李云端 劉偉武 徐秀英 黃宗強(qiáng)

（廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000）

246例胎膜早破的臨床分析

李云端 劉偉武 徐秀英 黃宗強(qiáng)

（廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537000）

目的 探討胎膜早破的臨床特點(diǎn)及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。方法 回顧性分析我院2015年1月至2015年12月住院分娩胎膜早破產(chǎn)婦246例，總結(jié)其胎膜早破的病因及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果 住院分娩產(chǎn)婦6890例，其中246例發(fā)生胎膜早破，其發(fā)生率為3.6%。導(dǎo)致其發(fā)生的主要病因?yàn)樯车栏腥?、胎方位異常、流產(chǎn)、巨大兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓疾病等。246例胎膜早破中自然分娩85例（34.6%），剖宮產(chǎn)161例（65.4%），胎兒窘迫48例（19.5%），新生兒窒息3例（1.22%）。結(jié)論 胎膜早破對(duì)母嬰結(jié)局影響較重，應(yīng)重視易發(fā)生胎膜早破的病因，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，積極采取應(yīng)對(duì)措施，從而降低胎膜早破的發(fā)生率。

胎膜早破；臨床特點(diǎn)；妊娠結(jié)局；臨床分析

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院2015年1月至2015年12月住院分娩胎膜早破產(chǎn)婦246例進(jìn)行回顧性的分析，占住院分娩產(chǎn)婦3.6%，年齡在23～36歲，平均為（26.2±3.4）歲，孕周在28～38周，平均為（35.5±1.2）周，初產(chǎn)婦189例，經(jīng)產(chǎn)婦57例，單胎232例，雙胎14例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)謝幸、茍文麗主編的人民衛(wèi)生出版社出版的第八版婦產(chǎn)科學(xué)中有關(guān)胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]：孕婦自我感覺(jué)有較多液體從陰道流出；肛診上推胎先露部見陰道流液增加，陰道窺器見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出；陰道液酸堿度檢查pH值≥

6.5 視 為陽(yáng)性；陰道涂片檢查可見羊齒植物葉狀結(jié)晶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎膜早破發(fā)生相關(guān)因素分析：246例中發(fā)生胎膜早破主要病因?yàn)樯车栏腥?01例，占41.1%；胎方位異常28例，占11.4%；流產(chǎn)38例，占15.4%；妊娠期高血壓疾病18例，占7.3%；前置胎盤16例，占6.5%；生殖道畸形10例，占4.1%；子宮肌瘤8例，占3.3%；羊水過(guò)多6例，占2.4%；胎盤早剝5例，占2.0%；其他因素16例，占6.5%。見表1。

表1 導(dǎo)致胎膜早破主要相關(guān)因素分析

2.2 胎膜早破不同孕周對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析：在246例胎膜早破患者中，自然分娩產(chǎn)婦85例，占分娩總數(shù)34.6%，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦161例，占分娩總數(shù)65.4%。其中＞37周剖宮產(chǎn)率明顯高于≤37周，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胎兒窘迫48例，占19.5%，新生兒窒息3例，占1.21%，其中≤37周胎兒窘迫及新生窒息發(fā)生率高于＞37周，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 胎膜早破不同孕周對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析

3 討 論

胎膜早破是婦產(chǎn)科臨床常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為5%～15%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為2.7%～7%，其中妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%，妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2%～3.5%[3]。因此孕周越小，圍生兒預(yù)后就越差，胎膜早破可引起早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過(guò)少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒窒息等，孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍生兒病死率顯著升高[4]。

胎膜早破可以對(duì)母嬰造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，當(dāng)胎膜早破后，子宮內(nèi)羊水不斷從陰道流出，導(dǎo)致子宮壁緊緊包裹住胎兒的身體，胎兒臍帶受到壓迫，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，使新生兒窒息率增加，出現(xiàn)宮縮不協(xié)調(diào)，同時(shí)阻礙了胎頭下降，影響產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致胎頭位置異常，延長(zhǎng)產(chǎn)程，致使陰道分娩困難，從而大大增加了難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的機(jī)會(huì)，加之胎膜早破給孕婦帶來(lái)一定心理影響，造成對(duì)自然分娩失去信心，要求剖宮產(chǎn)來(lái)結(jié)束妊娠。

我院通過(guò)回顧性分析胎膜早破發(fā)生因素，本組研究結(jié)果顯示246例胎膜早破產(chǎn)婦中生殖道感染引起的較多，占41.1%，流產(chǎn)占15.4%，其次是胎方位異常、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、生殖道畸形、子宮肌瘤、羊水過(guò)多、胎盤早剝等。正常的胎膜由絨毛膜、蛻膜及羊膜層組成，是一層堅(jiān)韌的組織，臨產(chǎn)時(shí)不易破裂，當(dāng)存在上述原因下可發(fā)生胎膜早破，其中感染是最為常見的原因，誘發(fā)胎膜早破原因中往往是多種因素同時(shí)存在，相互作用的結(jié)果。因此對(duì)胎膜早破的防治尤為重要，首先產(chǎn)前應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時(shí)糾正胎位；防止腹部受到外傷；破膜后應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素可有效減少母嬰感染等并發(fā)癥；對(duì)于有胎膜早破發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)適時(shí)終止妊娠：35周以上胎兒基本成熟應(yīng)盡快終止妊娠，對(duì)于28～35周者應(yīng)采取期待療法，給予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，宮縮者給予宮縮抑制劑，以盡可能延長(zhǎng)孕周，同時(shí)檢查有無(wú)感染征象，并給予積極處理，一旦到適合孕周并胎肺成熟者應(yīng)盡早終止妊娠。

綜上所述，積極控制引起胎膜早破發(fā)生的主要因素，并正確及時(shí)的處理胎膜早破，可明顯減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

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表1 不同時(shí)間各種指標(biāo)的改變

表1 不同時(shí)間各種指標(biāo)的改變

RR(bpm) HR(bpm) MAP(kPa) SpO2(%) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) Pa-ETCO2(mm Hg) T1 15±4 88±9 10.2±1.3 98.8±1.5 82.8±3.2 38±2.3 0.92±0.09 T2 18±4 87±10 10.4±1.1 98.1±2.1 83.1±2.4 40±2.5 0.87±0.08 T3 24±3 89±8 10.3±2.0 97.9±1.7 82.9±2.9 46±3.1 1.02±0.10

研究證明，顱腦損傷患者由于大腦含氧量急劇下降，二氧化碳含量增加，會(huì)導(dǎo)致患者腦血管大幅擴(kuò)大，腦流速度和腦血流量大幅增加，此外患者血腦屏蔽通透性也會(huì)顯著增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)水腫的情況，患者顱內(nèi)長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)。顱內(nèi)高壓和重型顱腦損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者腦功能障礙和出現(xiàn)死亡的以及術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，而利用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助治療，可以顯著降低顱腦損傷患者的病死率，在治療重型顱腦損傷方面應(yīng)用前景廣闊。通過(guò)使用機(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)行輔助治療，可以使患者腦部的血流量和血流速度降低，使腦部血管有效收縮，從而達(dá)到降低顱腦壓力，緩解患者病情的目的。但是，腦血管大幅度緊縮會(huì)導(dǎo)致腦補(bǔ)組織出現(xiàn)連續(xù)缺氧的情況，因此要將顱內(nèi)損傷患者腦內(nèi)PaCO2的含量控制好。經(jīng)過(guò)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PETCO2和PaCO2有著非常大的關(guān)聯(lián)性，通過(guò)PETCO2將PaCO2體現(xiàn)出來(lái)，因此對(duì)PETCO2的含量進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以將顱腦損傷患者腦部PaCO2含量體現(xiàn)出來(lái)。而且進(jìn)行PETCO2的含量監(jiān)測(cè)還可以對(duì)患者的肺通氣功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將肺血流情況和循環(huán)功能反映出來(lái)。

此次研究發(fā)現(xiàn)，在程序化停機(jī)過(guò)程中，呼吸機(jī)模式和支持力度都在逐漸降低，而每次呼吸機(jī)參數(shù)的降低有可能導(dǎo)致患者呼吸機(jī)疲勞，呼吸做功增加（WOB），導(dǎo)致二氧化碳潴留，那么及時(shí)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果非常有必要，提示我們適時(shí)終止停機(jī)，參數(shù)返回到上一級(jí)。隨著PETCO2連續(xù)術(shù)中監(jiān)測(cè)的普及，臨床上常用PETCO2代替PaCO2。結(jié)果表明PETCO2與PaCO2對(duì)各種通氣方式、不同疾病患者具有良好相關(guān)性[1-3]。然而另有結(jié)果表明在程序化停機(jī)過(guò)程中有時(shí)PETCO2不能提供PaCO2的真實(shí)情況。原因?yàn)椋孩俨扇?dòng)脈血標(biāo)本過(guò)早，則此時(shí)的PaCO2不能正確反映與PETCO2差值。②患者出現(xiàn)呼吸急促做功增加，機(jī)械死腔量較大，潮氣量相對(duì)較小，應(yīng)用回路氣流量較大，肺泡氣常被新鮮氣所稀釋，抽樣氣流較呼氣流速度為快[4]。③ICU患者大多病情復(fù)雜，常并存CO2彌散障礙，V/Q比例失調(diào)諸多干擾因素，單一依靠PETCO2判斷病情不切實(shí)際[5]。

為排除影響因素，本文要求：①所有參數(shù)的采集在調(diào)整呼吸參數(shù)后30 min，而避免因取血過(guò)早引起的誤差；②在每次采血時(shí)均保持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定；③采用SIMV+PS（VC-IMV）模式盡量保證患者生理潮氣量。

最后得出結(jié)論：在對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，傳統(tǒng)的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)需要通過(guò)血?dú)夥治鰜?lái)完成，而對(duì)動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行采集是間斷進(jìn)行的，并且還會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，PETCO2作為一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)檢測(cè)手段，可以對(duì)PaCO2的含量進(jìn)行估測(cè)，并對(duì)PaCO2的變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)利用PETCO2可以將患者的病情充分體現(xiàn)出來(lái)，幫助醫(yī)護(hù)人員充分了解顱腦損傷患者腦部PaCO2的含量，具有持續(xù)無(wú)創(chuàng)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，另外，PETCO2可以將患者血管收縮情況、顱腦壓力情況 、腦組織缺氧狀態(tài)等充分反映出來(lái)，有效減少了重型顱腦損傷患者病死率，同時(shí)也降低了顱腦損傷患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。通過(guò)分析PaCO2含量和患者病情狀況之間的關(guān)系、分析PETCO2形態(tài)圖，可以顯著改善顱腦損傷患者的治療效果。綜上所述，在程序化脫機(jī)過(guò)程中，PETCO2是反映PaCO2變化的可靠指標(biāo)，可用于指導(dǎo)患者脫機(jī)。

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The Clinical Analysis of 246 Cases with Premature Rupture of Membranes

LI Yun-duan, LIU Wei-wu, XU Xiu-ying, HUANG Zong-qiang
(Yulin Maternal and Child Health Hospital, Yulin 537000, China)

ObjectiveTo explore the clinical features of premature rupture of membranes, and the influence on pregnancy outcome, further guide clinical.MethodsA retrospective analysis of our hospital between January 2015 and December 2015, 246 cases of premature rupture of membranes in hospital childbirth puerpera, summed up the cause of premature rupture of membranes and its influence on pregnancy outcome.Results6890 cases of hospitalized pregnant women, of which 246 cases of premature rupture of membranes occurred, the incidence was 3.6%. Lead to the occurrence of major diseases because of reproductive tract infections, abortion, macrosomia, multiple pregnancy, polyhydramnios, gestational hypertension disease, etc. 246 cases of premature rupture of membranes in the natural birth in 85 cases (34.6%), 161 cases of cesarean section (65.4%), fetal distress 48 cases (19.5%), neonatal asphyxia in 3 patients (1.22%).ConclusionImpact on maternal and infant outcomes heavier, should pay attention to the causes of premature rupture of membranes occurred easily, to strengthen the antenatal care and take active measures, so as to reduce the incidence rate of premature rupture of membranes.

Premature rupture of membranes; Clinical characteristics; Pregnancy outcome; Clinical analysis胎膜早破是指臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，是產(chǎn)科常見的中晚期并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.7%～7.0%。包括未足月胎膜早破和足月胎膜早破，其中以足月胎膜早破較為多見[1]。臨床上以孕婦感覺(jué)陰道內(nèi)有尿樣液體流出，有時(shí)僅感外陰較平時(shí)濕潤(rùn)。胎膜早破是早產(chǎn)兒及圍生兒死亡的常見原因之一，也是難產(chǎn)的主要原因，大大增加了剖宮產(chǎn)率，因此探討胎膜早破發(fā)生的病因及對(duì)母嬰結(jié)局的影響有重要指導(dǎo)意義。我院對(duì)近1年胎膜早破產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

R714.43+3

B

1671-8194（2016）34-0003-02