王 諾綜述， 吳 濤審校

椎-基底動脈延長擴張癥臨床表現(xiàn)及研究進展

王 諾綜述， 吳 濤審校

椎-基底動脈延長擴張癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)最初于1761年由意大利解剖學(xué)家Giovanni Morgagni提出[1]，當(dāng)時只能根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷或行尸檢診斷該病，故認為VBD是少見病，隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病檢出率明顯提高，目前VBD具體發(fā)病率不祥，國外學(xué)者[2]尸檢了216例尸體，其中14例符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括無癥狀VBD，推斷人群發(fā)病率約為6.48%。診斷主要依靠頭部MRI、CTA、MRA，確診依賴DSA。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在臨床工作中遇到后循環(huán)腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血或多腦神經(jīng)損害患者時需警惕該病可能。是椎-基底動脈顯著擴張、延長、扭曲成角的一種腦血管變異性疾病，

1 病因與病理

VBD具體的病理機制不詳，最初發(fā)現(xiàn)該病在高血壓相關(guān)的動脈粥樣硬化人群中多見，認為動脈粥樣硬化是該病的起始因素，隨著對該病的認識，認為VBD合并的動脈粥樣硬化是椎-基底動脈延長擴張導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)變化的結(jié)果，而非病因；且高血壓及動脈粥樣硬化發(fā)病率遠高于VBD，不支持動脈粥樣硬化是VBD主要致病因素[3]。目前推測VBD發(fā)病機制可能是血管中膜基質(zhì)金屬蛋白酶功能障礙、平滑肌細胞萎縮或內(nèi)彈力層受到損害，最終導(dǎo)致椎-基底動脈管壁延長、擴張，以適應(yīng)各種先天或后天的損害[4]。

國人研究發(fā)現(xiàn)年齡、優(yōu)勢側(cè)椎動脈是VBD延長擴張的獨立危險因素[5]。在動物實驗中[6]結(jié)扎兔子的頸內(nèi)動脈，增加椎-基底動脈的血流速度及剪切力，可以觀察到椎-基底動脈在7 d開始擴張、30 d時血流及剪切力基本達到新的平衡。但是該動脈模型中椎-基底動脈擴張的病理機制進展較快，而人類顱內(nèi)動脈延長擴張則是長期慢性病程，且人類VBD與單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的關(guān)系未見報道，需進一步行相關(guān)研究加深對本病的認識。

2 臨床表現(xiàn)

VBD患者可無任何臨床表現(xiàn)，僅在行頭部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)血管異常，也可能出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有缺血性卒中、腦出血、腦干及腦神經(jīng)受壓等。

2.1 腦梗死 VBD最常見的梗死部位[7]是腦干，約占41%，以腦橋梗死最多見，其次為大腦后動脈供血區(qū)(29%)、丘腦(22%)、小腦(2%)及其他部位(2%)。Lou等[8]認為VBD發(fā)生缺血性卒中機制為血管內(nèi)血流淤滯，迂曲擴張動脈牽拉基底動脈的分支動脈致開口變形、相應(yīng)供血區(qū)低灌注，故VBD缺血事件最常見的部位是腦橋。Pico等[9]推測VBD發(fā)生腦梗死最大原因為血管迂曲和穿支動脈閉塞、原位血栓形成、擴張動脈栓子脫落。管腔內(nèi)的栓子可以是動脈粥樣硬化斑塊脫落或者是沒有任何潛在動脈粥樣硬化病變的表現(xiàn)。

一項尸檢[10]證實43%擴張的基底動脈有斑塊形成，結(jié)合另一項病例對照研究證實[11]VBD患者發(fā)生腔隙性梗死更多見，考慮為血管擴張、血流剪切力增加破壞內(nèi)皮細胞，在各種腦血管病危險因素的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、斑塊形成，斑塊堵塞穿支動脈或斑塊在血流沖擊下脫落，因管腔擴張、血流淤滯，故脫落的斑塊進入到穿支動脈內(nèi)發(fā)生栓塞?？尚蠺CD微栓子監(jiān)測、椎-基底動脈高分辨率磁共振成像探索VBD發(fā)生腦梗死的原因。

2.2 壓迫癥狀 椎-基底動脈延長擴張癥發(fā)生腦神經(jīng)、腦干壓迫癥狀的概率遠大于顱內(nèi)動脈瘤。血管迂曲、擴張程度不同，壓迫產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)多種多樣，因椎動脈走形與舌咽神經(jīng)，基底動脈走形與迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)關(guān)系密切，故容易累及腦神經(jīng)。最常被累及的是第Ⅶ對、第Ⅴ對腦神經(jīng)表現(xiàn)為面肌痙攣及三叉神經(jīng)痛[12]，還可以引起第Ⅵ對、第Ⅲ對腦神經(jīng)麻痹，其后組腦神經(jīng)受壓時可以引起聲音嘶啞、吞咽困難等，故多組腦神經(jīng)病變時需警惕該病的可能。有報道血管壓迫也可以產(chǎn)生小腦橋腦角癥狀[13]，近期有文獻報道1例因壓迫視束和舌咽神經(jīng)、表現(xiàn)為左下象限盲合并舌咽神經(jīng)痛的患者[14]。

既往認為只有擴張動脈產(chǎn)生壓迫表現(xiàn)，但Smoke[15]發(fā)現(xiàn)迂曲延長的動脈也可產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)延長擴張的基底動脈壓迫第三腦室影響腦脊液循環(huán)通路時可以發(fā)生腦積水[16]，第四腦室因腦脊液回流受阻不斷增大，產(chǎn)生梗阻性腦積水，而非經(jīng)典的交通性腦積水，但該癥狀臨床少見。據(jù)報道[7]，壓迫癥狀的VBD患者往往可以避免腦血管事件，反之亦然。

2.3 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血的可能病理機制[8]為平滑肌細胞萎縮導(dǎo)致的動脈中膜變薄、內(nèi)彈力層缺陷導(dǎo)致管壁異常，使患者顱內(nèi)出血風(fēng)險增加。且高血壓、動脈粥樣硬化可加速管壁病變的進展?；讋用}延長及擴張的程度，與出血風(fēng)險相關(guān)。大多數(shù)顱內(nèi)出血發(fā)生在擴張動脈的分支動脈，而蛛網(wǎng)膜下腔出血一般局限在腦橋附近。

一項[16]對156例VBD隨訪9 y的研究發(fā)現(xiàn)，有18%患者發(fā)生了顱內(nèi)出血，在這156例患者中，顱內(nèi)出血相對于腦梗死、壓迫癥狀是最少見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生顱內(nèi)出血的預(yù)測因素[17]有基底動脈直徑≥6.8mm、基底動脈偏移程度、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物和女性。另一項包含了182個以腦梗死為表現(xiàn)的VBD的回顧性研究中[18]，患者發(fā)生顱內(nèi)微出血風(fēng)險是正常人的7.41倍。

3 影像學(xué)檢查

正常的基底動脈長約30 mm，直徑約1.5 mm～4 mm。Smoker等[19]分析了126例4～85歲的患者椎-基底動脈CTA資料，提出VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動脈位于小腦橋腦角斜坡外緣或鞍上池上方，且直徑大于4.5mm。由Ubogu等[20]提出的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動脈長度>29.5 mm，或基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm即為延長，椎動脈顱內(nèi)段長度大于23.5 mm即為延長。完善了VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前認為頭部磁共振聯(lián)合MRA、高分辨磁共振成像是診斷VBD最好的手段[21]。但我們知道，血液在管腔內(nèi)為層流，越靠近管壁流速越慢，當(dāng)管腔擴張時該現(xiàn)象更明顯，因此磁共振T1加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inveruansion recovery，F(xiàn)LAIR)在靠近管壁時顯示不同程度的高信號，而難以區(qū)分血流速度減慢或管腔、管壁血栓產(chǎn)生的高信號，這或許是FLAIR 序列在VBD應(yīng)用中的一個缺陷[22]。3.0T高分辨率磁共振成像(High-Resolution Magnetic Resonance Imaging，HR-MRI)可以無創(chuàng)顯示管壁信息、了解管腔內(nèi)有無血栓，可以很好地顯示迂曲擴張的動脈與周圍腦組織的關(guān)系，為臨床醫(yī)生診治提供幫助。腦血管造影診斷VBD準(zhǔn)確性高，但為有創(chuàng)檢查，目前較少用于椎-基底動脈延長擴張癥的診斷，且當(dāng)擴張的動脈形成厚厚的附壁血栓時管腔可無明顯擴張或狹窄表現(xiàn)。而且?guī)醉椦芯繄蟮雷?基底動脈延長擴張癥患者行腦血管造影中或造影后發(fā)生后循環(huán)TIA或腦梗死的風(fēng)險較高[15]。

因此，目前臨床診斷VBD主要依靠 MRI/MRA及CT/CTA，并有相應(yīng)的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。MRI/MRA不僅能顯示椎-基底動脈對腦干壓迫情況，還可以顯示血管及軟組織情況，CT/CTA可以清晰地顯示血管壁鈣化，但確診率較MRI/MRA低。臨床醫(yī)生需聯(lián)合多種檢查技術(shù)以減少漏診、誤診，提高確診率，但應(yīng)結(jié)合費用、檢查相關(guān)副作用而綜合考慮。

4 治 療

目前臨床沒有有效方法可以阻止病變動脈進展。椎-基底動脈延長擴張癥3大威脅生命的并發(fā)癥：擴張動脈內(nèi)血流淤滯形成的栓子可發(fā)生腦梗死、擴張動脈破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干壓迫癥狀[4]，故治療時需結(jié)合患者病變程度制定適合患者的治療措施。

因該病最常見的并發(fā)癥、最主要的死因為腦梗死，一項隊列研究[23]證實，椎-基底動脈延長擴張癥患者每年2.7%發(fā)生腦梗死，而腦梗死年復(fù)發(fā)率為6.7%。在一項[24]包含了510個連續(xù)腦梗死、隨訪了5 y的研究發(fā)現(xiàn)，基底動脈直徑超過4.3 mm時發(fā)生致死性卒中的概率是正常人的四倍，故可以給予抗血小板治療行缺血性卒中一級、二級預(yù)防。日本學(xué)者報道了1例VBD患者發(fā)生腦梗死，在溶栓治療窗內(nèi)卒中中心給予溶栓治療后癥狀改善，后繼續(xù)給予抗血小板治療，因頭部MRI提示擴張基底動脈內(nèi)壁間血腫而停用[25]。因當(dāng)擴張的基底動脈直徑超過10 mm時發(fā)生致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險很高，給予抗血小板治療時需謹(jǐn)慎，推薦在嚴(yán)格控制血壓的基礎(chǔ)上針對每個患者具體情況給予個體化治療[26]。

壓迫面神經(jīng)或三叉神經(jīng)時可行微血管減壓術(shù)，手術(shù)安全、療效確切，當(dāng)患者高齡時可謹(jǐn)慎行微血管減壓術(shù)聯(lián)合選擇性部分神經(jīng)根切斷術(shù)[27]。隨著腦血管介入水平的提高，血管內(nèi)介入治療椎-基底動脈延長擴張癥為臨床醫(yī)生提供了新手段。Wu等[28]采用傳統(tǒng)支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)對9例非破裂型VBD患者行血管內(nèi)重建或單獨支架行血管內(nèi)重建術(shù)，治療效果較好。但因臨床資料較少，該技術(shù)仍需要大樣本臨床試驗。

5 小 結(jié)

目前椎-基底動脈延長擴張癥廣泛認可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在磁共振冠狀位上測量擴張動脈，直徑超過4.5 mm診斷成立。臨床表現(xiàn)可從無癥狀到腦神經(jīng)和腦干受壓、腦梗死、顱內(nèi)出血等多種癥狀。血管擴張嚴(yán)重程度可能決定診斷、發(fā)生致命性并發(fā)癥及血管擴張進展速度。因VBD涉及到解剖學(xué)、血流動力學(xué)、管壁重構(gòu)、全身及遺傳因素等多方面[4]，且其具體發(fā)病機制不祥，該病仍是目前研究的熱點，需應(yīng)用HR-MRI及生物標(biāo)志物等行多中心研究以更好地認識VBD的流行病學(xué)資料及病理生理機制，區(qū)分出發(fā)生致命性并發(fā)癥的高危人群，來有效治療椎-基底動脈延長擴張癥。

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1003-2754(2017)09-0846-03

R743

2017-07-09；

2017-08-28

(上海長海醫(yī)院腦血管內(nèi)科，上海 200433)

吳 濤，E-mail：twu163@163.com)

綜述