王德龍 葉 影 潘家樂(lè) 龍惠珍

龍惠珍運(yùn)用四君子湯加減治療奔豚證經(jīng)驗(yàn)舉隅

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奔豚證；健運(yùn)脾胃；四君子湯；龍惠珍

龍惠珍，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作三十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)疑難雜癥，主張“抓主癥，辨病機(jī)，選方藥”，臨床療效顯著。奔豚證，乃為中醫(yī)古代病名，《說(shuō)文解字》云：“奔，走也。”；“豚，小豕也。豬、其子或謂之豚。”系指以發(fā)作時(shí)，心下逆滿，氣上沖胸，甚則欲死，又時(shí)而復(fù)止為特征的一種自覺(jué)癥狀，因如豚之奔跑而得名[1]。龍老師以四君子湯加減治療該病，療效顯著，特將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃虛弱，心神不藏是其病因病機(jī)

奔豚一詞，首見(jiàn)于《靈樞·邪氣藏府病形篇》“腎脈……微急為沉厥奔豚”，后《難經(jīng)·五十六難》稱之為“賁豚”，認(rèn)為其與“腎脈”、“腎之積”有關(guān)。張仲景對(duì)奔豚證特設(shè)專篇論述，如《金匱要略·奔豚氣病脈證治》所云“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之”。此外，亦散見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》相關(guān)條文，如“其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。

龍老師認(rèn)為，奔豚證以其心下逆滿，氣上沖胸，發(fā)作欲死，復(fù)還止為特征表現(xiàn)，與心慌、胸悶、失眠、胃腸功能紊亂等神經(jīng)官能癥頗為相似，并且與精神因素密切相關(guān)[2]。古代醫(yī)家認(rèn)為主要由足少陰腎經(jīng)中寒氣上沖所致，治療多從溫陽(yáng)固腎，行氣散寒論治[3]。但從臨床觀察來(lái)看，大部分患者并無(wú)明顯的腰膝酸軟、耳鳴、小便清長(zhǎng)等腎虛證候，卻往往表現(xiàn)出面色萎黃、胃脘不適、納呆、口干、大便質(zhì)爛或不爽、手足不溫或兼夾失眠、健忘、月經(jīng)量少色淡等脾胃虛弱證。因此，龍老師指出，奔豚證雖與腎氣有關(guān)，但由于脾胃虛弱，氣機(jī)升降失司所致的患者屢見(jiàn)不鮮，通過(guò)調(diào)理中焦脾胃亦可達(dá)到安神定志[4]的目的?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張?！爆F(xiàn)代人工作繁重、憂思憤懣、勞逸失調(diào)、飲食不節(jié)等因素，皆可導(dǎo)致后天之本失養(yǎng)，運(yùn)化失司，氣血津液乏源，無(wú)法充養(yǎng)五臟，遂百病叢生。正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》所言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，……脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”而《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“心藏神，肝藏魂?！毙闹餮}，肝主疏泄，此皆賴以中焦健運(yùn)，化生陰血以濡養(yǎng)，若中焦運(yùn)化無(wú)權(quán)，則血不養(yǎng)神，心神浮動(dòng)，疏泄不及，則善恐易驚，周而復(fù)始，則陽(yáng)氣內(nèi)伐，心虛膽怯，遂成奔豚。此外，晝?yōu)殛?yáng)，夜為陰，陽(yáng)氣內(nèi)伐，入夜則無(wú)以抵御陰氣內(nèi)侵，故深夜易發(fā)作；日出則陰氣漸消，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，故“復(fù)而還止”。因此，患者常深夜自感心神不寧，失眠，甚則夢(mèng)中驚醒，如人捕之，而晝?nèi)绯Ｈ恕Ｕ\(chéng)如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》所言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！?/p>

2 健運(yùn)脾胃，安神定志為其治法

龍老師認(rèn)為，奔豚一證，緣起于中焦脾胃虛弱，氣血乏源，血不養(yǎng)神，日久則陽(yáng)氣內(nèi)伐，遂致夜半發(fā)為此病。《醫(yī)貫·后天要論》云：“脾胃處于中州。為四臟之主氣者?！敝薪蛊⑽傅眠\(yùn)，則氣血生化充足，心得血?jiǎng)t心神安，肝受血?jiǎng)t陽(yáng)氣升，五臟皆和。故根據(jù)患者證候，靈活辨證，治宜健運(yùn)脾胃，以恢復(fù)中州運(yùn)化；輔以安神定志，以潛藏心神。健脾運(yùn)胃，以助氣血生化是關(guān)鍵，使中焦氣機(jī)升降調(diào)達(dá)，從而平降沖氣，安神定志[5]。

3 方義解析

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥組成，具有健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益中氣之效，被譽(yù)為“補(bǔ)氣第一方”。原文所載其主治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆”。其中人參，味甘性微寒，以健補(bǔ)元?dú)?，生津止渴最為著，?jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，人參尚有“安精神，定魂魄，止驚悸”之效。而目前，臨床上多以黨參或太子參易人參，黨參，味甘性溫，如有明顯脾胃虛弱時(shí)，可選用黨參；便溏反復(fù)，手足怕冷者，亦可用炒黨參，以升提清陽(yáng)之氣；若患者出現(xiàn)口干、舌質(zhì)偏紅等陰虧之證時(shí)，宜選用太子參，性甘平，其可健脾益氣，生津，屬補(bǔ)氣而不燥之佳品。白術(shù)，味甘性溫，具有健脾，燥濕之效，李東垣謂其“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”。臨床常以炒白術(shù)入藥，若大便干結(jié)，甚至如羊糞，舌質(zhì)淡紅苔薄等屬脾虛氣機(jī)阻滯者，宜選用生白術(shù)；若舌苔白膩厚濁，應(yīng)選蒼術(shù)，亦有白術(shù)、蒼術(shù)同用，共奏健脾燥濕之效。茯苓，味甘性平，具有健脾利濕，安神定志之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪”，與人參、白術(shù)配伍，健脾不留濕，溫補(bǔ)而不滯，寧心而不燥。甘草，味甘性平，有補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥之效。全方四味藥，以甘為主，重在補(bǔ)益脾胃，使中氣充足，脾升胃降，化生氣血。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，42歲。2016年7月13日初診?；颊?周前，因家中變故而致夜寐不安，常突然自覺(jué)胸悶、心慌氣短，甚時(shí)惡心，良久恢復(fù)正常。因無(wú)家人陪伴，遂日漸憂思，入睡則心神不安。曾查心電圖、電解質(zhì)、血門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、心肌酶譜等均無(wú)明顯異?！，F(xiàn)癥：形體瘦弱，神疲乏力，自覺(jué)夜間心慌，甚時(shí)驚恐，胸悶，偶感氣上沖心，夜半而發(fā)，晝?nèi)绯Ｈ耍诟?，納差，夜寐差，大便偏爛，末次月經(jīng)：2016年7月7日，量色可。舌質(zhì)稍紅，苔花剝薄白膩，脈細(xì)。辨?。罕茧嘧C。辨證：脾胃虛弱，心不藏神。治宜：健脾益氣，安神定志。方選四君子湯加減：太子參15g，炒白術(shù)、茯苓各12g，甘草6g，炒二芽各15g，廣藿香10g，天花粉 12g，丹參15g，百合 12g，淡竹葉 10g，夜交藤15g，炒棗仁10g。7貼，1天1劑，下午、睡前各1次，并囑咐患者放松心情，調(diào)理飲食。復(fù)診：7月22日。藥后心慌、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)佳，舌稍紅，苔薄花剝，脈細(xì)，此乃胃陰素虧，脾氣不振，上方加懷山藥15g，以建固中州。三診：8月5日。訴已無(wú)胸悶，偶有心慌，因月經(jīng)將至，情緒欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)，此乃肝郁氣滯，郁而生濕，上方去淡竹葉、山藥，加柴胡10g，以疏肝解郁，寧心安神。四診：8月19日。已訴無(wú)胸悶、心慌，余癥均好轉(zhuǎn)，精神明顯改善，偶有夜寐欠安，苔膩已退。上方去炒二芽、廣藿香、天花粉、丹參，加淮小麥30g，紅棗10g，補(bǔ)益氣血。后以此方繼續(xù)調(diào)理1個(gè)月余，并囑患者調(diào)理情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本案患者為42歲女性，因夜間突感心慌胸悶，且一人獨(dú)居，驚恐萬(wàn)分。觀其形體瘦弱，神疲乏力，乃后天之本失養(yǎng)之候。舌稍紅，苔花剝則示素有脾胃虛弱，薄膩亦為脾虛生濕之證。脈細(xì)，則為氣血虧虛之象。故方選四君子湯加減，以太子參入藥，健脾益氣。脾藏意而思慮傷脾，中焦氣結(jié)，脾氣不振，胃不受納，故見(jiàn)胃納欠佳，大便質(zhì)爛。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)……氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，恐其脾虛而強(qiáng)食致食積胃腑，故輔以炒二芽，以消食化積，助運(yùn)脾胃。佐以芳香化濕之藿香，醒脾開(kāi)胃。因其口干、舌稍紅，恐徒補(bǔ)陽(yáng)氣，而損陰液，故佐以天花粉，甘寒生津，不若苦寒?dāng)∥?，此益氣生津之法，以?fù)脾胃一潤(rùn)一燥之生理特性。舌為心之苗，舌質(zhì)稍紅而心神不安，加之病久難免心中不樂(lè)，故以丹參、百合、淡竹葉養(yǎng)血清心除煩，配伍益氣生津之藥，則清而不寒，頗具“導(dǎo)赤散”之韻味。“胃不和則臥不安”，反之亦然，故配以夜交藤、酸棗仁，安神助眠，以治其標(biāo)。

綜上所述，龍老師從中焦論治奔豚證，頗具特色，一者，抓主癥，辨病機(jī)，切中病因所在；二者，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)調(diào)理情志，勞逸結(jié)合，正所謂“病為本，工為標(biāo)”，因此，療效顯著。

［1］范永升.金匱要略［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：106-109.

［2］于莉英.奔豚與情志?。跩］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2008，26（1）：18-19.

［3］黃余亮，蔣璐.淺議奔豚氣證治［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（2）：106-107.

［4］蘇鳳哲，馮玲，路潔.路志正教授從脾胃論治情志疾病臨床探討［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（5）：382-385.

［5］郭丹丹，龍駒，梁超.梁超教授運(yùn)用氣機(jī)升降理論治療奔豚氣驗(yàn)案 1 則［J］.四川中醫(yī)，2015，33（6）：88-89.

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（杭州 310006）

龍惠珍，E-mail：longhuizhensz@163.com；Tel：13588079203

（收稿：2017-03-10 修回：2017-06-21）