要病因為動脈粥樣硬化和腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)，此二者均可以導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)血流灌注減少，引起缺血性或出血性梗死，而出血釋放的血管活性物質(zhì)亦可引起局部血管痙攣，從而出現(xiàn)短暫性或持續(xù)性的限局性神經(jīng)功能損害癥狀；而60歲以下病人的主要病因是靜脈竇血栓形成和可逆性腦血管痙攣綜合征，故多以頭痛為主要臨床表現(xiàn)。本組4例病人均為老年人，且均有導(dǎo)致腦血管病的基礎(chǔ)疾病，其中2例既往就有卒中病史，2例頭頸部CTA檢查顯示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段不同程度斑塊形成，1例行DSA檢查者結(jié)果提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段不同程度斑塊形成，與文獻(xiàn)報道的cSAH常見病因基本一致。

對于老年cSAH的診斷，因其臨床癥狀多不典型，且缺少特異性，甚或無任何臨床表現(xiàn)，因偶然的體檢被發(fā)現(xiàn)，故，對臨床上以TIA為首發(fā)癥狀的老年病人，必須行頭部CT或MRI、DWI和SWI檢查，以明確TIA是否由腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。cSAH的頭部CT檢查可顯示腦凸面溝回內(nèi)線樣高密度影，以單側(cè)中央溝最為常見，其次為中央前溝及頂內(nèi)溝，病灶局限，不波及相鄰皮質(zhì)和室、池、溝、裂；對于頭部CT陰性的病人，應(yīng)行MRI、DWI和SWI檢查，以避免病程較長病人的漏診[4]。因為cSAH出血的局限性特點(diǎn)，腰椎穿刺對于cSAH的診斷不具有價值，本組1例病人行腰椎穿刺未有任何陽性發(fā)現(xiàn)，支持此觀點(diǎn)。

對于cSAH的治療，完全不同于SAH的治療方案，因其病因的特殊性，目前尚無明確的治療原則，多數(shù)作者主張視其病因和發(fā)病機(jī)制的不同，可選擇不同的治療方案[6-7]。本組1例病人在院外按TIA 給予雙抗及他汀類藥物治療，待MRI確診后，因同時合并有缺血病灶而繼續(xù)應(yīng)用上述藥物治療，病情完全緩解。3例給予尼莫地平靜脈緩滴，腦保護(hù)及對癥支持治療14 d，均未再有TIA發(fā)作而出院。關(guān)于cSAH的預(yù)后，目前尚缺乏大數(shù)據(jù)臨床研究結(jié)果的支持，有待今后進(jìn)一步臨床觀察。

[1] 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：193.

[2] 章殷希，郭誼，丁瑤主譯.神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床速查手冊[M].天津：天津科技翻譯出版有限公司，2016：440.

[3] Kumar S，Goddeau RP Jr，Selim MH，et al.Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J].Neurology，2010，74(11)：893-899.

[4] 蘇東風(fēng)，李巖松，王靜，等.表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作和癲癇發(fā)作的自發(fā)孤立性腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血：1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].國際腦血管病雜志，2016，24(5)：477-480.

[5] 程慧，樓敏，丁美萍.自發(fā)性局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例[J].中國卒中雜志，2013，3(3)：202-205.

[6] 趙嵐，王洪新.以短暫性腦缺血發(fā)作為表現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血2例報告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32(11)：1029-1030.

[7] 付勝奇，張淑玲，張洪濤，等.皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔出血伴短暫性腦缺血發(fā)作1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32(11)：1031-1033.

(本文編輯郭懷印)

山西省偏關(guān)縣人民醫(yī)院(山西偏關(guān) 036400)，E-mail：2180899083@qq.com

信息：白彥君.以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血4例報道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2087-2088.

R743 R255.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.049

：1672-1349(2017)16-2087-02

2017-03-11)