申 琳，曾憲鐵

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

申 琳，曾憲鐵

隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系日益完善。目前各分型體系均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法日益多樣化，但仍然缺乏對治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；治療方法；分型體系.

橈骨遠(yuǎn)端骨折是因跌倒產(chǎn)生的外力引起的發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm的骨折，發(fā)生率較高，大約為17%[1]。該類骨折多發(fā)于老年人與7～14歲的兒童，如果治療方法不當(dāng)，會導(dǎo)致兒童骨骺發(fā)生閉合，老年人產(chǎn)生曼德隆樣畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能，明顯降低生活質(zhì)量[2]。臨床治療主要是根據(jù)現(xiàn)有的分型體系對骨折進(jìn)行分類，并依據(jù)骨折類型制定個體化的治療方案，從而改善預(yù)后。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多，均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法取得一定的成果，仍然缺乏對治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對目前國內(nèi)外橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析，從而對骨折規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多，各分型均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)分型所應(yīng)用的診斷技術(shù)，該類骨折主要可分為X線、關(guān)節(jié)鏡、CT與數(shù)字化技術(shù)方面的分型等。在不同的診斷技術(shù)下，可按照骨關(guān)節(jié)的粉碎程度、位置與畸形情況進(jìn)一步細(xì)分。

1.1 早期分型 早期的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型尚沒有形成體系，屬于起始階段。在18世紀(jì)初期，Colles首次將橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行定義，其將背側(cè)面發(fā)生粉碎、移位且與掌側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Colles骨折[3]。從此，橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)入分型時代，Barton將發(fā)生于背側(cè)面、掌側(cè)面與腕關(guān)節(jié)半脫位骨折定義為Barton骨折，根據(jù)骨折部位進(jìn)一步分成背側(cè)Barton骨折與掌側(cè)Barton骨折。其中在背側(cè)Barton骨折中，關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面的半脫位、掌側(cè)面骨折塊嵌插于背側(cè)的骨折，定義為掌側(cè)嵌插型背側(cè)Barton骨折。因韌帶發(fā)生斷裂而導(dǎo)致掌側(cè)面的骨折塊產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)與移位的骨折，定義為旋轉(zhuǎn)移位的掌側(cè)骨塊型背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)面嵌至中部的骨折，定義為中央嵌入型的背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面脫位的骨折，定義為脫位型背側(cè)Barton骨折[4]。Smith將掌側(cè)面發(fā)生移位且與背側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Smith骨折，該類骨折按照骨折線可進(jìn)一步分成Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型[5]。

早期橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型方法只是根據(jù)骨折的移位方向進(jìn)行簡單的分型，無法體現(xiàn)出關(guān)節(jié)面與尺骨莖突的情況，不利于制定具體的治療方法，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，又出現(xiàn)了許多新的分型體系。

1.2 X線分型體系 在X線分型體系中，按照骨折的粉碎、移位、機(jī)制與畸形狀況進(jìn)行分型，主要包含Jenkins分型、AO/ ASIF分型、Frykman分型、Fernandez分型與Cooney分型等。其中AO/ASIF分型為相對全面的分型，在該類分型體系中包含A型（關(guān)節(jié)外）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)）與C型（全部關(guān)節(jié)內(nèi)），然后根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞型的劃分。具體分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨折位于尺骨的遠(yuǎn)端，屬于A1型骨折；骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且沒有嵌插和粉碎的現(xiàn)象，屬于A2型骨折；骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且存在嵌插和粉碎的現(xiàn)象，屬于A3型骨折；骨折位于矢狀面，屬于B1型骨折；骨折位于背側(cè)面外緣處，屬于B2型骨折；骨折位于掌側(cè)面外緣處，屬于B3型骨折；骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)存在2處簡單骨折且干骺端沒有發(fā)生粉碎，屬于C1型骨折；骨折的干骺端發(fā)生粉碎，屬于C2型骨折；骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)且為粉碎性，屬于C3型骨折。AO/ASIF分型雖然較為全面，但是其存在非常多的亞型，共分為144種，其可重復(fù)性較低。Frykman分型既分析尺骨與腕關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定程度，又分析關(guān)節(jié)的內(nèi)外部位，廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的學(xué)術(shù)交流。但是在臨床應(yīng)用時，我們應(yīng)注意到Frykman分型體系無法體現(xiàn)骨折的粉碎與短縮情況[7]，需要我們在制定手術(shù)方案時結(jié)合其它的影像表現(xiàn)。

總之，X線分型體系的作用較局限，X線的診斷技術(shù)能夠提供的骨折影像不夠全面，可信度較低。

1.3 CT分型體系 CT能夠立體化地呈現(xiàn)骨折位置、骨折塊尺寸與數(shù)量、骨折線、關(guān)節(jié)面損傷狀況，其提供的骨折信息較詳細(xì)。在CT分型體系中，主要包含Doi分型與Katsuhisa Tanabe分型，其中Doi分型是經(jīng)CT與腕關(guān)節(jié)鏡的診斷技術(shù)按照骨折塊的數(shù)量與骨折線進(jìn)行判斷，可清晰地反映骨折的損傷狀況。該診斷技術(shù)非常昂貴，需要一定的的操作技術(shù)與先進(jìn)的儀器，無法在臨床中廣泛推行。而Katsuhisa Tanabe分型是按照骨折位置與骨折線進(jìn)行判斷，對骨折情況的反映較為精確，目前在臨床中對于該分型系統(tǒng)的研究較少。

1.4 新型分型體系 Randsborg等[8]首次針對兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型，將兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折分為環(huán)形骨折、青枝骨折、完全骨折與骨骺分離，其對以往的成人分型進(jìn)行了補(bǔ)充。Kamal等[9]提出一個可重復(fù)性與一致性均較高的Barzullah分型體系，將骨折按照醫(yī)院與人群進(jìn)行劃分，其中SR2的可重復(fù)性為0.67，該分型為今后的研究提供了新思路。Jacky等[10]對開放性的橈骨遠(yuǎn)端骨折按照斷裂參數(shù)病變、徑向干骺端骨骺與尺骨進(jìn)行類型的界定，并對不穩(wěn)定性的骨折的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化，其可重復(fù)性與一致性均較高。對于閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折沒有進(jìn)行分型，限制了應(yīng)用的局限性。另一方面，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維建模可虛擬骨折，能夠真實(shí)地體現(xiàn)骨關(guān)節(jié)處的應(yīng)力狀況，數(shù)字化的多層螺旋CT能夠在多個維度表現(xiàn)骨折損傷的特征與空間位置，其能夠使骨折分型的標(biāo)準(zhǔn)更加詳細(xì)，在今后的臨床工作中可進(jìn)一步展開研究。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)療法 在橈骨遠(yuǎn)端骨折中，最常用的治療方法是外固定法與手法復(fù)位法。以往該療法多應(yīng)用于關(guān)節(jié)外骨折與部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，例如 AO分型體系中的 A型與B1型。隨著康復(fù)學(xué)以及材料學(xué)的發(fā)展，非手術(shù)療法逐漸引起人們的重視。周三保等[11]應(yīng)用手法復(fù)位小夾板固定的方法治療新鮮移位的閉合性骨折，療效優(yōu)異，愈合率高，并發(fā)癥較低。在臨床中可考慮擴(kuò)大非手術(shù)療法的應(yīng)用范圍。在李書振等[12]的研究中，分析閉合復(fù)位和切開手術(shù)復(fù)位對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，結(jié)果顯示，閉合復(fù)位療法的解剖學(xué)復(fù)位程度低于切開手術(shù)復(fù)位，而腕關(guān)節(jié)的功能沒有顯著的差別。大多數(shù)老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病，應(yīng)用手術(shù)療法的風(fēng)險較高，且易于產(chǎn)生并發(fā)癥，不利于預(yù)后。對于老年的橈骨遠(yuǎn)端骨折可將非手術(shù)療法作為第一選擇。汪志炯[13]應(yīng)用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合無創(chuàng)外固定架對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，患者的腕關(guān)節(jié)活動度與橈骨高度均得到明顯恢復(fù)。另一方面，新型的外固定器進(jìn)一步增強(qiáng)治療的效果，例如可塑性的腕關(guān)節(jié)支架，其兼具了較強(qiáng)的可塑性與穩(wěn)定性，熱塑冷固，增加了和患肢的貼合度。

2.2 經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 經(jīng)皮穿針術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，早期只應(yīng)用于關(guān)節(jié)外與經(jīng)非手術(shù)治療發(fā)生移位的骨折。由于經(jīng)皮穿針術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷小、操作便捷、對肌腱與軟組織的損傷較低，目前該方法的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，在臨床中常將經(jīng)皮穿針術(shù)與外固定復(fù)位方法聯(lián)合應(yīng)用治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。在王信能等[14]的研究中，該聯(lián)合治療方法療效顯著，能夠恢復(fù)橈骨的正常長度，穩(wěn)定性高，避免發(fā)生移位與畸形，并發(fā)癥少，甚至可用于治療嚴(yán)重粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端移位骨折。

2.3 外固定架固定術(shù) 外固定架多聯(lián)合內(nèi)固定一起治療，適用于B1、B2與C型骨折，不適用于存在嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松者。外固定架可經(jīng)韌帶、肌腱等軟組織的牽拉進(jìn)行復(fù)位，該方法操作簡便，對機(jī)體軟組織的損傷小，保證骨膜結(jié)構(gòu)的完整與局部血流供應(yīng)，避免橈骨短縮，促進(jìn)骨痂的生長與愈合。該方法的穩(wěn)定性相對較低，無法完全恢復(fù)掌傾角，存在移位、感染與神經(jīng)損傷等風(fēng)險[15]。

外固定架方法的發(fā)展取決于聯(lián)合應(yīng)用與外固定架的種類，Bajwa等[16]應(yīng)用新型的動力外固定架（鉸接式聚氨酯環(huán)體，經(jīng)碳纖維桿與可調(diào)連接器相連）與掌側(cè)鎖定鋼板對比治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)新型的動力外固定架療法的腕功能更優(yōu)異。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常應(yīng)用于陳舊性骨折、復(fù)雜性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生分離的骨折等穩(wěn)定程度極低的骨折。呂軍[17]應(yīng)用掌側(cè)萬向鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠可靠地固定各骨折塊，避免發(fā)生復(fù)位丟失，降低伸肌腱激惹、屈肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Herwig等[18]應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨移位遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果在12周后患者的腕關(guān)節(jié)功能顯著增強(qiáng)，日?；顒釉u分顯著提高。內(nèi)固定手術(shù)入路包含外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、掌側(cè)入路與背側(cè)入路，其中因橈骨背側(cè)結(jié)構(gòu)的特殊性，背側(cè)入路易于發(fā)生肌腱的斷裂與磨損等并發(fā)癥。Daniel等[19]針對掌側(cè)Henry入路術(shù)野暴露的問題展開研究，提出對于涉及到解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的手舟骨骨折的新型入路即掌側(cè)的雙通道入路，其應(yīng)用腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)成果設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路。在內(nèi)固定應(yīng)用中，需根據(jù)具體情況開展。Thiart等[20]應(yīng)用經(jīng)影像學(xué)透視技術(shù)的特殊內(nèi)固定方法治療關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效與經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一致。該方法可普遍適用于資源有限、沒有配備關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)院，以減少在治療時骨折塊之間的縫隙。Roman等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，當(dāng)機(jī)體存在廣泛地軟組織損傷或因醫(yī)院因素?zé)o法立即實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)時，可制定階段性的計(jì)劃由外固定架療法在早期轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。這種方法為橈骨遠(yuǎn)端骨折提供了一種新型的分階段治療方法，為今后最佳聯(lián)合治療方法的研究奠定基礎(chǔ)。針對在不同的研究中相同治療方法會因評價標(biāo)準(zhǔn)的差異而出現(xiàn)不同結(jié)果的問題，Jennifer等[22]提出了橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的綜合性評估體系。在該評估體系中，將患者的癥狀、疼痛程度、并發(fā)癥、影像學(xué)圖像與報(bào)告的臨床結(jié)局評價等進(jìn)行匯總與整合，完成療效的評估。對于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展，除了手術(shù)的入路、評價標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合治療，還有內(nèi)固定材料的改進(jìn)。該療法所應(yīng)用的內(nèi)固定材料包含AO接骨板、T型鎖定加壓鋼板與Pi型鋼板，其中T型鎖定加壓鋼板多應(yīng)用于臨床治療與研究，該材料能夠減少骨膜的損傷，骨折塊的排列緊密，復(fù)位良好，保證橈骨長度、尺偏角與掌傾角的正常，生物力學(xué)與抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性高[23]。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型與治療方法均呈多元化和復(fù)雜化，橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究正處于飛速發(fā)展的階段。今后重點(diǎn)的研究方向需集中于統(tǒng)一分型體系，以及建立規(guī)范的骨折治療體系兩方面。

[1]Michael MV，Constantinos K，Ronald M，et al.Optimal Positioning for Volar Plate Fixation of a Distal Radius Fracture[J].Orthop Clin N Am，2016，47（1）：235-244.

[2]吳晗，張鑒，李強(qiáng)，等.手術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(12)：3004-3005.

[3]Habeebullah A，Vasiljevic A，Abdulla M.Evidence-based review of Colles’fracture[J].Trauma,2015，17（3）：191-200.

[4]Lu Y，Li S，Wang M.A classification and grading system for Bar?ton fractures[J].Int Orthop，2016，40（8）：1725-1734.

[5]顏冰冰.橈骨遠(yuǎn)端骨折125例治療體會[J].華夏醫(yī)學(xué)，2012，25(5)：749-751.

[6]Jesse MB，Mischa LC，Wietse PZ，et al.Inter-and intra-observ?er agreement of the AO classification for operatively treated distal radius fractures[J].Strat Traum Limb Rec，2015，10（3）：155-159.

[7]方媛，蔣定堯，龔向陽，等.X線分型對老年人Colles骨折治療策略及預(yù)后的價值研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2016，35(10)：1560-1565.

[8]Randsborg PH,Sivertsen EA.Classification of distal radius frac?tures in children:good inter-and intraobserver reliability,which improves with clinical experience[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13：6.

[9]Kamal Y，Khan HA，Gani NU，et al.Interobserver Agreement and Intraobserver Reproducibility of Barzullah Working Classification of Distal End Radius Fractures among Orthopaedic Residents[J].J Hand Surg Asian Pac Vol，2016，21（1）：24-29.

[10]Jacky L，Emilie M，Guillaume B.Le système de classification MEU des fractures de l’extrémité distale du radius.Intérêts pro?nostique etthérapeutique d’une analyse indépendante desdifférents paramètres de la fracture[J].Hand Surg Rehabilitation，2016，35（Suppl1）：S28-S33.

[11]周三保，林望得，王新杰，等.手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（3）：228-230.

[12]李書振，陳躍平，林宗漢，等.切開復(fù)位與閉合復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的對比研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（4）：438-442.

[13]汪志炯，嚴(yán)松鶴.中醫(yī)特色治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25(11)：2168-2170.

[14]王信能，王年芳，孫晉客.經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定架三柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20（1）：65-67.

[15]張洪波，張海峰.橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定架的臨床應(yīng)用[J].疾病監(jiān)測與控制，2013，7(2)：120-121.

[16]Bajwa AS，Rammappa M，Lee L，et al.Treatment of unstable dis?tal radius fractures:non-invasive dynamic external fixator versus volar locking plate-functional and radiological outcome in a pro?spective case-controlled series[J].SICOT J，2015，1：34.

[17]呂軍.萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（28）：30-32.

[18]Herwig D，Lidia K，Patrick W，et al.Volar locking distal radius plates show better short-term results than other treatment options: A prospective randomised controlled trial[J].World J Orthop，2016，7（10）：687-694.

[19]Daniel T，Richard MH，Omri A，et al.Volar-ulnar approach for fixation of the volar lunate facet fragment in distal radius fractures: A Technical Tip[J].J Hand Surg，2016，41（12）：491-500.

[20]Thiart M，Ikram A，Lamberts RP.How well can step-off and gap distances be reduced when treating intra-articular distal radius fractures with fragment specific fixation when using fluoroscopy[J]. Orthop Traumatol-Sur，2016，102（8）：721.

[21]Roman MN，Michael B，Michael SB.Conversion of External Fixa?tion to Open Reduction and Internal Fixation for Complex Distal Radius Fractures[J].Orthop Traumatol-Sur,2016,102(3):339-343.

[22]Jennifer FW，Amy L，Joy CM,et al.A Unified Approach to Out?comes Assessment for Distal Radius Fractures[J].J Hand Surg，2016，41（4）：565-573.

[23]郭德全，羊國民，何文山，等.掌側(cè)T型鎖定加壓鋼板和橈背側(cè)雙鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22(12)：1613-1614.

（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-26）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R683.41

A

1007-6948(2017)03-0330-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.033

天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（天津 300211）

曾憲鐵,E-mail：fengyun7154@sina.com