姚婷新， 廖亦男， 谷芬， 于四景

臨床研究

兒童重癥水痘的臨床特點(diǎn)和治療分析

姚婷新， 廖亦男， 谷芬， 于四景

目的探究?jī)和匕Y水痘的臨床特點(diǎn)及有效治療方法，為臨床工作提供依據(jù)。方法選擇2015年2月至2017年2月湖南省兒童醫(yī)院感染科收治的重癥水痘患兒98例，分析其臨床資料。結(jié)果(1)病因分析：有水痘患兒接觸史占91.84%(90/98)，有帶狀皰疹患兒接觸史6.12%(6/98)，病因不明2.04%(2/98)。(2)臨床表現(xiàn)：98例患兒均有高熱、乏力、嗜睡的癥狀，其中出現(xiàn)全身皮膚皰疹占68.37%(67/98)，消化道癥狀占57.14%(56/98)，咳嗽占66.33%(65/98)，肌肉酸痛占20.41%(20/98)，抽搐占11.22%(11/98)，眼瞼結(jié)膜皰疹占59.18%(58/98)，口腔皰疹占43.88%(43/98)，外陰部皰疹占27.55%(27/98)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板數(shù)目明顯降低，而淋巴細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮含量均增高。(4)并發(fā)癥情況：并發(fā)肺部細(xì)菌感染94.90%(93/98)，并發(fā)肝損傷占91.84%(90/98)，并發(fā)腦炎占83.67%(82/98)，并發(fā)血小板減少占54.08%(53/98)，并發(fā)心肌炎占42.86%(42/98)。(5)預(yù)后：98例患兒中有2例因長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，血小板降低，最終多器官功能衰竭死亡，其余96例患兒痊愈。結(jié)論重癥水痘的病情較為復(fù)雜，除了高熱、乏力、嗜睡外，全身皮膚皰疹、咳嗽為最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，常累及肝臟和肺，治療中應(yīng)恰當(dāng)用藥并警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

重癥水痘； 病因； 實(shí)驗(yàn)室檢查； 治療； 兒童

水痘是兒童常見(jiàn)疾病，主要發(fā)生在嬰幼兒和學(xué)齡前兒童。本病主要是由于水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的，多發(fā)生在冬春兩季，其傳染性很強(qiáng)。本病潛伏期較長(zhǎng)，起病較急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱以及身體出現(xiàn)成批的皰疹，先發(fā)軀干和頭部，以后延及面部及四肢[1-2]。大部分患兒在1～2周可以自愈，但是，當(dāng)患兒免疫功能低下時(shí)，可使病情加重，演變成重癥水痘，從而引發(fā)多種并發(fā)癥，如皮膚細(xì)菌感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心肌炎、腎炎等，甚至威脅患兒的生命。而當(dāng)患兒患有重癥水痘時(shí)，可以出現(xiàn)一些特征性的臨床表現(xiàn)，如高熱、精神萎靡、呈離心分布的皮損等，并且各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果明顯異常，及早診斷并有效治療是控制病情的關(guān)鍵。本研究旨在探究?jī)和匕Y水痘的臨床特點(diǎn)和有效治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2017年2月湖南省兒童醫(yī)院感染科收治的重癥水痘患兒98例，其中男52例，女46例；年齡1～12歲，平均(6.3±2.1)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》第8版中水痘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合水痘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病后10 d內(nèi)病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重，皮膚、口腔或眼瞼結(jié)膜出現(xiàn)皰疹，分布范圍廣且有2個(gè)及其以上的器官出現(xiàn)損傷，經(jīng)臨床明確診斷為重癥水痘者；(3)年齡1～12歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、腎臟疾病、心臟病以及嚴(yán)重的皮膚病等；(2)水痘疫苗接種史。

1.5 治療方法 所有患兒均肌內(nèi)注射維生素B12，每次500 μg，每日1次；靜脈滴注阿昔洛韋注射液(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，每次10 mg，每日3次；靜脈滴注丙種球蛋白注射液(華蘭生物工程股份有限公司)每次400 mg，每日1次，治療3～5 d。局部治療以止癢和防止感染為主，可外搽爐甘石洗劑，皰疹破潰或繼發(fā)感染者可外用更昔洛韋軟膏。保持患兒皮膚表面清潔，為患兒剪短指甲，勤換內(nèi)衣，避免患兒隨意抓搔致皰疹破潰引起化膿感染。如果全身感染嚴(yán)重可以應(yīng)用抗生素，皰疹部位出現(xiàn)膿皰疹時(shí)，可涂抹氯鋅油乳膏。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生病毒性心肌炎的患兒，可以應(yīng)用維生素C以及磷酸肌酸進(jìn)行輔助治療。對(duì)于口腔出現(xiàn)皰疹的患兒，可以使用制霉素以及2%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔擦拭，并囑咐家屬為患兒勤漱口以保持口腔衛(wèi)生。對(duì)于合并腦炎的患兒，適當(dāng)應(yīng)用脫水劑以降低顱內(nèi)壓。對(duì)于合并肺炎的患兒，可給予去甲萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于合并肝損傷的患兒，可應(yīng)用復(fù)方甘草酸單銨進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 98例患兒中有水痘患兒接觸史90例(91.84%)，有帶狀皰疹患兒接觸史6例(6.12%)，病因不明2例(2.04%)，可見(jiàn)水痘患兒是最主要的傳染源。

2.2 臨床表現(xiàn) 98例患兒均有高熱、乏力、嗜睡的癥狀，其中有67例患兒出現(xiàn)全身皮膚皰疹，占68.37%；有56例患兒出現(xiàn)消化道癥狀，占57.14%；有65例患兒出現(xiàn)咳嗽，占66.33%；有20例患兒出現(xiàn)肌肉酸痛，占20.41%；有11例患兒出現(xiàn)抽搐，占11.22%；有58例患兒出現(xiàn)眼瞼結(jié)膜皰疹，占59.18%；有43例患兒出現(xiàn)口腔皰疹，占43.88%；有27例患兒出現(xiàn)外陰部皰疹，占27.55%?？梢?jiàn)，除高熱、乏力、嗜睡的癥狀外，全身皮膚皰疹、咳嗽為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其次為眼瞼結(jié)膜皰疹和消化道癥狀。

2.3 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 白細(xì)胞(2.98±0.51)×109/L，紅細(xì)胞(4.55±1.18)×109/L，中性粒細(xì)胞(1.32±0.31)%，淋巴細(xì)胞(60.33±11.75)%，血小板(96.17±38.16)×109/L，C反應(yīng)蛋白(39.12±16.51)mg/L，乳酸脫氫酶(366.31±23.74)U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(52.43±5.33)U/L，血肌酐(109.73±19.02)μmol/L，尿素氮(51.37±5.03)mmol/L?？梢?jiàn)患兒的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、血小板數(shù)目明顯降低，淋巴細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮含量均增高。

2.4 并發(fā)癥情況 98例重癥水痘患兒中有93例患兒并發(fā)肺部細(xì)菌感染占94.90%，有90例患兒并發(fā)肝損傷，占91.84%，有82例患兒并發(fā)腦炎，占83.67%，有53例患兒并發(fā)血小板減少，占54.08%，有42例患兒并發(fā)心肌炎?？梢?jiàn)肺感染、肝損傷是重癥水痘患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

2.5 預(yù)后 98例患兒中有2例因長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，血小板降低，最終多器官功能衰竭死亡，占2.04%，其余96例患兒痊愈，占97.96%。

3 討論

水痘是由于水痘-帶狀皰疹病毒感染而發(fā)生的疾病，帶狀皰疹病毒為雙鏈DNA病毒，對(duì)高溫和酸性環(huán)境敏感[4-6]，此類病毒在外界環(huán)境中的生存能力很弱，但是，在人體內(nèi)可以快速?gòu)?fù)制和增殖，人體是此類病毒的唯一宿主[7-8]，當(dāng)人體感染帶狀皰疹病毒時(shí)將會(huì)出現(xiàn)高熱、頭痛、皮膚皰疹等癥狀。初期為粉紅色丘疹，進(jìn)而演變?yōu)榘捳睿蟀捳羁尚纬绅鑋9]。皰疹也可發(fā)生于口咽部、呼吸道以及消化道黏膜等部位。本病好發(fā)于兒童，20歲以后的成人發(fā)病率低，但是一旦發(fā)病，病情普遍較重[5]。本病有一定的自限性，一般愈后不留瘢痕，但是當(dāng)發(fā)生感染時(shí)則會(huì)留下圓形瘢痕。有學(xué)者指出，本病雖然有一定的自限性，但是仍有3%的患兒可繼發(fā)為重癥水痘，導(dǎo)致多器官功能受損，最終危及生命[2]。當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，患兒可出現(xiàn)持續(xù)高熱，全身皰疹，皰疹可有瘙癢感，而患兒抓撓一方面可以導(dǎo)致皰疹破潰引發(fā)皰疹向其他部位的擴(kuò)散，另一方面也可誘發(fā)感染，導(dǎo)致皰疹脫痂后落疤以及局部皮膚組織感染。重癥水痘常見(jiàn)于免疫功能低下的患兒，大部分重癥水痘患兒發(fā)病前有長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病史，這些患兒大部分存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等基礎(chǔ)性疾病[10]。本病的傳染性很強(qiáng)，主要通過(guò)飛沫傳播或者與感染者直接接觸傳播。本研究表明，入選的98例患兒中，有91.84%的患兒與水痘患兒有過(guò)接觸史，有6.12%的患兒有過(guò)帶狀皰疹病毒患兒接觸史，其余2.04%患兒的病因不明，說(shuō)明水痘患兒是最主要的傳染源。

有報(bào)道指出，重癥水痘患兒主要表現(xiàn)為嗜睡、高熱以及精神萎靡，此外，5歲以下患兒多以皮膚黏膜感染為主要表現(xiàn)，而5歲以上患兒的呼吸道癥狀更為明顯，有部分患兒水痘結(jié)痂脫落后呼吸道癥狀仍然十分明顯[11-12]。本研究中所有患兒均有高熱、乏力、嗜睡的癥狀，全身皮膚皰疹、咳嗽為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率分別為68.37%和66.33%，其次為眼瞼結(jié)膜皰疹和消化道癥狀，發(fā)生率分別為59.18%和57.14%。也有部分患兒出現(xiàn)口腔黏膜皰疹、外陰部位皰疹、肌肉酸痛和抽搐等癥狀。

在實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)指標(biāo)中，白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞百分比以及血小板數(shù)目明顯低于正常范圍，而淋巴細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白顯著高于正常值。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比以及C反應(yīng)蛋白均為反映機(jī)體感染性疾病的重要指標(biāo)，水痘是一種病毒感染性疾病，可以引起這些指標(biāo)的變化。重癥水痘時(shí)，可以累及多個(gè)器官，而肝臟和肺為最常見(jiàn)受累器官。本研究患兒乳酸脫氫酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶的增加可能是患兒肝功能受損導(dǎo)致的。血肌酐和尿素氮為臨床上衡量腎臟功能的重要指標(biāo)，患兒兩項(xiàng)指標(biāo)顯著高于正常，說(shuō)明患兒有腎臟受累的情況。

已有的數(shù)據(jù)表明，肝功能損傷、肺感染以及心肌炎、腦炎均為重癥水痘的并發(fā)癥[13]。病毒由呼吸道侵入后，在黏膜進(jìn)行繁殖，隨后進(jìn)入血液及淋巴液，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)再次增殖，侵入血液引起第二次病毒血癥和全身病變，隨后出現(xiàn)特異性免疫反應(yīng)，免疫功能正常的水痘患兒，可有部分內(nèi)臟器官輕微受累，免疫功能低下者則出現(xiàn)播散性水痘，皮疹較嚴(yán)重，病變波及呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、脾等，受累器官可有局灶性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。本研究中，98例患兒中有94.90%的患兒出現(xiàn)了肺感染，有91.84%的患兒出現(xiàn)了肝損傷，說(shuō)明在重癥水痘患兒中，應(yīng)當(dāng)首先警惕肺感染和肝損傷的發(fā)生。

在臨床治療上，及早診斷、準(zhǔn)確用藥并積極預(yù)防并發(fā)癥是確?；純荷踩年P(guān)鍵。除了恰當(dāng)?shù)木植刻幚硗?，?yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥。阿昔洛韋在臨床上治療水痘的效果明顯，通常為首選藥[2]。此外，對(duì)于合并其他疾病的患兒，還應(yīng)輔以其他藥物治療以確保療效。

綜上所述，重癥水痘的病情較為復(fù)雜，一旦確診應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確用藥，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 宋寶君,趙艷.重癥水痘的臨床特點(diǎn)回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,1(6):123-125.

[2] 夏佳,黃瑛,吳梅.23例重癥水痘臨床分析[J].皮膚病與性病,2013,35(1):39-40.

[3] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[4] 曹榮,崔琪瑛.350例水痘臨床特征分析與護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(5):1002-1003.

[5] 王小艷,王海燕,胡偉,等.更昔洛韋治療小兒水痘30例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(1):113-114.

[6] 韓麗麗.2005～2010年水痘患兒1405例流行病學(xué)及臨床特征分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(6):734-736.

[7] 李宛衛(wèi),劉作義.水痘住院病例的流行病學(xué)分析與臨床特點(diǎn)[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2011,38(1):35-38.

[8] 周文艷.維生素B12治療水痘的療效觀察[J].首都醫(yī)藥,2008,15(6):39.

[9] 馬衛(wèi)閩,王少揚(yáng),劉海周.糖皮質(zhì)激素致重癥水痘20例臨床分析[J].傳染病信息,2011,24(1):41-43.

[10]鄭雪鳳,薛亮,李君梅,等.水痘的研究進(jìn)展[J].疾病預(yù)防控制通報(bào),2014,29(6):83-86.

[11]黃建勇.重型水痘并全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒救治體會(huì)[J].湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,30(1):75.

[12]冷瑞雪.播散型水痘34例護(hù)理總結(jié)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,29(4):303.

[13]許國(guó)章.水痘及其免疫預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國(guó)計(jì)劃免疫,2002,8(1):52-56.

Clinicalcharacteristicsofintensivechickenpoxinchildrenandthetreatment

YAOTingxin,LIAOYinan,GUFen,YUSijing.

DepartmentofInfectiousDiseases,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of children's intensive chicken pox and its effective treatment method,providing the basis for clinical work.MethodsA total of 98 children with intensive chicken pox were chosen,who were treated in Hunan Children's Hospital from Feb. 2015 to Feb. 2017,and their clinical data were analyzed.Results(1)Cause analysis:about 91.84%(90/98) children had contact with children with chicken pox;about 6.12%(6/98) children had contact with children with herpes zoster,2.04%(2/98) with unknown cause. (2) Clinical manifestations:all the 98 cases of children had a high fever,fatigue and sleepiness,including skin sores(68.37%,67/98),gastrointestinal(57.14%,56/98),cough(66.33%，65/98),muscle pain(20.41%,20/98),tic(11.22%,11/98),palpebral conjunctiva herpes(59.18%,58/98),oral herpes(43.88%,43/98) and genital herpes (27.55%,27/98).(3)Laboratory results:white blood cell count,neutrophil percentage and number of platelets were decreased obviously,while lymphocyte percentage,C-reactive protein,lactate dehydrogenase,aspartate transaminase,serum creatinine and blood urea nitrogen content were higher. (4) Complications:94.90%(93/98) of the children had pulmonary bacterial infections;liver injury occurred in 91.84%(90/98) of the children,encephalitis in 83.67%(82/98), thrombocytopenia in 54.08%(53/98),and myocarditis in 42.86%(42/98). (5) Prognosis:Two out of 98 children died due to long-term use of glucocorticoid and reduced platelet,which resulted in multiple organ failure,while the other 96 children recovered.ConclusionThe condition of intensive chicken pox is relatively complex;in addition to high fever,fatigue and sleepiness,skin sores and cough are the most common clinical manifestations,which often involves the liver and lungs;treatment should focus on proper medication and be alert to the occurrence of complications.

Intensive chicken pox; Etiology; Laboratory examination; Treatment; Children

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院感染科

姚婷新(1985-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科感染性疾病的診治

姚婷新，E-mail：253200220@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.007

R725.1

A

1674-3865(2017)06-0483-03

2017-03-27)

吳迪)