趙德杰，王 冠

病例報告

糖尿病股部皮膚感染致壞死性筋膜炎1例

趙德杰，王 冠

糖尿??；感染；壞死性筋膜炎

1 臨床資料

患者女，58歲。于2016年4月20日因左股部上段腫脹、疼痛15 d就診。既往糖尿病病史12年。1個月前摔傷左膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不利，多次于外院以皮下血腫治療，癥狀逐漸加重，紅腫蔓延至整個左下肢，形成一范圍約20 cm×10 cm的腫塊，部分皮膚發(fā)黑壞死，中間散在水泡，流少量血性液體。查體：T：38.1℃，R：109次/min，P：23次/min，BP：142/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志模糊，面色萎黃。左下肢廣泛性粗腫，皮色紅，皮溫高，觸痛明顯。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見大片皮膚壞死區(qū)，與周圍正常皮膚界限不清楚，范圍約20 cm×10 cm，色黑，周圍散在破潰瘡面，流少量血性液體。雙下肢動靜脈彩超示左小腿皮下積液，左膝關(guān)節(jié)液性無回聲暗區(qū)。CT考慮左股部感染并膿腫形成，左髕骨骨關(guān)節(jié)炎。血常規(guī)：WBC 21.41×109/L；RBC 3.02×1012/L；hs-CRP＞200 mg/L；尿常規(guī)：WBC 135.3 p/μL，細(xì)菌204.6 p/μL，酮體+，葡萄糖++。血生化：Na 121 mmol/L，Cl 90 mmol/L，Ca 2.02 mmol/L，尿素 8.8 mmol/L，GLU23.3 mmol/L，HbA1c9.6%，白蛋白20.1g/L；凝血Fib 7.4 g/L。診斷：⑴壞死性筋膜炎；⑵肌間膿腫；⑶糖尿病。入院后先后3次在腰麻下行左股部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中探及膿腔自膝上內(nèi)測延續(xù)至股部內(nèi)側(cè)上段，約30 cm×12 cm大小，深達肌層。術(shù)中充分打開膿腔隔膜，見淺筋膜大量液化、壞死，肌肉組織爆露，顏色鮮紅，未見壞死及粘連。共引出淡黃色膿液約1100 mL，膿培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。術(shù)后給予一次性負(fù)壓引流裝置持續(xù)引流15 d。積極控制血糖，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，積極給予抗感染、抗凝、活血化瘀中藥及營養(yǎng)支持治療。感染控制，血運改善后，在局部浸潤麻醉下行左股部潰瘍植皮術(shù)。3個月后治愈出院。出院后1月隨訪，患肢恢復(fù)良好，活動可，血糖控制佳。

2 討論

糖尿病患者營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致全身機能減退，抵抗力下降。中性粒細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致吞噬和殺菌能力降低，單核細(xì)胞活力下降，抗體生成減少。多數(shù)糖尿病患者并發(fā)周圍血管病變，引起血管閉塞，皮膚發(fā)生微循環(huán)障礙。另外，高糖和多尿?qū)е缕つw脫水，皮膚營養(yǎng)狀況差，皮膚疏松老化，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱[1-2]。長期高血糖使皮膚組織含糖量高，易于細(xì)菌生長[3]。多種因素共同作用，導(dǎo)致感染的發(fā)生。而感染又可以加重糖尿病，誘發(fā)酮癥酸中毒等，增加糖尿病的死亡率[4-5]。糖尿病周圍神經(jīng)病變會導(dǎo)致皮膚感覺功能異常，往往皮膚出現(xiàn)麻木、疼痛、瘙癢及感覺遲鈍，反復(fù)的搔抓及外傷也是導(dǎo)致感染重要因素。有研究表明，糖尿病住院感染比例也在不斷增加，可能與疾病史、高血糖、住院治療過程中侵入性操作等感染有關(guān)[6-7]。

長期高血糖是糖尿病容易感染的根源，控制血糖最關(guān)鍵。有研究認(rèn)為，采用持續(xù)皮下注射胰島素的方法，可以更有效地改善患者胰島β細(xì)胞功能，進而提高患者自身對于血糖的控制能力[8]。除積極控制血糖外，還應(yīng)通過患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等信息進行分析研究，明確病原菌的類型，制定有針對性的用藥方法，采用聯(lián)合抗生素治療的方法,同時給予營養(yǎng)支持治療[9]。對于形成膿腫者,應(yīng)盡早手術(shù)治療,在血運良好的情況下，可以徹底清除或切除炎性壞死病灶,并充分引流。如果患肢缺血嚴(yán)重，則應(yīng)避免進行過度的局部清創(chuàng)，采用蠶食療法，逐步清除壞死組織。新型輔料的應(yīng)用可以明顯縮短治療周期[10]，其中負(fù)壓吸引裝置的使用，大大減輕了患者因傳統(tǒng)換藥帶來的痛苦，而且方便高效。

糖尿病患者的皮膚就是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，容易發(fā)生皮膚感染，而且早期癥狀往往不明顯，一旦失治誤治，給患者帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，甚至威脅生命。所以，即使是很小的感染灶,也應(yīng)認(rèn)真對待,時刻警惕異常情況的發(fā)生。尤其對于突然出現(xiàn)發(fā)熱的老年糖尿病患者，應(yīng)首先從感染方面尋找原因，重視血、尿常規(guī)及胸片、腹部彩超等常規(guī)檢查，便于及時診斷和治療[11]，從而有效避免誤診漏診情況的發(fā)生。

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（收稿：2016-12-06 修回：2017-01-26）

（責(zé)任編輯 張庚揚）

R654.4

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1007-6948(2017)03-0318-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.028

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（濟南 250014）