潘文志 張蕾 張曉春 管麗華 周達(dá)新 葛均波

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·病例報(bào)告·

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中循環(huán)崩潰成功搶救2例

潘文志 張蕾 張曉春 管麗華 周達(dá)新 葛均波

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)； 主動(dòng)脈狹窄; 循環(huán)崩潰； 胸外按壓

1 臨床資料

病例1 男，82歲。因“反復(fù)胸悶氣促2年”就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。入院查體：體型瘦弱，血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 70次/min，律齊，心界臨界左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；腹部查體未見異常；四肢外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝、腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣顯著增厚、鈣化，最大跨瓣壓差70 mmHg，瓣口面積0.5 cm2，輕度主動(dòng)脈瓣反流，中度二尖瓣反流，左心室壁輕度肥厚，左心室舒張末期內(nèi)徑56 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)23%，左心房內(nèi)徑41 mm，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓66 mmHg，雙側(cè)中等胸腔積液。CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)示：三支冠狀動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊，管腔狹窄不超過50%；主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化斑塊，瓣葉呈二葉式，瓣環(huán)長徑28.7 mm，短徑24.9 mm，周長88.0 mm；主動(dòng)脈瓣上40 mm處升主動(dòng)脈長徑39.6 mm，短徑38.3 mm；左冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)15.1 mm，右冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)14.9 mm；左、右股動(dòng)脈最窄處內(nèi)徑分別為8.0 mm及8.2 mm。入院診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí)，高血壓病，重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons,STS)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分27.0%。

患者在雜交手術(shù)室，靜脈復(fù)合麻醉結(jié)合超聲心動(dòng)圖及數(shù)字減影血管造影(DSA)指導(dǎo)下手術(shù)。穿刺左鎖骨下靜脈，植入臨時(shí)起搏器、電極導(dǎo)管至右心室心尖部。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘管，送入豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入18 F鞘管。使用Terumo 直頭超滑導(dǎo)絲、在Amplatzer L1導(dǎo)管支撐下跨越主動(dòng)脈瓣。交換直頭超滑導(dǎo)絲為Safari超硬支撐導(dǎo)絲(美敦力公司)。在右心室超速起搏下，使用20 mm×40 mm Z-med球囊(Numed公司)擴(kuò)張1次。主動(dòng)脈根部造影示：主動(dòng)脈瓣反流增加，由輕度變?yōu)橹卸?。選擇27 mm Vitaflow瓣膜(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)裝載于輸送系統(tǒng)，送至左心室后，心律由竇性心律(70次/min)逐漸變?yōu)槭倚砸莶穆?30～40次/min)，橈動(dòng)脈血壓由92/68 mmHg逐漸下降為50/20 mmHg?；爻份斔拖到y(tǒng)至升主動(dòng)脈，血壓和心律未見恢復(fù)，逐漸惡化，出現(xiàn)心臟停搏。遂持續(xù)胸外按壓，邊按壓邊準(zhǔn)備釋放瓣膜。調(diào)整DSA至合適角度、瓣膜至合適位置后，暫停按壓，迅速釋放瓣膜。主動(dòng)脈根部造影示：瓣膜位置滿意，輕微瓣周漏。患者仍心臟停搏，予持續(xù)胸外按壓15 min，心電圖、血壓逐漸恢復(fù)，心律恢復(fù)至竇性心律(心率70次/min)，橈動(dòng)脈血壓升至96/62 mmHg?；颊叱霈F(xiàn)心率減慢、血壓下降3次，給予胸外按壓后逐漸穩(wěn)定轉(zhuǎn)至心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后10 d患者順利出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月隨訪，癥狀明顯改善，NYHA心功能提高至Ⅱ級(jí)；超聲心動(dòng)圖示瓣膜功能良好，輕微瓣周漏，LVEF提高至40%。

病例2 女，81歲。因“反復(fù)胸悶胸痛9個(gè)月”就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。入院查體：血壓110/70 mmHg，心率70次/分，律齊，心界臨界左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，腹部未見異常，四肢外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝、腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。超聲心動(dòng)圖示：先天性二葉式主動(dòng)脈瓣畸形，重度鈣化，最大跨瓣壓差67 mmHg，瓣口面積0.5 cm2，左心室舒張末期內(nèi)徑57 mm，LVEF 40%，輕度二尖瓣反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓60 mmHg。CTA示：三支冠狀動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊，管腔狹窄不超過50%；主動(dòng)脈瓣多發(fā)鈣化斑塊，瓣葉呈二葉式，主動(dòng)脈瓣環(huán)長徑28.6 mm，短徑22.7 mm，周長78.0 mm；主動(dòng)脈瓣上40 mm處升主動(dòng)脈長徑37.6 mm，短徑39.0 mm；左冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)18.9 mm，右冠狀動(dòng)脈開口距離瓣環(huán)13.5 mm；左、右股動(dòng)脈最窄處內(nèi)徑分別為6.5 mm及7.0 mm。入院診斷：重度AS，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，STS評(píng)分8.5%。

患者手術(shù)準(zhǔn)備及前期步驟同病例1。使用Terumo直頭超滑導(dǎo)絲、在Amplatzer L1導(dǎo)管支撐下跨越主動(dòng)脈瓣，將Amplatzer L1導(dǎo)管跨瓣送至左心室，心律由竇性心律(70次/min)逐漸變?yōu)槭倚砸莶穆?35次/min)，橈動(dòng)脈血壓由90/64 mmHg逐漸下降為50/30 mmHg。遂于持續(xù)胸外按壓，但胸外按壓時(shí)橈動(dòng)脈血壓最高為50/20 mmHg。遂交換直頭導(dǎo)絲為Safari加硬導(dǎo)絲，并予18 mm×40 mm Z-med 球囊(Numed公司)擴(kuò)張2次?；颊呷孕呐K停搏，予持續(xù)胸外按壓，橈動(dòng)脈血壓最高可達(dá)180/60 mmHg。3 min后患者心電圖、血壓逐漸恢復(fù)，心律恢復(fù)至竇性心律(72次/min)，橈動(dòng)脈血壓恢復(fù)至94/64 mmHg。選擇24 mm Vitaflow瓣膜(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)裝載于輸送系統(tǒng)，送至主動(dòng)脈瓣環(huán)處，調(diào)整DSA至合適角度、瓣膜至合適位置后，釋放瓣膜。主動(dòng)脈根部造影示：瓣膜位置滿意，輕微瓣周漏。術(shù)后患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，并于術(shù)后6 d出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月隨訪，癥狀明顯改善，NYHA心功能提高至Ⅱ級(jí)；超聲心動(dòng)圖示瓣膜功能良好，輕微瓣周漏，LVEF提高至58%。

2 討論

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是外科手術(shù)禁忌或高危AS患者的有效治療手段，目前已在國內(nèi)逐漸推廣開來[1-2]。但接受TAVR手術(shù)的患者一般病情危重，術(shù)中易出現(xiàn)不良事件。其中，循環(huán)崩潰是非常危急的事件，且并不少見。循環(huán)崩潰是循環(huán)系統(tǒng)在很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭，不能滿足機(jī)體供血、供氧的需求，包括心源性或血管源性。心源性循環(huán)崩潰的患者，心臟在某種誘因下瞬間衰竭至停搏，臨床表現(xiàn)為極短期內(nèi)(數(shù)分鐘甚至數(shù)秒內(nèi))血壓迅速下降、心率逐漸降低變成電機(jī)械分離或心臟停搏。其機(jī)制可能是重癥心臟病患者心臟功能非常脆弱，其儲(chǔ)備心肌能量非常有限，在突然受到過大負(fù)荷后，潛在能量迅速耗竭，心臟自身產(chǎn)生能量不能滿足其需求，逐漸衰竭。同時(shí)動(dòng)脈血壓降低，冠狀動(dòng)脈供血減少，心臟衰竭進(jìn)入惡性循環(huán)，直至心臟停搏。心源性循環(huán)崩潰在TAVR術(shù)中并不少見，一般見于LVEF明顯低下或合并冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者[3]。TAVR術(shù)中循環(huán)崩潰原因還可能為心臟壓塞、瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層破裂[2]。

對(duì)于病情比較危重，有發(fā)生循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)可能的患者，可以從以下幾方面預(yù)防：(1)使用較小球囊(16～20 mm)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可以避免主動(dòng)脈瓣反流明顯增加；(2)縮短堵住瓣口時(shí)間，必要時(shí)回撤導(dǎo)管及輸送系統(tǒng)，短暫停止后再繼續(xù)手術(shù)；(3)預(yù)先解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問題；(4)球囊或輸送系統(tǒng)堵住瓣口前血壓不宜太低。

由于AS，進(jìn)行胸外按壓時(shí)，血流流出左心室困難，胸外按壓效果極差。在病例2中，未進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，胸外按壓記錄到的橈動(dòng)脈血壓最高為50/20 mmHg，而球囊擴(kuò)張后，橈動(dòng)脈血壓可達(dá)180/60 mmHg。因此，TAVR術(shù)中一旦出現(xiàn)循環(huán)崩潰，應(yīng)積極進(jìn)行處理，解除瓣膜狹窄或反流。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科自2010年開展TAVR以來僅這2例術(shù)中發(fā)生循環(huán)崩潰，且均搶救成功。根據(jù)這2例患者總結(jié)TAVR術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)崩潰的處理策略如下：(1)若未進(jìn)行球囊擴(kuò)張，應(yīng)一邊胸外按壓，一邊球囊擴(kuò)張，快速擴(kuò)開瓣膜后，繼續(xù)心肺復(fù)蘇；(2)若已進(jìn)行球囊擴(kuò)張，一邊按壓一邊快速釋放瓣膜，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。如發(fā)生循環(huán)崩潰，搶救中具體事項(xiàng)包括：(1)進(jìn)行高效的心肺復(fù)蘇，包括有效的胸外按壓和機(jī)械通氣。很多患者術(shù)前均常規(guī)機(jī)械通氣，所以更重要的是高效胸外按壓，這是搶救中非常重要的環(huán)節(jié)之一。高效胸外按壓為贏得手術(shù)時(shí)間，完成球囊擴(kuò)張或釋放瓣膜后恢復(fù)心臟功能創(chuàng)造可能性。這些患者在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)下，按壓時(shí)應(yīng)讓動(dòng)脈收縮壓達(dá)到120 mmHg以上。(2)可以靜脈注射腎上腺素1 mg，反復(fù)推注數(shù)次，并適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物，但藥物有效性尚有待研究證實(shí)。(3)球囊擴(kuò)張或瓣膜釋放時(shí)，速度要快，操作要準(zhǔn)確，這對(duì)術(shù)者有較高的要求。在盡量避免胸外按壓中斷原則下，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或瓣膜釋放的關(guān)鍵步驟時(shí)，可以暫停胸外按壓(10～20 s)，確保術(shù)者準(zhǔn)確進(jìn)行操作。(4)球囊擴(kuò)張或瓣膜釋放后，仍應(yīng)繼續(xù)胸外按壓，有時(shí)需要持續(xù)數(shù)十分鐘，直至患者心臟復(fù)跳。

本文報(bào)道TAVR中循環(huán)崩潰成功搶救的經(jīng)驗(yàn)提示，迅速糾治主動(dòng)脈瓣病變并進(jìn)行高效的心肺復(fù)蘇，可能是AS患者出現(xiàn)循環(huán)崩潰后最有效的治療手段之一。

[1] 葛均波,周達(dá)新, 潘文志,等.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn).中華心血管病雜志，2011,39(11):989-992.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí).中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23(12)：661-667.

[3] Jensen PB, Andersen C, Nissen H.Transcatheter aortic valve implantation in a patient with circulatory collapse, using the LUCAS?chest compression system.Catheter Cardiovasc Interv, 2013,81(6):1084-1086.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.012

上海市科委產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目子課題(14DZ1941500)；中山醫(yī)院優(yōu)秀青年培養(yǎng)計(jì)劃(2015ZSYXQN25)

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

周達(dá)新，Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

R654.2

2016-10-08)