顧國祥， 孫繼超， 韓新民

臨證心得

韓新民治療兒童抽動癥經(jīng)驗

顧國祥， 孫繼超， 韓新民

韓新民教授治療兒童抽動癥經(jīng)驗頗豐，在臨床實踐中倡導(dǎo)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，他認為該病初期以風(fēng)痰擾動證多見，后期以肝腎陰虛證為主，治療中強調(diào)針刺與藥物結(jié)合、辨證與辨癥相結(jié)合，選方用藥靈活多樣。

抽動癥； 中醫(yī)辨證； 西醫(yī)辨??； 兒童

兒童抽動癥是起病于兒童時期的一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。臨床以不自主、反復(fù)的、快速的一個或多個部位肌肉運動抽動和(或)有不自主的發(fā)聲抽動為特征[1]。本病在古代中醫(yī)書籍中未見專門記載，但有與本病相似的描述，例如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄蹲C治準繩·幼科·慢驚》曰：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復(fù)動搖不已，名為慢驚?！备鶕?jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)慢驚風(fēng)、肝風(fēng)等范疇。

韓新民教授長期從事中醫(yī)兒科醫(yī)教研工作，在治療兒童抽動癥方面積累了豐富的經(jīng)驗。在臨證中，韓教授注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，治療中強調(diào)針刺與藥物相結(jié)合、辨證與辨癥相結(jié)合，筆者有幸隨其臨證侍診，現(xiàn)將韓教授治療兒童抽動癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合

本病根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程長短和是否伴有發(fā)聲抽動分為3種類型：短暫性抽動障礙；慢性運動或發(fā)聲抽動障礙；發(fā)聲和多種運動聯(lián)合抽動障礙，現(xiàn)稱Tourette綜合征(TS)[2]。

1.1 短暫性抽動障礙 又稱一過性抽動障礙，以單純性或一過性肌肉抽動為特征，臨床表現(xiàn)為突然的、重復(fù)的、刻板的一種或多種運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動。由于短暫性抽動障礙的抽動癥狀較為局限，程度較輕，常易被忽視，有自愈傾向，而且西藥的副作用較大，西醫(yī)往往不治療。韓教授強調(diào)，短暫性抽動可能進一步發(fā)展為慢性抽動或多發(fā)性抽動，或者是多發(fā)性抽動或慢性抽動的早期表現(xiàn)，中醫(yī)藥早期治療能治愈短暫性抽動，并且能阻斷其向多發(fā)性抽動或慢性抽動發(fā)展[3]。

此型多責(zé)之于“風(fēng)”與“痰”，多屬實證，病位在肝，與心脾相關(guān)，以風(fēng)痰上擾為主要病機。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，加之獨生子女過于嬌寵，有所不遂則易急躁易怒，情志失和，則氣機不暢，郁久化火，熱引肝風(fēng)?！鹅`樞·經(jīng)別》言：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，故醫(yī)家有“胃絡(luò)通心”之說，包絡(luò)為心之宮城，熱擾于厥陰，子病及母，必動足厥陰之風(fēng)。故臨床上要特別重視脾胃對此病的影響，現(xiàn)今小孩多喜好肥甘厚味、飲料之品，加之脾常不足，脾運失司，內(nèi)生積滯，郁久化熱、化火，進而引動肝風(fēng)。脾主運化水濕，脾失健運，則易生濕生痰，痰濕蘊而化熱，蒙閉清竅，擾動心神，則急躁易怒，甚而口出穢語?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上干頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”，又“肝氣通于目”，“風(fēng)勝則動”，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故可見眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴、張口、點頭、扭脖、聳肩、跺腳、口鼻發(fā)聲等癥；又因“風(fēng)善行而數(shù)變”，所以臨床上多種抽動癥狀交替出現(xiàn)，且緩解后易于復(fù)發(fā)。

治療以平肝熄風(fēng)，化痰定抽為法，方選熄風(fēng)滌痰湯加減，藥物組成：鉤藤、膽南星、法半夏、天竺黃、青礞石、石菖蒲、廣郁金、遠志、菊花、蜈蚣、蟬衣。方中方中鉤藤、蟬衣熄風(fēng)止痙，為君藥；膽南星、廣郁金、天竺黃清熱化痰，法半夏健脾化痰寧神，青礞石既可墜痰下氣，又可平肝鎮(zhèn)驚，為臣藥；石菖蒲、遠志豁痰寧心，為佐藥；菊花清肝熱，蜈蚣為蟲類藥，可搜風(fēng)通絡(luò)止痙，為使藥。諸藥合用，共奏平肝熄風(fēng)，化痰定抽之功。

1.2 慢性運動或發(fā)聲性抽動障礙 以病程長，抽動形式相對單一，持續(xù)、刻板為特點。主要臨床表現(xiàn)為一種或多種運動抽動或發(fā)聲抽動，但運動抽動和發(fā)聲抽動并不同時存在。韓教授認為，慢性抽動發(fā)病以成人為主，兒童相對少見。

1.3 Tourette綜合征 又稱發(fā)聲和多種運動聯(lián)合抽動障礙、抽動穢語綜合征。臨床表現(xiàn)復(fù)雜、嚴重，通常在運動性抽動出現(xiàn)1～2年后出現(xiàn)發(fā)聲性抽動，約有1/3患兒出現(xiàn)穢語癥狀。韓教授認為，此種類型病程較久，多屬虛證，以肝腎陰虛為本，風(fēng)痰鼓動為標，以陰虛陽亢為主要病機。

小兒處于發(fā)育迅速之時，腎氣未盛，氣血未充，故曰“腎常虛”。肝臟正常的生理功能有賴于腎水的涵養(yǎng)，血液的濡潤。腎陰不足，無以滋養(yǎng)肝陰，加之小兒感邪后易從火化，久病損傷津液，最終導(dǎo)致肝腎陰虛，則無力涵攝肝陽，使得肝陽易亢，癥見眨眼、擠眼、脾氣急躁；肝氣郁結(jié)，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養(yǎng)肝經(jīng)，肝虛風(fēng)動，筋脈失養(yǎng)，故見面肌及肢體抽搐，誠如張景岳所云：“肝虛則為筋急血燥，為抽搐勁強，為斜視目證。”

治療以滋陰潛陽，柔肝滋腎為法，方選六味地黃湯加減，藥物組成：生地黃、山萸肉、炒山藥、茯苓、丹皮、炒白芍、當(dāng)歸、鉤藤、天麻、伸筋草、炙鱉甲、龍骨、牡蠣。方中用生地黃、山萸肉滋養(yǎng)肝腎，以合“壯水之主，以制陽光”之意，炙鱉甲平肝潛陽，滋補肝腎之陰，三藥合為君藥；山藥、茯苓健脾化痰，丹皮滋陰降火，炒白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，為臣藥；鉤藤、天麻平肝熄風(fēng)，伸筋草舒筋活血，為佐藥；龍骨、牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神，為使藥；諸藥合用，腎陰得補，肝陽得平，諸癥得以消除。

2 治療注重針藥結(jié)合

臨床治療兒童抽動癥，采用外治法配合辨證用藥，可獲更好療效[4]。韓教授在臨床中，對于年齡較小兒童，口服中藥困難者，多選用中藥顆粒劑或中成藥如菖麻熄風(fēng)片口服治療，并配合安思定(Alpha-Stim、CES)治療；對于年齡較大兒童，多選用中藥湯劑口服，部分抽動癥狀嚴重者，多配合針刺治療，能夠有效縮短抽動癥狀消失時間，防止病情進一步發(fā)展。常用選穴如下：主穴：四神聰、合谷。配穴：眨眼者加印堂、太陽、絲竹空；皺眉者加絲竹空、魚腰；聳鼻者加四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽動者加地倉、頰車；頸部抽動加大椎、肩井；肩部抽動加肩髃、肩髎、肩貞；上肢抽動加外關(guān)、肩髃、曲池；腹部抽動加天樞、關(guān)元、中脘；下肢抽動加豐隆、足三里、陽陵泉；喉出怪聲加廉泉、天突、列缺、印堂；注意力不集中加神門；情緒不穩(wěn)、煩躁加神庭、太沖；夜寐不安加內(nèi)關(guān)。

韓教授在臨床實踐中，采眾家之長，治療較大兒童發(fā)聲性抽動加“咽四穴”，療效確切，“咽四穴”為著名針灸學(xué)家盛燦若老先生自創(chuàng)，用來治療咽喉部疾病，所取穴位位置在喉結(jié)旁開二寸，上、下各五分，左右共四個治療點，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺0.8～1.0寸，千萬不能垂直向后直刺，以免刺中頸總動脈竇，發(fā)生危險[5]。針刺隔日1次，每次留針20～30 min。

3 辨證與辨癥相結(jié)合

在治療過程中，患兒常常因感冒、季節(jié)變化加重或反復(fù)，往往是一組癥狀減輕或消失，另一組癥狀又起，或在一組癥狀的基礎(chǔ)上，又增加一組癥狀。因此，韓教授在辨證的基礎(chǔ)上，隨癥加減，標本同治[6]。若急躁易怒加醋柴胡、黃芩清肝火、平肝陽；抽搐明顯，加蜈蚣、蟬蛻祛風(fēng)止痙；搖頭、聳肩明顯，加蔓荊子、葛根清利頭目，引藥上行；眨眼明顯加谷精草、密蒙花清肝明目；喉中異聲明顯，加山豆根、牛蒡子、射干清熱利咽；四肢抽動者加用伸筋草、雞血藤舒經(jīng)活絡(luò)；夜寐不安，加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神；大便干加決明子、當(dāng)歸潤腸通便。臨床上不乏纏綿難愈之病例，韓教授根據(jù)“怪病多為痰作祟”“久病入絡(luò)”之理論，加青礞石祛頑痰，川芎、當(dāng)歸活血化瘀，常常奏效。另外，抽動癥狀基本控制后，常以六味地黃湯為基礎(chǔ)方制作成丸劑、糖漿劑，或者秋冬季節(jié)將中藥熬制成膏方，服用較為方便，一般連服3個月以善后。

4 典型病案

陳某，男，10歲。2015年10月初診。患兒1年前無明顯原因出現(xiàn)眨眼，喉嚨發(fā)聲，曾于外院間斷口服湯藥治療，效果不佳?？淘\：患兒眨眼、喉中吭吭頻繁，偶有皺眉、聳肩、甩手、踮腳等抽動癥狀，平素脾氣急躁，注意力不集中，大便質(zhì)干，兩日一行，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。腦電圖、風(fēng)濕三項檢查未見異常。中醫(yī)辨證為風(fēng)痰擾動、氣郁化火。治擬清肝瀉火，熄風(fēng)化痰止痙。處方：醋柴胡、炙遠志、蟬衣、山豆根各6 g，黃芩、膽南星、廣郁金、石菖蒲、鉤藤(后下)、天竺黃、谷精草、密蒙花各10 g，青礞石(先煎)20 g。14劑，常法煎服。2周后復(fù)診，患兒眨眼較前減輕，脾氣有所好轉(zhuǎn)，喉中異聲明顯，偶有搖頭，甩手，大便偏干，舌紅，苔黃，脈滑。上方減醋柴胡、黃芩、谷精草、密蒙花，加桔梗、甘草各6 g，牛蒡子10 g。繼服21劑。服藥后眨眼消失，喉中異聲不顯，偶有撅嘴，大便日行一次，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。上方去決明子、牛蒡子、山豆根，加炙鱉甲(先煎)20 g，白芍15 g，葛根、枸杞子各10 g。又服21劑。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，以原方再服21劑后隨診，上述癥狀未再出現(xiàn)。病情告愈。

按：韓教授認為本例主要是風(fēng)痰擾動，氣郁化火，故從“風(fēng)”“痰”論治本病，首先予清肝瀉火，熄風(fēng)化痰止痙，擬“熄風(fēng)滌痰湯”加減，以醋柴胡、黃芩條達肝木，發(fā)散郁火；鉤藤、蟬衣熄風(fēng)止痙；膽南星、廣郁金、天竺黃清熱化痰；石菖蒲、遠志豁痰寧心；山豆根清利咽喉；谷精草、密蒙花清肝明目。二診患兒抽動癥狀減輕，但喉中異聲明顯，加桔梗、甘草、牛蒡子加重清利咽喉之功。三診患兒癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，喉中異聲不顯，舌紅苔薄，脈細數(shù)，考慮肝腎陰虛，故去決明子、牛蒡子、山豆根，加用炙鱉甲、白芍、葛根、枸杞子滋補腎陰，柔肝生津?？梢?，整個疾病，始終圍繞“風(fēng)”“痰”靈活施治，酌情選擇疏肝、清肝、清心、滋陰等法，既保證了療效，又減少了復(fù)發(fā)。

5 討論

短暫性抽動障礙可能隨著病程的發(fā)展成為慢性運動或發(fā)聲抽動障礙，Tourette綜合征中約有半數(shù)患兒首發(fā)癥狀為簡單運動性抽動或簡單發(fā)聲性抽動[2]。韓教授在臨床實踐中總結(jié)出抽動癥患兒初期以風(fēng)痰擾動證居多，后期以肝腎陰虛證為主，兒童抽動癥初期以實證為主，后期以虛證為主，存在由風(fēng)痰擾動證向肝腎陰虛證轉(zhuǎn)變的趨勢，這與西醫(yī)疾病分類是相一致的。但仍需大樣本病例來證實兒童抽動癥的中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)臨床分型等方面的關(guān)聯(lián)，這不僅有利于臨床對兒童抽動癥的中醫(yī)證型的判斷，而且對治療方案的制定有很好的參考價值。

韓教授認為本病除了堅持服藥外，飲食、情志甚為重要。強調(diào)家長平時注意教育方式，不應(yīng)批評、責(zé)罰孩子，重視兒童的心理狀態(tài)，不要施加壓力，平素要善于開導(dǎo)孩子，多多鼓勵；同時，患兒還需注重飲食結(jié)構(gòu)，不食辛辣刺激性食物，不飲雪碧、可樂，勿貪烤炙油膩、海腥發(fā)物之品；注意休息，少看電視少上網(wǎng)，鼓勵患兒參加體育運動，暢情志，以促進疾病向愈。

[1] 韓新民.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2016:168-172.

[2] 蘇林雁.兒童精神醫(yī)學(xué)[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2014:295-308.

[3] 俞婉靜,阮紅明,韓新民.韓新民從風(fēng)痰論治兒童抽動癥經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2017,41(1):69-71.

[4] 王芮,王雪峰.中醫(yī)治療兒童多發(fā)性抽動癥文獻分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(5):415-416.

[5] 王和生.盛燦若針灸臨床經(jīng)驗擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(10):14-15.

[6] 郭玉清,韓新民.韓新民教授運用安神定志靈治療兒童多動癥、抽動癥臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(3):210-211.

HanXinmin'sexperienceintreatingTicdisordersinchildren

GUGuoxiang，SUNJichao，HANXinmin.

YanchengTCMHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Yancheng224002,China

Professor Han Xinmin has much experience in treating Tic disorders in children，He always advocates that differentiation of TCM should be combined with western medicine classification of diseases. He thinks that wind-phlegm syndrome is common in early stage of the illness and liver-kidney yin-deficiency syndrome in the late stage. Acupuncture should be combined with medicine and syndrome differentiation with symptom differentiation. The use of prescriptions and drugs is flexible and various.

Tic disorders； TCM syndrome differentiation; Disease differentiation in western medicine; Child

國家自然科學(xué)基金項目(81674023)

224002 江蘇 鹽城，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院兒科(顧國祥)；530023廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(孫繼超)；210029 南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(韓新民)

顧國祥(1986-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的診治

韓新民，E-mail：hxm1nj@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.028

R748

A

1674-3865(2017)06-0545-03

2017-02-13)

劉穎)

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