黃圣明， 王明科， 鄭春玲， 宋太民

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血管內(nèi)支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床研究

黃圣明1， 王明科1， 鄭春玲1， 宋太民2

缺血性腦血管病具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，是人類疾病的重要負(fù)擔(dān)，是人類健康的主要?dú)⑹帧Ｒ罁?jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每六個(gè)人就有一個(gè)人死于腦血管病，每六秒鐘就有一個(gè)人死于腦血管病。在缺血性腦血管的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)中，有些因素是無(wú)法控制的，如年齡、性別、地域、民族;有些因素是患者可以控制的，如鍛煉身體、清淡飲食、戒煙限酒、避免熬夜及情緒過(guò)度波動(dòng);有些因素醫(yī)生需要控制的如高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟病、高同型半胱胺酸血癥、動(dòng)脈狹窄[1]。我國(guó)缺血性腦血管病最重要原因是顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā);導(dǎo)致患者的殘疾及死亡，顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)可改善癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的臨床癥狀及預(yù)后[2]，但因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈較迂曲，手術(shù)難度大，且存在急性支架內(nèi)血栓形成、穿支動(dòng)脈閉塞、腦出血等風(fēng)險(xiǎn)，其適應(yīng)證的選擇及圍手術(shù)期、術(shù)后管理在嚴(yán)格遵循指南及專家共識(shí)的基礎(chǔ)上還要依照患者的個(gè)體情況，如基礎(chǔ)血壓、有無(wú)其他疾病等[3]，現(xiàn)將我們應(yīng)用顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的資料報(bào)道如下，以評(píng)價(jià)其安全性及療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月-2015年12月癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者48例，其中男32例，女16例，年齡40～72歲。高血壓病20例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病9例，2型糖尿病8例。治療患者入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)依照指南[4]。前循環(huán)患者26例；后循環(huán)患者22例，后循環(huán)患者中基底動(dòng)脈急性閉塞行機(jī)械取栓后球囊擴(kuò)張支架植入3例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頭部MRI及數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)檢查，了解梗死部位、面積，明確狹窄血管是否為責(zé)任血管以及評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)；非急診患者行CT灌注檢查評(píng)價(jià)狹窄血管供血區(qū)域的缺血狀況。血管狹窄率測(cè)定為國(guó)際普遍應(yīng)用的北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(NASCET)，(狹窄遠(yuǎn)端血管直徑-狹窄部直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑，治療血管狹窄率均大于70%。

1.3 術(shù)前用藥 患者術(shù)前至少服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 1 w以上。腦梗死面積較大患者為防止高灌注出血急性腦梗死病情穩(wěn)定3 w后手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉下股動(dòng)脈穿刺，行全腦血管造影術(shù)，明確狹窄大動(dòng)脈的解剖部位、側(cè)支循環(huán)狀況及狹窄率。微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄血管，球囊擴(kuò)張后，將球囊擴(kuò)張支架置入狹窄部位，釋放支架后造影，評(píng)估血管狹窄改善情況。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后1 w監(jiān)測(cè)血壓、心率及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，術(shù)后3 d血壓控制在基礎(chǔ)血壓的2/3，術(shù)后3 d抗凝治療，低分子肝素鈣針5000 U皮下注射，應(yīng)用3 d，間隔12 h應(yīng)用一次?？寡“逅幬锓寐冗粮窭?5 mg/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d，6 m后病情穩(wěn)定改為拜阿司匹林100 mg/d，服用終身。術(shù)后間隔3～6個(gè)月隨訪，并行DSA復(fù)查或CT血管造影。

2 結(jié) 果

患者均植入支架成功，48例患者共植入50枚支架，術(shù)后3例患者出現(xiàn)肢體功能障礙加重，2例大腦中動(dòng)脈患者肌力術(shù)前4級(jí)術(shù)后3級(jí)，復(fù)查CTA支架在位，血流正常，考慮穿支血管閉塞；1例患者另伴有新發(fā)飲水嗆咳、吞咽困難，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，復(fù)查造影基底動(dòng)脈通暢，考慮腦橋穿支閉塞。經(jīng)過(guò)輸液及康復(fù)治療，3例患者癥狀明顯減輕，偏癱患者肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)(術(shù)后1 y隨訪)。高灌注腦出血2例，1例大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)后1 d患者頭痛、惡心、嘔吐，基底節(jié)區(qū)出血量約10 ml，經(jīng)停用抗凝、抗栓、不用止血藥物的中性治療，未遺留后遺癥；另1例大腦中動(dòng)脈支架植入術(shù)后第2天，排大便時(shí)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約15 ml，經(jīng)治療遺留輕度肢體功能障礙。余患者均效果良好，圍手術(shù)期11.20%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)前與術(shù)后NIHSS評(píng)分對(duì)比[(5.28%±1.32%)，(2.21%±0.87%)，P<0.05]有顯著性差異；術(shù)前與術(shù)后DSA狹窄率對(duì)比[( 86.31%±7.15%)、(19.14%±4.86%)，P<0.05]有顯著性差異(見(jiàn)圖1～圖6)。其中1例為基底動(dòng)脈閉塞植物狀態(tài)者，術(shù)后2 d清醒，自行飲食，20 d后下地行走(見(jiàn)圖7～圖9)?；颊咝g(shù)后隨訪1 m～2 y，間隔3 m行經(jīng)顱彩色多普勒檢查，如果發(fā)現(xiàn)血流速度異常，則行造影檢查。本組患者中3例患者發(fā)現(xiàn)血流速度增快，伴有癥狀加重。1例為支架術(shù)后5 m時(shí)，為右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段支架，臨床表現(xiàn)為同側(cè)小卒中，頸超示右頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，考慮為支架內(nèi)再狹窄，患者不同意DSA檢查。2例患者DSA顯示支架內(nèi)輕度狹窄，給予藥物治療。

3 討 論

腦動(dòng)脈支架植入的圍手術(shù)期并發(fā)癥有缺血性與出血性。缺血性并發(fā)癥包括穿支動(dòng)脈閉塞、急性血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞，出血性并發(fā)癥包括過(guò)度灌注綜合征、血管破裂。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是血管狹窄，下面分別論述。

3.1 穿支動(dòng)脈閉塞 穿支動(dòng)脈閉塞是腦動(dòng)脈支架植入術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，大部分是位于前循環(huán)大腦中動(dòng)脈及后循環(huán)基底動(dòng)脈中段腦橋的穿支動(dòng)脈閉塞[5]。發(fā)生機(jī)制考慮與支架擠壓斑塊堵塞穿支、動(dòng)脈夾層、術(shù)中栓子脫落轉(zhuǎn)移及穿支血管痙攣有關(guān)。本組患者出現(xiàn)術(shù)后2例大腦中動(dòng)脈1例基底動(dòng)脈穿支閉塞，大腦中動(dòng)脈穿支閉塞復(fù)查頭部CT或MRI新發(fā)梗死位于大中動(dòng)脈穿支供血區(qū)域，基底動(dòng)脈穿支閉塞患者狹窄位于基底動(dòng)脈腦橋段，術(shù)后造影顯示支架血管未發(fā)現(xiàn)明顯異常，臨床考慮為穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致。經(jīng)后期治療及康復(fù)3例穿支動(dòng)脈閉塞的患者，患者肌力恢復(fù)至4級(jí)。

3.2 支架內(nèi)血栓形成 支架植入術(shù)球囊擴(kuò)張后支架植入，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，球囊擴(kuò)張時(shí)暫時(shí)阻斷了血管血流，支架植入擴(kuò)張后斑塊脫落，都是支架內(nèi)急性血栓形成的誘發(fā)因素。應(yīng)用尿激酶或阿替普酶緊急動(dòng)脈溶栓一般都能取得較好的效果[6]。

3.3 遠(yuǎn)端血管栓塞 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為支架植入術(shù)中栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)與血管狹窄嚴(yán)重程度及斑塊性質(zhì)有關(guān)[7]，不穩(wěn)定斑塊及大于90%的重度狹窄可產(chǎn)生較穩(wěn)定斑塊輕中度狹窄較多數(shù)目的栓子顆粒。隨著濾器及保護(hù)傘的逐漸應(yīng)用，減低了此并發(fā)癥發(fā)生的可能。熟練的手術(shù)技巧，選擇合適的球囊和支架對(duì)于防止血栓或斑塊脫落、遠(yuǎn)端血管栓塞也很重要。

3.4 過(guò)度灌注綜合征 過(guò)度灌注綜合征是指腦血管狹窄解除后腦血流的明顯增多所致，臨床表現(xiàn)為頭脹、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血[8]。我們形象的比喻為“旱莊稼地突然澇了”。最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是腦血管儲(chǔ)備功能下降、患者基礎(chǔ)血壓偏高及術(shù)后高血壓。所以患者術(shù)前應(yīng)全面評(píng)價(jià)血管代償能力，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，血壓較高患者術(shù)后血壓控制在原基礎(chǔ)血壓的2/3，可以通過(guò)口服降壓藥物或靜脈泵入硝普鈉控制，原血壓偏高患者術(shù)后血壓≤120/80 mmHg是非常必要的舉措。本組患者基底節(jié)區(qū)腦出血1例患者情緒激動(dòng)后血壓升高引起，另1例腦出血患者與排大便時(shí)用力相關(guān)，故術(shù)后必須嚴(yán)格控制血壓，避免情緒激動(dòng)，防止患者用力，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉藥及灌腸。

3.5 血管破裂 手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈破裂出血是動(dòng)脈支架植入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)該并發(fā)癥大部分患者會(huì)遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。球囊選擇過(guò)大，球囊擴(kuò)張速度過(guò)快、用力過(guò)大，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管脆性增加，術(shù)中損傷血管是動(dòng)脈破裂出血的常見(jiàn)誘發(fā)因素。因此手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈斑塊較硬不能追求影像學(xué)完美而過(guò)度擴(kuò)張球囊，球囊規(guī)格合適，操作時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔。本組患者未出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈破裂出血。

3.6 支架后血管再狹窄 支架后血管再狹窄可能與支架后血管彈性回縮、血管內(nèi)膜過(guò)度增生以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊嵌入支架網(wǎng)格有關(guān)。高血壓、高血脂、糖尿病患者支架植入術(shù)后血壓、血脂、血糖控制不穩(wěn)定，支架規(guī)格選擇不合適，球囊擴(kuò)張后殘留狹窄率高，術(shù)后依從性差未遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗血小板聚集藥物都是支架后血管再狹窄的常見(jiàn)誘因。

應(yīng)用血管內(nèi)支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)證選擇應(yīng)嚴(yán)格按照指南，術(shù)后并發(fā)癥與治療方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作、術(shù)者手術(shù)熟練程度、圍手術(shù)期處理等有關(guān)。本組術(shù)后3例患者出現(xiàn)新發(fā)腦梗死；2例患者出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥，發(fā)生率占10.42%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是安全可行的，效果是明確的，需要進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥及證實(shí)其遠(yuǎn)期效果。

[1]Feigin VL,Forouzanfar MH,Krishnamurthi R,et al.Global and regional burden of stroke during 1990-2010:Findings from the global burden of disease study 2010[J].Lancet,2014,383:245-255.

[2]Wang Y,Zhao X,Liu L,et al.Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:the Chinese Intracranial Therosclerosis (CICAS) study[J].Stroke,2014,45:663-669.

[3]張愛(ài)榮，逄錦峰，寧顯賓，等.應(yīng)用Wingspan支架系統(tǒng)治療老年癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,15(13):3760-3761.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2011,44(12):863-869.

[5]Wang QS,Chen C,Chen XY,et al.Low-molecular-weight heparin versus aspirin for acute ischemic stroke with large artery occlusive disease.subgroup analyses from the Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic stroke(FISS-tris) study[J].Stroke，2012,43：346-349.

[6]Jiang WJ,Cheng-Ching E,Abou-Chebl A,et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis[J].Neurosurgery,2012,70(1):25-30.

[7]癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療專家共識(shí)組.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2013,52:271-275.

[8]Mokin M,Morr S,Fanous AA,et al.Correlation between cerebral blood volume values and outcomes in endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].J Neurointerv Surg,2015,7:705-708.

圖1 DSA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄；圖2 2.0 mm×15 mm球囊預(yù)擴(kuò)張后；圖3 Codman enterprise 4.5 mm×22 mm支架一枚

圖4 DSA基底動(dòng)脈局限性重度狹窄；圖5 4 h后再次DSA基底動(dòng)脈已閉塞；圖6 球囊擴(kuò)張支架植入后血流恢復(fù)

圖7 DSA顯示基底動(dòng)脈閉塞；圖8 機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)后血流恢復(fù)；圖9 取栓器取出的血栓

1003-2754(2016)12-1126-02

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2016-10-11；

2016-11-29 作者單位： (1.漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462000；2.漯河市中心醫(yī)院介入科，河南 漯河 462000) 通訊作者：黃圣明，E-mail:hsm912@126.com

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