陳順金，何錦添，傅明

（廣東省東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523059）

·經(jīng)驗交流·

超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血原因分析

陳順金，何錦添，傅明

（廣東省東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523059）

；目的分析超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血的原因，為預(yù)防術(shù)后出血提供臨床依據(jù)。方法回顧性分析2014年1 月‐2016年1月在該院行超聲刀扁桃體切除手術(shù)的142例患者的病歷資料。結(jié)果142例行超聲刀扁桃體切除術(shù)患者中，出血22例，且均為繼發(fā)性出血，出血率15.5%，其中兒童患者3例，成人患者19例，成人患者出血率高于兒童患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論超聲刀扁桃體切除手術(shù)術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。超聲刀產(chǎn)生的熱損傷、手術(shù)技巧、術(shù)后飲食不當及術(shù)后感染均是超聲刀切除扁桃體術(shù)后出血的影響因素。

超聲刀；扁桃體切除術(shù)；出血；熱損傷

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見的手術(shù)，傳統(tǒng)的扁桃體剝離手術(shù)多面臨術(shù)中出血多、視野不清晰、手術(shù)時間長及術(shù)后疼痛劇烈等問題[1]。近年來，隨著超聲刀技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，超聲刀在手術(shù)中的應(yīng)用范圍也越來越廣泛，已經(jīng)開始應(yīng)用于耳鼻喉科扁桃體手術(shù)中[2-6]。在臨床工作實踐中，超聲刀切除扁桃體，具有術(shù)中出血少、視野清晰、手術(shù)時間短及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，但工作中筆者發(fā)現(xiàn)其術(shù)后出血率較高，應(yīng)引起耳鼻喉科醫(yī)生的高度重視。本人對本科142例超聲刀扁桃體切除術(shù)患者病歷作回顧性分析，以探討術(shù)后出血的原 因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2014年1月‐2016年1月收治的應(yīng)用超聲刀進行扁桃體手術(shù)患者142例，分為兒童組和成人組，兒童（＜18歲）85例，成人（≥18歲）57例，年齡3～67歲，平均20.5歲，其中男93例，女49例。所有患者術(shù)前血液常規(guī)檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下應(yīng)用Harmonic超聲刀手術(shù)系統(tǒng)（美國強生公司），主機頻率為55.5 kHz，器械振幅旋鈕設(shè)為3和5檔。應(yīng)用10 mm剪刀型超聲刀頭沿扁桃體上極切開，切口盡量靠近腭舌弓內(nèi)側(cè)，暴露扁桃體上極被膜，抓鉗夾住扁桃體上端，使用超聲刀頭沿扁桃體被膜向扁桃體下極分離，分離至根部后用超聲刀夾閉離斷完整切下扁桃體。術(shù)中對手術(shù)視野中出血點進行壓迫或縫扎止血，患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素及止血治療。

1.3 術(shù)后出血處理方法

對于少量出血患者，予口咽部含冰激凌，肌肉注射蛇毒凝血酶或表面麻醉下采用腎上腺素棉球壓迫止血。對于壓迫止血無效或出血量較多的，于表面麻醉+局部麻醉或全身麻醉下用雙極電凝凝固止血，必要時進行出血點縫扎止血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分比（%）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組142例患者中發(fā)生術(shù)后出血22例，且均為繼發(fā)性出血，出血發(fā)生率為15.5%，兒童與成人術(shù)后出血的發(fā)生率分別為3.53%（3/85），33.3%（19/57），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。22例均為繼發(fā)性出血，其中20例發(fā)生于術(shù)后5～10 d，2例發(fā)生于術(shù)后2～3 d。22例患者中12例位于扁桃體窩下極，8例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內(nèi)的彌漫性出血。本組扁桃體術(shù)后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。22例患者中有5例采用冰敷肌肉注射蛇毒凝血酶及腎上腺素棉球壓迫止血法，15例采用雙極電凝凝固止血法，2例術(shù)后出血患者不能配合，出血較多，在全身麻醉下采用雙極電凝凝固止血并聯(lián)合出血點縫扎止血。

3 討論

扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血是扁桃體手術(shù)一項嚴重的并發(fā)癥，失血過多可導(dǎo)致貧血、失血性休克，甚至危及生命。術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生者為原發(fā)性出血。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式的選擇是扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率的主要影響因素[7]。自從超聲刀技術(shù)應(yīng)用于扁桃體手術(shù)以來，各研究者報道的術(shù)后出血率差別較大，林華秀等[2]、季慧等[3]及賴其敏[5]報道超聲刀扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血率為0%，而郭軍等[6]報道48 例超聲刀扁桃體切除術(shù)，術(shù)后出血2例（4.17%），庹華為[7]報道40例超聲刀扁桃體手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)性出血2例（5%）。本組資料均為繼發(fā)性出血，且絕大部分發(fā)生于白膜脫落期間，發(fā)生率高達15.5%。原發(fā)性出血最常見的原因為術(shù)中止血不徹底、遺有殘體或腎上腺素的后作用所致，而繼發(fā)性出血則影響因素較多。從本組資料來看，筆者認為可能有以下幾方面原因。

手術(shù)器械因素：超聲刀雖然可有效減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效率，但畢竟屬于熱切器械，刀頭相對咽強較大，在運用到扁桃體切除手術(shù)時，避免不了在手術(shù)時對扁桃體周圍組織帶來較重的熱損傷。庹華為[7]等發(fā)現(xiàn)超聲刀切除的扁桃體標本切緣表面存在明顯組織損傷帶，部分組織發(fā)生凝固性壞死，嚴重者細胞碎裂、溶解。在熱損傷的深度上，超聲刀切除的扁桃體標本損傷深度＞針式電刀＞剝離法。筆者認為超聲刀切除扁桃體術(shù)后繼發(fā)性出血其中一方面原因可能為超聲刀對扁桃體周圍組織產(chǎn)生熱損傷，術(shù)后創(chuàng)面形成較多膠原覆蓋，白膜較厚，產(chǎn)生一定的異物感，而且傷口恢復(fù)慢，長時間暴露在口腔有菌環(huán)境中，增加了感染風險，容易造成白膜脫落過程中出血。

手術(shù)者因素：手術(shù)醫(yī)生因素方面筆者考慮可能原因主要是手術(shù)操作技巧方面：①在使用超聲刀手術(shù)時，為暴露手術(shù)視野，牽拉扁桃體時用力過大，導(dǎo)致未能緊貼扁桃體被膜切割；②切割時鉗夾組織過多；③未能把握凝閉的程度。這些不當操作，增加了超聲刀對扁桃體周圍組織的損傷，從而增加術(shù)后出血風險。

患者因素：①患者扁桃體有反復(fù)炎癥發(fā)作病史，扁桃體外側(cè)面與咽縮肌鄰近組織粘連嚴重，造成手術(shù)安全邊界不清，手術(shù)可能涉及到咽縮肌，從而增加術(shù)后出血的風險。本組資料中，成人扁桃體術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于兒童，這與國內(nèi)外的一些研究結(jié)論一致[8-9]。筆者認為可能的原因是成人患者扁桃體較兒童患者局部炎癥程度重，瘢痕化明顯，術(shù)中損傷咽縮肌幾率大，所以術(shù)后出血率較兒童高。②患者飲食不當，進食粗糙食物，增加咽肌運動及創(chuàng)面組織擦傷，造成白膜異常脫落出血。③術(shù)后患者不注意口腔衛(wèi)生，口腔有臭味，導(dǎo)致創(chuàng)面感染發(fā)生炎性反應(yīng)，局部血管擴張，白膜脫落時出血概率升高。④患者怕痛，不敢吞咽，導(dǎo)致分泌物潴留于口腔，分泌物刺激咽喉部引起咳嗽，或兒童患者大聲哭鬧，均會導(dǎo)致血管或組織裂開出血。本組資料繼發(fā)性出血患者中，有4例患者進食粗糙食物。有1例兒童患者術(shù)后長時間哭鬧，有5例患者咳嗽，9例發(fā)生創(chuàng)面感染，3例發(fā)生上呼吸道感染。

超聲刀技術(shù)用于扁桃體手術(shù)雖然具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，但是筆者的研究結(jié)果也顯示，超聲刀扁桃體切除術(shù)后繼發(fā)性出血率偏高，應(yīng)引起臨床重視。術(shù)后一旦發(fā)生出血，必須及早處理，少量出血可采用口含冰激凌、肌肉注射止血酶、腎上腺素棉球壓迫止血，對于出血點明確及壓迫止血無效者可利用雙極電凝止血或扁桃體窩縫扎止血。

[1]臧艷姿,馬崧,萬保羅,等.低溫等離子扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的對照研究[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15(1):28-31.

[2]林華秀,利偉軍.超聲刀在扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(15):707-708.

[3]季慧,黃志純,馮旭,等.超聲刀輔助扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的對照研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(5):414-416.

[4]庹華為,黃志純,馮旭,等.超聲刀扁桃體切除術(shù)的臨床病理研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(5):261-264.

[5]賴其敏.超聲刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(14):2128-2129.

[6]郭軍,謝興筆,石柳.超聲刀與低溫等離子刀在扁桃體切除術(shù)中的療效比較[J]. 西部醫(yī)學(xué),2015,27(9):1385-1388.

[7]Lowe D,Van dMJ.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet,2004,364(1435):697-702.

[8]Schrock A,Send T,Heukamp L,et al.The role of histology and other risk factors for post-tonsillectomy haemorrhage[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(12):1983-1987.

[9]錢鋒.扁桃體術(shù)后出血26例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(6):431-433.

R766.4 文獻標識碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.017

2017-07-13

（張立芳 編輯）