董 艷 高菊梅 王 芳 倪美良 朱粉芳 胡成青

臨床藥師在腦梗死患者急性期臨床路徑中的管理效果研究

董 艷 高菊梅 王 芳 倪美良 朱粉芳 胡成青

腦梗死；臨床路徑；臨床藥師；管理效果

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和治療作出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)[1]。本院臨床藥師自2013年1月進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科藥學(xué)查房以來(lái)，積極參與腦梗死急性期患者臨床路徑的工作流程制定、分析評(píng)價(jià)醫(yī)師初始治療方案、審核醫(yī)囑用藥合理性、對(duì)進(jìn)入腦梗死急性期臨床路徑的患者進(jìn)行個(gè)體化臨床藥學(xué)服務(wù)和持續(xù)藥學(xué)指導(dǎo)[2-3]，在保證臨床治療效果的前提下，可有效提高患者治療滿意度、降低患者的各項(xiàng)費(fèi)用、縮短患者的住院天數(shù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2015年12月腦梗死急性期患者220例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。將220例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：傳統(tǒng)治療組106例，男56例，女50例，年齡＜50歲6例，50～60歲 25例，60～70歲 27例，＞70歲 48例，平均年齡（66.31±13.42），平均病程（1.24±0.19）天，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）[5]6.07±0.69）分；臨床路徑組114例，男60例，女54例，年齡＜50歲7例，50～60歲27例，60～70歲 28例，＞70歲 52例，平均年齡（65.95±12.39），平均病程（1.19±0.21）天，神經(jīng)功能缺損評(píng)分（5.98±0.76）分；兩組患者在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 傳統(tǒng)治療組在3h時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療,超時(shí)間窗外給予抗血小板治療、抗凝治療、改善循環(huán)治療、神經(jīng)保護(hù)以及活血化瘀類(lèi)中成藥[6]；臨床路徑組采用CP管理：首先成立CP管理小組，對(duì)科室人員進(jìn)行CP知識(shí)培訓(xùn)，按照《腦梗死急性期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單》內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)度進(jìn)行，并在臨床路徑表單上標(biāo)記入組病例每日目標(biāo)完成情況。在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行修正和討論。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的平均住院天數(shù)、平均西藥費(fèi)、平均中成藥費(fèi)、平均中藥費(fèi)、平均抗菌藥物費(fèi)用、平均住院總藥費(fèi)、平均住院總費(fèi)用、患者滿意度，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0～1分為神經(jīng)功能輕度缺損，2～6分為中度缺損，≥7分為重度缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 傳統(tǒng)治療組和臨床路徑組患者入組時(shí)NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療 1、4、12周后 NIHSS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死患者NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組腦梗死患者NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

注：與傳統(tǒng)治療組比較，△P＜0.05

組別傳統(tǒng)治療組臨床路徑組例數(shù)106 114入院時(shí)6.07±0.69 5.98±0.76治療1周5.45±0.58 3.64±0.60△治療4周4.64±0.51 2.34±0.45△治療12周3.61±0.35 2.06±0.29△

2.2 兩組患者平均住院時(shí)間和費(fèi)用比較 臨床路徑組患者平均住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05）；臨床路徑組的患者平均西藥費(fèi)、平均中成藥費(fèi)、平均住院總藥費(fèi)、平均住院總費(fèi)用明顯少于傳統(tǒng)組（P＜0.01），平均中藥費(fèi)少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng) 臨床路徑組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

2.4 患者滿意度比較 臨床路徑組患者的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明臨床藥師參與臨床路徑管理，可以有效提高患者滿意度，見(jiàn)表4。

表2 兩組腦梗死患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組腦梗死患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較（±s）

注：與傳統(tǒng)治療組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別傳統(tǒng)治療組臨床路徑組例數(shù)106 114住院時(shí)間（天）15.07±4.73 13.16±4.25△西藥費(fèi)用4148.92±75.88 2250.46±66.70△△中成藥費(fèi)951.75±42.27 908.49±43.18△△中藥費(fèi)1131.68±45.71 1056.52±38.99△抗菌藥物費(fèi)用1089.58±56.44 798.45±47.23△△住院總藥費(fèi)6232.35±84.66 4215.47±68.20△△住院總費(fèi)用11506.32±98.75 7004.89±86.21△△

表3 兩組腦梗死患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

表4 兩組腦梗死患者滿意度比較（例）

3 討論

路徑管理最初源于工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域[3]，20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用效率，實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制度，此后該模式受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視[7]，如今美國(guó)60%～80%的醫(yī)院使用臨床路徑[8]。

傳統(tǒng)的腦梗死管理辦法，患者在治療、護(hù)理、檢測(cè)項(xiàng)目、住院時(shí)間等方面不統(tǒng)一按規(guī)定進(jìn)行，采用原治療方式。本研究通過(guò)建立CP小組，小組成員由管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師等組成，首先由醫(yī)院質(zhì)管科制訂腦梗死急性期臨床路徑表單，接著將臨床路徑表單下發(fā)神經(jīng)內(nèi)科征求意見(jiàn)，然后神經(jīng)內(nèi)科結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)腦梗死急性期治療方案進(jìn)行確定和修改，再返回質(zhì)量管理部轉(zhuǎn)交臨床藥學(xué)科，由臨床藥師對(duì)返回表單進(jìn)行修改確定，最后由質(zhì)管科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和臨床藥師三方共同對(duì)路徑表單進(jìn)行討論確定正式執(zhí)行的臨床路徑表單[9]。我院臨床藥師通過(guò)參與醫(yī)學(xué)查房、分析評(píng)價(jià)初始治療方案、審核醫(yī)囑用藥的合理性、對(duì)入徑患者進(jìn)行個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)等方式參與腦梗死急性期患者管理。鑒于臨床路徑中藥物治療占一定的比例，而臨床藥師能夠幫助醫(yī)生選擇最適合的藥物，監(jiān)控藥物治療過(guò)程，降低醫(yī)療成本，確保和提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[8]；同時(shí)，臨床藥師可以運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段對(duì)藥物的選擇進(jìn)行監(jiān)督，制定CP中藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)藥物臨床效果以及不良反應(yīng)；臨床藥師還可以不斷修正臨床路徑中用藥不合理的部分，在CP的制訂和實(shí)施中可以起到重要作用。本研究顯示，臨床路徑組的西藥費(fèi)、成藥費(fèi)、中藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、總藥費(fèi)和住院總費(fèi)用均少于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05），且藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率降低（P＜0.01）。研究結(jié)果證明，對(duì)腦梗死急性期患者采用臨床路徑管理有利于該病的規(guī)范化治療，避免同一疾病在不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同醫(yī)生之間出現(xiàn)不同的治療思路與診療方案，以及不必要的診療項(xiàng)目，同時(shí)減少抗菌藥物的使用；路徑中明確規(guī)定腦梗死急性期患者的標(biāo)準(zhǔn)住院日≤15天，同時(shí)對(duì)治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目等方面也作了詳細(xì)規(guī)定，使臨床路徑組的平均住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)治療組（P＜0.01）。開(kāi)展臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員可按照路徑要求，深入細(xì)致地完成預(yù)先設(shè)定的每日診療、護(hù)理工作，給患者提供持續(xù)改進(jìn)的、最佳的品質(zhì)服務(wù)；臨床藥師的藥學(xué)查房可以顯著提高藥物使用的有效性和安全性，提高患者的用藥依從性，降低藥物不良事件的發(fā)生率，從而提升了患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的滿意度（P＜0.01）。

急性腦梗死患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，有些需要終生服藥[5]，其用藥依從性對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸影響甚大。而臨床藥師對(duì)入徑患者全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以顯著提高患者對(duì)于自身疾病與治療藥物的認(rèn)識(shí)，提高患者用藥依從性，對(duì)有效治療起到重要的作用[10]。本課題中傳統(tǒng)治療組和臨床路徑組的患者治療1、4、12周后NIHSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但由于研究時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率尚未能統(tǒng)計(jì)比較。可以預(yù)見(jiàn)，自我監(jiān)測(cè)化驗(yàn)指標(biāo)與按時(shí)復(fù)查，可提高中風(fēng)病患者的生活質(zhì)量，減少腦梗死的復(fù)發(fā)率；而臨床藥師在臨床路徑中的作用，也將隨著臨床路徑的推廣和規(guī)范日益顯現(xiàn)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部醫(yī)政司召開(kāi)全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)中期總結(jié)會(huì)［EB/OL］.［2010-12-30］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201412/50201.htm.

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浙江省湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015GY48）

浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院科教科（董艷）、病案室（高菊梅）、腦病科（王芳）、醫(yī)務(wù)科（倪美良、朱芬芳）、質(zhì)管科（胡成青）（長(zhǎng)興 313100）

董艷，Tel：0572-6026493；E-mail：cxzyydy@163.com

（收稿：2016-12-28 修回：2017-02-28）