張秀麗，霍雷，梁佩麗，陳銀鳳

（廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

·論 著·

腹腔鏡宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全效果評(píng)價(jià)*

張秀麗，霍雷，梁佩麗，陳銀鳳

（廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

目的探討腹腔鏡下宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全的臨床效果。方法選擇2016年1月‐2016年12月該科收治的36例宮頸機(jī)能不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組18例行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)照組18例行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療組術(shù)中出血量為（21.33±3.68） ml，住院時(shí)間為（2.76±0.98）d；對(duì)照組術(shù)中出血量為（32.51±4.63）ml，住院時(shí)間為（4.40±1.24）d，兩項(xiàng)指標(biāo)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05） ；治療組活產(chǎn)率為88.89%，對(duì)照組為72.22%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全可顯著提高活產(chǎn)率、改善妊娠結(jié)局，相對(duì)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

腹腔鏡；宮頸環(huán)扎；宮頸機(jī)能不全；效果

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence）是指在無宮縮情況下子宮頸因功能缺陷不能維持妊娠至足月[1]。臨床上多表現(xiàn)為孕中晚期的宮頸無痛性擴(kuò)張，陰道妊娠囊膨入，隨后娩出不成熟胎兒[2]。宮頸機(jī)能不全的病因包括先天宮頸解剖學(xué)異常和后天性的創(chuàng)傷。其發(fā)生是導(dǎo)致孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要因素，嚴(yán)重影響了母嬰健康，傳統(tǒng)的治療方式為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎治療，但失敗率達(dá)到13%～19%[3]，目前國(guó)外已有學(xué)者對(duì)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎治療進(jìn)行了研究，取得了良好效果，為了提高宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全的成功率，本院此次開展了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月‐2016年12月本科收治的36例宮頸機(jī)能不全患者，年齡20～39歲，平均（29.61±3.54）歲。孕周12～24周，孕次1～6次。宮頸手術(shù)史：引產(chǎn)術(shù)4例，人工流產(chǎn)術(shù)5例，宮頸錐切術(shù)1例，其余病例均有1次及以上中孕期不明原因流產(chǎn)史。診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)：①中孕期不明原因流產(chǎn)史：孕周＞20周后流產(chǎn)1次以上，未出現(xiàn)顯著宮縮情況下宮口大開，羊膜囊膨出發(fā)生流產(chǎn)；②妊娠中期B超下呈現(xiàn)宮頸管縮短、管狀大開，長(zhǎng)度縮短至25 mm以下；③非孕期子宮輸卵管造影顯示宮峽有管狀擴(kuò)張顯示宮頸機(jī)能不全；④明顯的宮頸損傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因感染、遺傳、內(nèi)分泌及免疫等因素所致流產(chǎn)；②合并生殖道感染。36例患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。兩組年齡、孕周及孕次等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），臨床可比。

1.2 治療方法

治療組行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，于臍正中兩側(cè)及下腹取3個(gè)穿刺點(diǎn)，置入操作器械和腹腔鏡并行手術(shù)操作。使用單極電凝切開膀胱腹膜返折，自宮頸推開膀胱，暴露子宮峽部和周圍血管。取兩端帶針的宮頸環(huán)扎線進(jìn)行宮頸環(huán)扎，將縫針從子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣中間進(jìn)針穿刺過子宮峽部肌層從子宮動(dòng)脈與子宮骶骨韌帶間出針，檢查宮腔鏡管腔位置避免有環(huán)扎帶穿過，最后在子宮峽部偏后方位置打結(jié)，子宮骶骨韌帶附著處上方環(huán)扎子宮峽部，緊張度以宮頸管剛好通過6號(hào)擴(kuò)條為宜。

對(duì)照組采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，采用大圓針穿10號(hào)絲線，于宮頸和陰道交接點(diǎn)穿刺進(jìn)入達(dá)到2/3肌層深度，但切忌穿透黏膜，環(huán)繞宮頸縫5、6針，注意應(yīng)避開兩側(cè)血管，最后進(jìn)行打結(jié)縮小宮頸內(nèi)口，以能夠通過4號(hào)宮頸擴(kuò)張器為宜，最后檢查創(chuàng)面情況、是否有明確出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d治療組 29.37±4.22 21.33±3.68 2.76±0.98對(duì)照組 32.50±4.78 32.51±4.63 4.40±1.24 t值 1.313 7.436 5.735 P值 0.089 0.000 0.000

2.2 兩組妊娠結(jié)局對(duì)比

治療組足月分娩率、活產(chǎn)率、延長(zhǎng)天數(shù)、新生兒體質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療組流產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組≥34孕周分娩率、早產(chǎn)率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

治療組術(shù)后發(fā)生出血1例（5.56%），腸管損傷1例（5.56%），合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率11.11%；對(duì)照組發(fā)生感染1例（5.56%），絨毛膜羊膜炎2例（11.11%），胎膜早破1例（5.56%），合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率22.22%，并發(fā)癥發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

宮頸功能不全的發(fā)病率約為1%～3%，約為20%中期妊娠流產(chǎn)的主要原因，也是早產(chǎn)的主要影響因素[4]，宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率為正常孕產(chǎn)婦3倍以上，而早產(chǎn)可能導(dǎo)致新生兒殘疾、智力障礙甚至死亡[5]，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦和新生兒生存質(zhì)量，因此治療宮頸機(jī)能不全對(duì)延長(zhǎng)孕周天數(shù)、提高活產(chǎn)率意義重大。自1950年以來宮頸環(huán)扎術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，已被證實(shí)為治療宮頸功能不全的安全有效的方法之一[6]。

傳統(tǒng)宮頸環(huán)扎主要為經(jīng)陰道施術(shù)，采用10號(hào)尼龍線或粗絲線縫針，據(jù)研究成功率達(dá)到70%～85%[7]，但是因?yàn)榻?jīng)陰道環(huán)扎宮頸內(nèi)口通常難以達(dá)到宮頸內(nèi)口高度，而是在宮頸的中上段進(jìn)行縫扎，因此失敗率也較高。也有部分醫(yī)院采用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎帶縫扎于宮頸和子宮峽部上方，避開血管區(qū)，能夠保證環(huán)扎帶位置剛好在宮頸內(nèi)口水平，更加符合生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提高成功率，據(jù)研究術(shù)后活產(chǎn)率可達(dá)到90%以上[8]，但是開腹術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較慢，且可能引發(fā)盆腔炎、盆腔粘連、大出血及腸管損傷等并發(fā)癥。

近年來有部分學(xué)者開展了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，取得了良好的效果[9]，和本次研究相符，本次研究顯示治療組出血量和出院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，說明腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速。治療組妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為活產(chǎn)率高達(dá)88.89%，術(shù)后流產(chǎn)率為5.56%，新生兒體質(zhì)量和延長(zhǎng)天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。

治療組發(fā)生并發(fā)癥2例，分別為出血和腸管損傷，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4例，分別為感染、絨毛膜羊膜炎和胎膜早破，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于治療組（P ＜0.05），有研究顯示術(shù)后感染是宮頸環(huán)扎失敗的重要因素之一，同時(shí)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎后絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加[10]，本組研究中對(duì)照組3例術(shù)后流產(chǎn)，1例因感染胎死宮內(nèi)，1例出現(xiàn)胎膜早破導(dǎo)致流產(chǎn)，1例因術(shù)前有陰道炎病史。提示術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)成功率的重要因素，而腹腔鏡下行宮頸環(huán)扎帶來的感染、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低，具有較高安全性。

綜上所述，腹腔鏡宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全可顯著提高活產(chǎn)率、改善妊娠結(jié)局，相對(duì)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

[1]夏恩蘭,劉玉環(huán),黃曉武,等.孕前腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)七例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(12):952-954.

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Effect evaluation of laparoscopic cervical cerclage in treatment of cervical incompetence

ZHANG Xiuli,HUO Lei,LIANG Peili,CHEN Yinfeng
(Department of Gynecology and Obstetrics,Shenzhen Longgang Women and Children Health Care Hospital,Shenzhen,Guangdong 518000)

【Objective】To investigate the clinical efficacy of laparoscopic cerclage for cervical incompetence.【Methods】Thirty-six patients with cervical insuf fi ciency admitted in our hospital from January 2016 to December 2016 were randomly divided into two groups,18 cases in the treatment group underwent laparoscopic cervical cerclage,18 cases in the control group underwent transvaginal cervical cerclage,and surgery time,intraoperative blood loss,hospitalization time,pregnancy outcome and the occurrence of complications of the two groups were compared.【Results】In the treatment group,intraoperative blood loss was (21.33 ± 3.68) ml,hospitalization time was (2.76 ± 0.98) d; in the control group,intraoperative blood loss was (32.51 ± 4.63) ml,hospitalization time was (4.40 ± 1.24) d,the differences in the two indicators between groups were statistically signi fi cant (P＜0.05);the live birth rate in the treatment group was 88.89%,which was 72.22% in the control group,the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05).【Conclusion】Laparoscopic cervical cerclage for cervical incompetence can signi fi cantly improve the live birth rate and pregnancy outcome,with less bleeding and faster postoperative recovery when compared with vaginal cervical cerclage surgery,it is worthy of clinical promotion.

laparoscopy; cerclage of cervix; cervical incompetence; effect

R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.003

2017-08-11

深圳市龍崗區(qū)經(jīng)濟(jì)與科技發(fā)展專項(xiàng)資金—醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(201620516)

（張立芳 編輯）