肖應(yīng)澤，張升寧

下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展

肖應(yīng)澤，張升寧

下肢淺靜脈曲張治療方法以手術(shù)為主，原發(fā)病因尚不完全明確。隨著微創(chuàng)理念的更新及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，安全有效的多種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用臨床，為下肢淺靜脈曲張患者提供了更多選擇。如腔內(nèi)激光閉合、腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)硬化注射、交通支離斷術(shù)、透光直視旋切等。微創(chuàng)治療已經(jīng)成為下肢淺靜脈曲張治療的新趨勢(shì)。本文主要介紹下肢淺靜脈曲張各種微創(chuàng)治療方法及存在問題。

淺靜脈曲張;激光;射頻;微創(chuàng)技術(shù)

下肢淺靜脈曲張屬于靜脈逆流性疾病，成人發(fā)病率約15%[1]。臨床以大隱靜脈曲張常見，單發(fā)的小隱靜脈曲張較少見。膝關(guān)節(jié)平面以下，二者相互交通成網(wǎng)狀分布。靜脈瓣膜向心單向開放功能和肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能，引導(dǎo)和驅(qū)使血流向心回流并阻止逆向返流。靜脈管壁薄弱、瓣膜缺陷與遺傳因素有關(guān)；淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高，靜脈瓣膜逐漸松弛、關(guān)閉不全，血液逆流。靜脈管壁薄弱、瓣膜缺陷與遺傳因素有關(guān)，淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高，靜脈瓣膜逐漸松弛、關(guān)閉不全，血液逆流。早期患肢酸脹乏力、沉重感，繼而淺靜脈擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)。后期足靴區(qū)出現(xiàn)腫脹及皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變，色素沉著、濕疹潰瘍等。傳統(tǒng)的下肢淺靜脈高位結(jié)扎并剝脫是經(jīng)典術(shù)式，但損傷大、恢復(fù)慢。血管外科飛速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外各種微創(chuàng)技術(shù)不斷出現(xiàn)，本文就下肢淺靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下：

1 腔內(nèi)激光閉合治療(endovenous laser treattnent,EVLT)

1998年由Bone首先將EVLT應(yīng)用于臨床,激光具有微穿透和微損傷的特點(diǎn)，光纖頭端溫度達(dá)729℃，而穿透組織距離僅為0.13 mm；治療量達(dá)115J能使周圍血液沸騰，造成血管內(nèi)膜大面積的熱損傷，靜脈壁蛋白質(zhì)或酶變性失活組織汽化，內(nèi)皮細(xì)胞壞死，靜脈管腔內(nèi)血栓廣泛形成，最終機(jī)化、纖維化閉合靜脈。術(shù)前行彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影證實(shí)深靜脈血流通暢，深淺交通支瓣膜功能良好，無靜脈血液返流。根據(jù)2004年國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床病因、病理、生理解剖分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomic-pathophysiology，CEAP）分級(jí)[2]；下肢淺靜脈曲張臨床癥狀分級(jí)C0-C6，病變處于C4-C6時(shí)多并發(fā)交通支及深靜脈病變。Satokawa等[3]研究顯示：50%靜脈曲張患者伴發(fā)下肢水腫，老年人及女性為著。EVLT改善下肢水腫，推薦使用。

1.1 治療方法 站立位標(biāo)記曲張靜脈走行，靜脈穿刺成功后，肝素抗凝。先后置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管、光纖，半導(dǎo)體激光治療儀設(shè)置功率11～14 W，波長(zhǎng)810 nm，關(guān)閉手術(shù)室光源，在光纖尖端紅光的導(dǎo)引下，行EVLT治療。單下肢總治療量1500～1800 J，具體根據(jù)患者病變部位、曲張程度調(diào)整激光治療量、輸出功率。冰鹽水冷敷、同步適當(dāng)壓迫，促進(jìn)曲張靜脈閉合完全。對(duì)于迂曲擴(kuò)張明顯的靜脈穿刺失敗，選擇逆行插入或分段穿刺。Chwala等[4]報(bào)道：最新推出波長(zhǎng)1470 nm的激光，對(duì)靜脈壁更具選擇性，較低激光能量即可閉合靜脈，疼痛水平下降、血腫減少。局部迂曲明顯成團(tuán)者，汪濤等[5]采用扇形穿刺輻射狀激光閉合取得滿意效果。術(shù)后4～6 h下床活動(dòng)、12～14 d拆除彈力繃帶。Min等報(bào)道，EVLT術(shù)后即刻行多普勒超聲檢查，98.2%未見血流信號(hào)，術(shù)后2年93.4%靜脈腔內(nèi)血栓形成。

1.2 存在問題 (1)皮膚瘀斑、水腫、灼傷，激光熱損傷、熱聚反應(yīng)所致[6]。小腿部靜脈淺表、皮膚薄弱癥狀明顯。(2)疼痛、麻木等肢體感覺異常，隱神經(jīng)損傷相關(guān)[7]。(3)光纖誤入深靜脈，治療時(shí)關(guān)閉光源，確認(rèn)光纖紅外光閃爍的位置。(4)深靜脈血栓形成、肺栓塞。血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及患肢制動(dòng)相關(guān)。(5)復(fù)發(fā)、遺漏、再通。Partsch等研究結(jié)果顯示術(shù)后堅(jiān)持穿壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)循序減壓彈力襪1～3個(gè)月，有效改善癥狀，明顯降低復(fù)發(fā)率。

金一琦等[8]研究顯示EVLT治療下肢淺靜脈曲張，與傳統(tǒng)高位結(jié)扎及剝脫取得相似臨床效果，安全有效、明顯縮短住院時(shí)間。EVLT對(duì)于下肢靜脈性潰瘍合并交通支功能不全者效果不佳，粗大的交通支靜脈無法完全閉合，導(dǎo)致術(shù)后潰瘍不愈合或愈合后再發(fā)。許少鴻等[9]采用EVLT聯(lián)合交通支結(jié)扎，取得確切治療效果，潰瘍逐步愈合、色素沉著減退。EVLT在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用,文獻(xiàn)報(bào)道近期效果滿意,遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。

2 腔內(nèi)射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)

2004年蔣米爾等首先報(bào)道RFA治療下肢淺靜脈曲張，原理通過熱能損傷靜脈壁內(nèi)膜，致其收縮纖維化達(dá)到靜脈閉合，熱能的穿透力1mm，避免諸如EVLT導(dǎo)致的組織汽化、炭化、凝固等。其次RFA使靜脈瓣膜處的血管壁膠原攣縮、管腔變小、靜脈瓣膜功能不全得到修復(fù),血液返流明顯減輕。RFA再通率更低，早期開展此類手術(shù)的歐美國(guó)家普遍肯定。治療參數(shù)由計(jì)算機(jī)控制，治療效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響較小，適應(yīng)癥與EVLT基本相同。Burihan等[10]報(bào)道：臨床試驗(yàn)證據(jù)表明RFA和EVLT一樣有效，且滿足美觀要求。

2.1 治療方法 常規(guī)先行大隱靜脈高位結(jié)扎，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，8F導(dǎo)管將射頻探頭從大隱靜脈起始處插至卵圓窩下方大隱靜脈根部。探頭輸出功率設(shè)置6～7 W，根據(jù)靜脈壁溫度自動(dòng)調(diào)節(jié)探頭后退速度，退速太慢將在探頭和導(dǎo)管內(nèi)形成微血栓，退速太快則閉合不全，影響治療效果。應(yīng)用7 cm射頻導(dǎo)管探頭溫度達(dá)120℃,縮短手術(shù)時(shí)間、提高治療效率。治療完畢及時(shí)行血管超聲檢查，對(duì)未閉合的節(jié)段重復(fù)治療。RFA適用于血管走行較直、范圍不大的患者，超聲引導(dǎo)下定位精準(zhǔn)，效果確切。汪濤等[11]報(bào)道，RFA操作簡(jiǎn)單，損傷小、臨床應(yīng)用價(jià)值較高。對(duì)于是否常規(guī)先行大隱靜脈高位結(jié)扎尚有爭(zhēng)議，Disselhoff等[12]報(bào)道聯(lián)合高位結(jié)扎并未強(qiáng)化淺靜脈曲張治療效果。Leung等[13]研究顯示：EVLT及RFA是下肢淺靜脈曲張推薦的一線治療方案，實(shí)現(xiàn)閉塞率90%以上。改善術(shù)后疼痛，減少熱損傷相關(guān)并發(fā)癥是近期研究的重點(diǎn)。

2.2 存在問題 (1)重度靜脈曲張患者，主干直徑大于10 mm，靜脈迂曲成團(tuán)明顯及交通支返流者，單純RFA難以完全閉合,增加再通、復(fù)發(fā)概率[14]。(2)RFA需要達(dá)到特定溫度，頭端碳化產(chǎn)生結(jié)痂，需處理后多次插入,導(dǎo)致誤穿及副損傷。（3）射頻不能治療小腿部曲張靜脈團(tuán)，需聯(lián)用小切口點(diǎn)式剝脫。（4）靜脈曲張迂曲明顯、直徑較細(xì)，導(dǎo)管插入困難者終止操作。另外，射頻治療儀、射頻導(dǎo)管增加治療費(fèi)用。（5）血腫、再通、復(fù)發(fā)[15]。

3 腔鏡交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)

1985年德國(guó)Hauer首選將SEPS用于治療下肢靜脈系統(tǒng)疾病。下肢淺靜脈瓣膜功能不全產(chǎn)生逆流，經(jīng)交通支流經(jīng)深靜脈血流增加，導(dǎo)致深靜脈高壓、瓣膜功能不全。約90%下肢靜脈性潰瘍存在交通支瓣膜功能不全。SEPS是在腔鏡導(dǎo)引下結(jié)扎交通支靜脈，深靜脈逆流入淺靜脈血量顯著減少,淺靜脈中滯留血量隨之減少，靜脈淤血減輕，微循環(huán)改善，潰瘍逐步愈合[16]。龔仁華等[17]報(bào)道，SEPS治療徹底、效果確切，交通支瓣膜功能不全伴發(fā)潰瘍者效果最好。

3.1 治療方法 麻醉生效后仰臥屈膝位，脛骨粗隆下、脛骨內(nèi)側(cè)切開，置人Trocar、腔鏡器械。在深筋膜下分離疏松組織，顯露3～5支粗大交通靜脈支,鈦夾夾閉并剪斷，電凝鉤燒灼斷開余支。探查前達(dá)脛骨,后達(dá)中線，上至膝下，下至內(nèi)踝上方，術(shù)畢患肢加壓包扎。腔鏡光源指引下操作，清晰顯示交通支位置，精準(zhǔn)定位結(jié)扎可靠，明顯降低傳統(tǒng)手術(shù)中因交通支靜脈牽拉、斷裂導(dǎo)致的出血；手術(shù)切口遠(yuǎn)離病變區(qū)域、切口感染及隱神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥明顯減少[18]。馬瑞鵬等[19]報(bào)道SEPS術(shù)后沉重感減輕；潰瘍逐漸愈合；平均隨訪15個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3.2 存在問題 （1）筋膜下游離范圍廣，淤血、血腫發(fā)生率高。(2)再發(fā)、復(fù)發(fā)，瓣膜功能不全的交通支離斷后，出現(xiàn)新發(fā)交通支瓣膜功能不全。（3）SEPS單一治療預(yù)期效果差，交通支結(jié)扎不完全、遺漏。（4）腔鏡操作相關(guān)的副損傷，要求熟練精準(zhǔn)掌握腔鏡技術(shù)。（5）治療費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院推廣尚需過程[20]。

4 腔內(nèi)硬化劑注射(foam sclerotherapy,FS)

1853年Cassaig-ness首先提出FS治療下肢淺靜脈曲張，聚桂醇注射液是臨床常用泡沫硬化劑，分子式：C12H25(OCH2CH2)nOH（n=9）,分子量：582.8。聚桂醇與適量氣體混合產(chǎn)生微泡沫，泡沫形成氣體栓塞后不易隨血液流動(dòng)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管壁內(nèi)膜繼發(fā)炎癥反應(yīng)，靜脈附壁血栓形成使曲張靜脈閉合；形成纖維條索狀物，最終纖維化、機(jī)化[21]。術(shù)前行深靜脈通暢試驗(yàn)及交通支瓣膜功能試驗(yàn)檢查，結(jié)合下肢血管多普勒超聲，確保深靜脈通暢。FS主要適用于小腿局部病變?yōu)橹蛐g(shù)后復(fù)發(fā)及殘留者，常規(guī)治療劑量40 mL，重度患者分次足量注射。Chwala等[4]報(bào)道：Meta分析顯示EVLT、RFA及FS，5年有效率分別為：95%、80%、74%，而傳統(tǒng)剝脫手術(shù)為76%。

4.1 治療方法 Tessari等方法制備泡沫硬化劑：取1%聚桂醇注射液2 mL，與室內(nèi)空氣8 mL充分均勻混合，連接7號(hào)頭皮針。高位結(jié)扎及交通支靜脈離斷后，將冷光源反轉(zhuǎn)，清晰顯示淺靜脈走行。經(jīng)皮穿刺注射器回抽見血后,硬化劑緩慢、勻速注入，監(jiān)測(cè)硬化劑流向及到達(dá)部位，棉墊覆蓋加壓包扎。術(shù)后72～96 h拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用循序減壓彈力襪。Darke等研究顯示，82%患者經(jīng)FS治療后靜脈曲張消失，3～6月皮下硬結(jié)消失，18%患者存在靜脈殘留，多次注射治療后完全消失。陳兆雷等[22]學(xué)者報(bào)道EVLT聯(lián)合FS治療下肢淺靜脈曲張取得滿意效果。聚桂醇作為治療靜脈曲張的安全性及有效性得到充分肯定[23]。

4.2 存在問題 （1）硬化劑過敏、超量，可能出現(xiàn)胸悶、黑朦甚至休克。（2）血管內(nèi)徑＞10 mm封堵困難，復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期再通率＞20%[24]。（3）靜脈曲張殘留、再通、復(fù)發(fā)，與注射時(shí)病灶遺漏有關(guān)，F(xiàn)S常需3～5個(gè)月內(nèi)再次注射,復(fù)發(fā)率同步增加[25]。(4)皮下硬結(jié)、感染、壞死，與注射時(shí)硬化劑外滲有關(guān)。(5)深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。Brzoza等報(bào)道其發(fā)生率為0.77%，栓塞藥物脫落經(jīng)交通支靜脈進(jìn)入深靜脈所致。

5 透光直視旋切術(shù)(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)

2000年由Spitz等首先報(bào)道TIPP治療下肢淺靜脈曲張。設(shè)備由Trivex動(dòng)力旋切刨刀和冷光源及加壓注水系統(tǒng)組成，冷光源指引下，通過Trivex旋切刨刀對(duì)曲張靜脈逐步刨吸。Zotto報(bào)道TIPP術(shù)后48 h下床活動(dòng)，均有不同程度血腫、疼痛，8～10 d逐步消退，疼痛程度和出血量和傳統(tǒng)外科手術(shù)無明顯差別。

5.1 治療方法 常規(guī)先行下肢淺靜脈高位結(jié)扎，根據(jù)病變范圍設(shè)計(jì)切口，在曲張靜脈團(tuán)遠(yuǎn)、近端分別切開1～2 mm，置入冷光源及旋切刀，注入麻醉充盈液（利多卡因混合液），手術(shù)室燈光調(diào)暗，將冷光源置于淺靜脈深面，病灶透照在皮膚上，可見灰黑條索狀物；高速旋轉(zhuǎn)的刨刀沿靜脈走行勻速向前推進(jìn)，靜脈均勻碎解，并迅速將組織碎片吸入相連接的系統(tǒng)內(nèi)。錢松屹等[26]對(duì)TIPP術(shù)后隨訪6～98個(gè)月，中位隨訪時(shí)間47.5個(gè)月；復(fù)發(fā)133例，復(fù)發(fā)率為4.9%。TIPP操作簡(jiǎn)單，靜脈曲張成團(tuán)明顯者，治療效果確切、復(fù)發(fā)率低。

5.2 存在問題 （1）皮下瘀斑、局部硬結(jié)、疼痛、血腫。與不規(guī)范操作有關(guān)，增加麻醉充盈液注入，旋切方向由遠(yuǎn)及近等措施改善癥狀[27-28]。（2）深靜脈血栓形成及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥?；贾弁?、制動(dòng)狀態(tài)，臥床過久等高危因素相關(guān)。（3）復(fù)發(fā)、再發(fā)、靜脈殘留。張賢坤等[29]研究TIPP聯(lián)合EVLT治療靜脈曲張取得滿意效果，平均手術(shù)時(shí)間15～20 min，操作簡(jiǎn)單、治療徹底。

綜上所述，EVLT及RFA操作簡(jiǎn)單、出血少、恢復(fù)快。RFA治療參數(shù)由計(jì)算機(jī)控制，智能化管理，超聲引導(dǎo)下定位精準(zhǔn)，治療效果確切，對(duì)下肢靜脈性潰瘍合并交通支功能不全者效果差，需聯(lián)合高位結(jié)扎并SEPS；對(duì)靜脈主干粗大或迂曲成團(tuán)者閉合不全，需聯(lián)合傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)。FS主要適用于小腿局部病變?yōu)橹蛐g(shù)后復(fù)發(fā)及殘留者，硬化劑外滲、注射遺漏、深靜脈血栓形成時(shí)而發(fā)生；聯(lián)合高位結(jié)扎及SEPS取得滿意效果。TIPP治療徹底，對(duì)靜脈迂曲成團(tuán)效果確切，出血量較大、疼痛明顯。SEPS對(duì)交通支瓣膜功能不全伴潰瘍者效果最好，設(shè)備及術(shù)者要求較高。近年來安全有效的微創(chuàng)治療已經(jīng)成為首選，單一的微創(chuàng)治療方法存在局限性，不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。全面準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是選擇術(shù)式，制定治療方案的根本原則。根據(jù)患者具體病情，多種微創(chuàng)方法聯(lián)用或微創(chuàng)與傳統(tǒng)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)才能最大限度發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，獲得最佳治療效果。

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（收稿：2016-08-26 修回：2017-04-12）

（責(zé)任編輯 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2017)03-0327-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.032

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張升寧,E-mail：zsn813@163.com