朱洋洋， 程 娜， 呂 珊， 郭珍妮， 鄧 方

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基底節(jié)區(qū)腦梗死致直立性低血壓及臥立位腦血流監(jiān)測的應(yīng)用

朱洋洋， 程 娜， 呂 珊， 郭珍妮， 鄧 方

直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)是指由平臥位改為站立位3 min內(nèi)，動脈收縮壓下降≥20 mmHg和/或舒張壓下降≥10 mmHg，多伴有頭暈、暈厥等腦灌注不足的癥狀。OH在老年患者中發(fā)病率很高，基于各種原因所致的自主神經(jīng)功能衰竭是其病理生理基礎(chǔ)。腦干等部位的梗死導(dǎo)致OH已見報道，但基底節(jié)區(qū)梗死后出現(xiàn)OH卻很少見?，F(xiàn)報道我科收治的1例基底節(jié)區(qū)腦梗死后出現(xiàn)OH的病例，并對腦血流監(jiān)測在治療前后對比中的應(yīng)用進(jìn)行了觀察。

1 病例資料

患者，男，78歲，因“一過性左側(cè)肢體活動不靈繼而意識障礙6 d”入院?；颊哂谌朐呵? d始，反復(fù)于站立約半小時后頭暈、心悸，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈、口角歪斜，其中數(shù)次繼而意識障礙，倒地后數(shù)秒～數(shù)分鐘后意識及肢體活動不靈等癥狀完全緩解。為避免再次發(fā)作，患者被迫臥床。

患者既往多次腦梗死病史，遺留雙側(cè)肢體輕度活動不靈；高血壓病史30余年，最高時可達(dá)220/120 mmHg，規(guī)律服用降壓藥；糖尿病病史5 y，皮下注射胰島素控制血糖，近2 m因血糖尚可，已停止降糖治療；吸煙史40余年，每日約20支；偶有飲酒史。

入院查體：血壓臥位170/86 mmHg，立位即時血壓160/80 mmHg，10 min后降至110/76 mmHg，不伴有脈搏的明顯變化。神清，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)上下肢肌力4級，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性。

輔助檢查：空腹血糖6.54 mmol/L，糖化血紅蛋白7.00%。紅細(xì)胞3.69×1012/L，血紅蛋白117 g/L。頸部動脈彩超示雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā))，左側(cè)頸總動脈中段狹窄(<50%)，左側(cè)頸外動脈起始處狹窄(50%～69%)，左側(cè)椎動脈節(jié)段性閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄(70%～99%)，右側(cè)椎動脈開口處狹窄(70%～99%)，右側(cè)鎖骨下動脈起始處狹窄(50%～69%)。自主神經(jīng)肌電圖(SSR)示：右手SSR潛伏期延長，波幅降低；右足SSR未測出；RR分析示自主神經(jīng)功能降低。患者入院臥立位腦血流監(jiān)測示：臥立位試驗“W”波消失，腦血流未恢復(fù)正常(見圖1A)。頭部MRI掃描示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心多發(fā)腦梗死，部分形成軟化灶。頭部MRA示：腦內(nèi)多發(fā)血管改變，考慮動脈硬化伴局部狹窄，其中右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，右側(cè)大腦前動脈A1段、左側(cè)椎動脈重度狹窄。

患者臨床診斷為：腦梗死，腦動脈狹窄，直立性低血壓，高血壓病3級(極高危險組)，糖尿病。給予其改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并加用米多君治療OH，早、午各2.5 mg口服，嚴(yán)格按藥代動力學(xué)情況安排患者體位及活動，即用藥30 min后起身活動，立位或坐位，至3 h左右再次服藥或取臥位休息。并輔以雙下肢穿用彈力襪。動態(tài)血壓監(jiān)測顯示服藥30 min血藥濃度達(dá)峰時，其立位血壓上升約20 mmHg，收縮壓可達(dá)127～135 mmHg。期間再次復(fù)查腦血流監(jiān)測，可見立位血流水平較前明顯改善(見圖1B)。治療2 w后，患者體位相關(guān)癥狀有明顯改善，可起床活動，坐位持續(xù)時間可達(dá)5～6 h，立位可達(dá)3 h。

A：基線監(jiān)測，示由臥位轉(zhuǎn)為立位后“W”波未出現(xiàn)，腦血流曲線未反彈至基線水平，立位血流進(jìn)行性下降，5 min下降接近50%;B：治療前后對比分析，紅色曲線為用藥前基線監(jiān)測，藍(lán)色曲線為用藥后3 d的監(jiān)測，黃色曲線為用藥后2 w的監(jiān)測。提示由臥位轉(zhuǎn)為立位后“W”波未出現(xiàn)，但立位血流曲線平穩(wěn)段均流速與治療前對比有明顯提高

圖1 患者臥立位腦血流圖監(jiān)測結(jié)果

2 討 論

根據(jù)目前國內(nèi)外研究報道，普通老年人的直立性低血壓發(fā)生率在5%～30%，在年齡≥70歲的老年人群中，OH的發(fā)生率可達(dá)到90%[1]。OH可增加患者腦血管事件的發(fā)生率，是腦卒中的獨(dú)立危險因素。OH按病因可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性兩大類，其中神經(jīng)源性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性中常見的有單純自主神經(jīng)衰竭、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭、路易體癡呆、急性家族性自主神經(jīng)功能異常等。繼發(fā)性神經(jīng)源性O(shè)H可見于糖尿病、腦血管意外、淀粉樣變性、吉蘭-巴雷綜合征等各種原因引起的自主神經(jīng)功能衰竭。有效血容量不足、藥物副作用、心源性等為非神經(jīng)源性O(shè)H的主要原因，有時患者的OH可由兩種或多種原因共同引起[2]。

本例患者自主神經(jīng)肌電圖提示自主神經(jīng)功能減低，提示其的確為神經(jīng)源性病因所導(dǎo)致的OH。鑒于本例患者既往無帕金森病史，其頭部MRI顯示腦干、小腦無萎縮，雙側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心多發(fā)腦梗死及軟化灶，可排除帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等病因。根據(jù)OH發(fā)生的病理生理機(jī)制，各種神經(jīng)源性病因引起OH的最終病理生理途徑是自主神經(jīng)功能衰竭所導(dǎo)致的外周去甲腎上腺素的釋放減少，因自主神經(jīng)向基底節(jié)區(qū)投射，而患者OH癥狀為新發(fā)腦梗死后突然出現(xiàn)，所以我們考慮該患者的OH是由基底節(jié)區(qū)腦梗死所導(dǎo)致?；坠?jié)區(qū)腦梗死導(dǎo)致OH在臨床上罕見，其可能的病理生理機(jī)制分析如下：當(dāng)人體由平臥位轉(zhuǎn)換為立位后，在重力作用下，人體內(nèi)約有500～1000 ml的血液迅速聚集到腹腔臟器及雙下肢，導(dǎo)致回心血量驟減，從而引起心排血量減少和血壓下降，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器感受到上述血流動力學(xué)的改變，并通過舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)將信號傳遞至基底節(jié)區(qū)腦室兩側(cè)的下丘腦室旁核(hypothalamic paraventricular nucleus)，下丘腦室旁核將信號傳遞至腦干及脊髓交感神經(jīng)節(jié)(spinal cord sympathize ganglia)，引起交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，作用于靜脈及小血管，外周循環(huán)阻力、靜脈回流量和心輸出量增加，從而減少血壓下降幅度[3]。所以當(dāng)基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元受損后，可以導(dǎo)致下丘腦室旁核與交感神經(jīng)之間的聯(lián)系中斷，外周去甲腎上腺素釋放減少，影響患者體位變化后的血壓調(diào)節(jié)功能，從而引起直立位血壓下降。

OH患者臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可無任何癥狀，有癥狀者多在站立后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)全身乏力、疲倦、焦慮、眩暈等先兆癥狀，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)暈厥，臥位后癥狀逐漸緩解。OH的臨床癥狀主要與大腦血流灌注不足有關(guān)。該例患者每次由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽缓?，血壓逐漸由180/90 mmHg降至110/70 mmHg左右，并在立位后約30 min左右出現(xiàn)暈厥，屬于遲發(fā)型OH，癥狀明顯且嚴(yán)重，在OH患者中是較少見的臨床表現(xiàn)。在腦血流調(diào)節(jié)功能正常的人群，由臥位突然轉(zhuǎn)為立位時，隨著血壓的突然下降腦血流也瞬間下降，之后由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腦血流反跳上升并達(dá)到至少平臥位基線值的最高點(diǎn)，徐蔚海等將此變化曲線命名為“W”波[4]，隨著心-腦血管調(diào)節(jié)的平衡，立位穩(wěn)定后腦血流曲線均流速維持在基線上下或稍低于基線水平[5,6]。有研究表明，由臥位轉(zhuǎn)為立位后腦血流曲線“W”波消失，且1～2 min腦血流曲線平穩(wěn)段均流速較臥位時明顯下降，即提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力及腦血流自動調(diào)節(jié)能力降低，從而導(dǎo)致腦血流不能隨體位變化而維持在正常水平[7]。長期直立性低血壓的患者腦血流自動調(diào)節(jié)的曲線會發(fā)生一定的改變，即使血壓持續(xù)性下降也不會出現(xiàn)明顯的癥狀；但是，當(dāng)OH患者合并有頸動脈狹窄時，即使血壓的輕度下降也會導(dǎo)致明顯而嚴(yán)重的癥狀[8]。本例患者臥立位試驗?zāi)X血流圖由臥位轉(zhuǎn)為立位后“W”波消失，腦血流曲線未反彈至基線水平，并且腦血流曲線平穩(wěn)段均流速較臥位時明顯下降，僅為臥位水平的一半左右，可見其腦血流調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重受損。同時MRA提示其右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄及多支腦內(nèi)動脈狹窄改變，故而在OH引起腦內(nèi)低灌注的情況下，狹窄血管供血區(qū)低灌注情況尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致一過性肢體活動不靈及意識障礙等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。有鑒于本例患者的這一特殊情況，為更好地把握其腦血流變化情況，在治療過程中，我們動態(tài)監(jiān)測了本例患者治療前后的腦血流圖變化。在治療前，其腦血流圖由臥位轉(zhuǎn)為立位后“W”波未出現(xiàn)，腦血流曲線未反彈至基線水平，立位血流進(jìn)行性下降，5 min下降接近50%(見圖1 A)，未見明確調(diào)節(jié)反應(yīng)。經(jīng)2 w的米多君等治療后，雖然由臥位轉(zhuǎn)為立位后腦血流曲線仍然未反彈至基線水平，但血流曲線平穩(wěn)段均流速與治療前對比有明顯提高(見圖1 B)，提示我們治療確實(shí)可以改善患者的腦血流調(diào)節(jié)功能，提高了患者立位時的腦血流灌注。在臨床上，將動態(tài)腦血流監(jiān)測應(yīng)用于OH治療效果的觀察及評價是我們的初步嘗試，顯示了良好的可操作性和臨床參考意義，可以為OH治療提供更多的指導(dǎo)提示。進(jìn)一步的大樣本研究可能證實(shí)其臨床推廣價值。

OH的治療包括藥物治療和非藥物治療，目的在于緩解癥狀，維持患者正常生活，改善預(yù)后。在藥物治療上，目前只有米多君和屈昔多巴獲得了FDA的批準(zhǔn)，米多君是目前唯一一種已在隨機(jī)雙盲對照試驗中證實(shí)對OH有效地藥物[9]。米多君(midodrine)是腎上腺素α1受體激動劑類藥物，增加周圍血管阻力，升高直立位血壓，改善癥狀。在非藥物治療上，穿戴加壓彈力襪及腹帶可以減少下肢血液蓄積；頭部抬高10°的高枕位睡眠可減少夜間多尿，維持適量的體液量及改善夜間高血壓；無高血壓者可適當(dāng)擴(kuò)充血容量如攝取足夠的鹽和水[10]。我們對本例患者給予米多君治療，但因其臥位血壓較高，服藥后立位血壓上升的同時，臥位血壓亦有明顯升高，最高可達(dá)210/100 mmHg。故在動態(tài)監(jiān)測血壓的基礎(chǔ)上，我們采用了早、午各2.5 mg口服，并嚴(yán)格按藥代動力學(xué)情況安排患者的體位及活動，在血藥濃度達(dá)峰后到其半衰期期間安排患者立位及坐位活動，既解決其被迫臥床的問題，又可降低用藥后臥位血壓明顯上升可能導(dǎo)致的危險。血壓監(jiān)測顯示其立位血壓上升約20 mmHg，患者可起床活動，坐位持續(xù)時間可達(dá)5～6 h，立位可達(dá)3 h，患者及其家屬均對療效滿意。

綜上，老年人群的直立性低血壓較為常見，可增加腦血管事件的發(fā)生率，是腦卒中的獨(dú)立危險因素，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。導(dǎo)致直立性低血壓的因素很多，而基底節(jié)區(qū)腦梗死作為直立性低血壓的罕見病因，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。動態(tài)監(jiān)測臥立位腦血流可提供治療前后的對比情況及指導(dǎo)治療，對直立位低血壓患者腦灌注情況的觀察提供了依據(jù)。

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1003-2754(2016)12-1130-02

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2016-10-11；

2016-11-30 作者單位：(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春130021) 通訊作者：鄧 方，E-mail:defrances2000@163.com