彭子娟 易娟 朱勇 曾國(guó)華 包正軍 羅霄鵬

HIV陽(yáng)性伴發(fā)吉蘭-巴雷綜合征一例

彭子娟 易娟 朱勇 曾國(guó)華 包正軍 羅霄鵬

人類免疫缺陷病毒；吉蘭-巴雷綜合征

1 病例報(bào)告 患者男，43歲。因“多尿口干多飲，體重下降半年，四肢麻木2 d”于2015-05-18收住作者醫(yī)院內(nèi)分泌科。既往有高血壓病史12年，間斷服用左旋氨氯地平及珍菊降壓片，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病及高血脂病史。無(wú)疫苗接種史。無(wú)輸血史及吸毒史。入院診斷：代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高脂血癥。入院后漸四肢肢端麻木加重，無(wú)力，蹲下起立時(shí)明顯，口周麻木，咀嚼無(wú)力，漱口漏水。于2015-05-20經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，查體：體溫36.2℃，脈搏109次/min，血壓163/99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重指數(shù)27.9 kg/m2，腰圍92 cm。雙瞳等大等圓(直徑=3 mm)，對(duì)光反射靈敏。眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)額紋變淺，雙眼瞼閉合差，貝爾征陽(yáng)性。雙側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，四肢肌力近端Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅴ級(jí)，上肢腱反射減弱，下肢腱反射消失，未引出病理征。腦膜刺激征陰性。四肢末端手套及襪套樣痛覺(jué)減退?？紤]吉蘭-巴雷綜合征(GBS)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科診治。查血糖15.6 mmol/L；血常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肝腎功能正常；三酰甘油3.27 mmol/L；風(fēng)濕免疫全套陰性；心電圖檢查結(jié)果示竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸左偏、左室面高電壓；頭部MRI檢查未見(jiàn)異常；腰穿腦脊液檢查(2015-05-22)結(jié)果顯示，壓力170 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，腦脊液無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)1個(gè)/μL，蛋白2.207 g/L，葡萄糖5.39 mmol/L，氯化物126 mmol/L；肌電圖雙下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，H-反射未引出。梅毒、丙型肝炎病毒抗體陰性，HIV初篩試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，取標(biāo)本送疾控中心進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)。再次追問(wèn)病史，1年半前外出務(wù)工后有冶游史，并患尖銳濕疣，已治愈。給予丙種球蛋白靜脈注射(28 g/d，×5 d)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)(甲鈷胺0.5 mg、維生素B1100 mg肌肉注射，1次/d)治療，同時(shí)控制血糖、血壓。治療8 d后，自覺(jué)面部不適減輕，咀嚼力較前改善，仍存在行走無(wú)力、肢端麻木癥狀，疾控中心回報(bào)抗HIV抗體確診實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。確診AIDS，遂轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)院后2個(gè)月復(fù)診，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，面癱、肢體麻木無(wú)力均完全恢復(fù)。

2 討論 該患者為中年男性，有代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高脂血癥，入院前2 d出現(xiàn)四肢肢端麻木，極易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)。入院后四肢肢端麻木加重，四肢近端肌力下降，并出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱，起病急，不能用糖尿病性周圍神經(jīng)病變解釋，遂考慮GBS可能。依據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查改變，符合GBS診斷[1]。HIV初篩試驗(yàn)抗HIV抗體可疑陽(yáng)性，追問(wèn)病史，患者1年半前外出務(wù)工后有冶游史，并患尖銳濕疣，當(dāng)時(shí)查梅毒、抗HIV抗體檢測(cè)陰性，經(jīng)治療后尖銳濕疣已愈。進(jìn)一步行抗HIV抗體確診試驗(yàn)陽(yáng)性，患者無(wú)輸血史及吸毒史，結(jié)合冶游史及性病史，考慮為AIDS。

HIV病毒具有親神經(jīng)性，約1/3的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中7%～20%以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)[2-3]，約15%合并周圍神經(jīng)損害，可表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)炎、多神經(jīng)根病、急性或慢性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)炎等類型[4]。其中，急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎是GBS中最常見(jiàn)的類型，也稱經(jīng)典型GBS。不同類型的周圍神經(jīng)病變?nèi)Q于HIV感染不同的階段。文獻(xiàn)報(bào)道，HIV感染相關(guān)GBS和慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)常常出現(xiàn)在AIDS患者HIV感染早期，甚至在HIV血清抗體轉(zhuǎn)化期[4-5]，可不伴有明顯的CD4+細(xì)胞減少，給診斷帶來(lái)一定困難。而機(jī)會(huì)性感染(如巨細(xì)胞病毒)相關(guān)的多發(fā)性神經(jīng)病多發(fā)生在HIV感染的晚期階段，與相關(guān)免疫功能喪失有關(guān)。1985年Mishra等[6]首次報(bào)道了HIV感染相關(guān)的GBS，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少。本例患者在確診AIDS之前出現(xiàn)GBS表現(xiàn)，結(jié)合患者1年半前有冶游史及性病史，此次入院檢查發(fā)現(xiàn)抗HIV抗體陽(yáng)性，故考慮為HIV感染早期導(dǎo)致的GBS。提示對(duì)于臨床表現(xiàn)為GBS的患者，特別是腦脊液細(xì)胞數(shù)增高者，需要篩查是否存在HIV，以免誤診和漏診。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，輕微的腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，提示并發(fā)HIV感染的可能。而本例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)并未升高。當(dāng)細(xì)胞數(shù)明顯升高時(shí)，應(yīng)對(duì)感染、腫瘤或其他自身免疫性疾病進(jìn)行全面篩查。

目前我國(guó)HIV感染的人數(shù)越來(lái)越多，其感染引起的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者也隨之會(huì)越來(lái)越多。在早期AIDS癥狀常不典型，且由于各方面因素，患者常不能提供準(zhǔn)確的病史和線索，需要醫(yī)生在臨床工作中充分考慮并重視排除HIV感染等因素導(dǎo)致的可能，充分的檢查非常必要。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組.中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010,43(8):583-586.

[2]Lanaka DJ. Epidemiology of human immunodeficiency virus infection and associated neurologic illness[J].Semin Neurol,1999,19(2):105-111.

[3]Nishijima T,Tsukada K,Takeuchi S,et al. Antiretroviral therapy for treatment-naive chronic HIV-1 infection with an axonal variant of Guillain-Barré syndrome positive for antiganglioside antibody:A Case Report[J].Intern Med,2011,50(20):2427-2429.

[4]Zhang WL, Cao YA, Xia J, et al. The treatment effect of immunoglobulin in AIDS with Guillain-Barré syndrome[J]. Chin J Exp Clin Virol,2013,27(3):210-211.

[5]Hahn K, Husstedt IW. HIV-associated neuropathies[J].Nervenarzt,2010,81(4):409-417.

[6]Mishra BB, Sommers W, Koski LL, et al. Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy in the acquired immune deficiency sydrome[J].Ann Neuol,1985,18:131-132.

[7]Brannagan TH 3rd, Zhou Y.HIV-associated Guillain-Barré syndrome[J].J Neurol Sci,2003,208(1-2):39-42.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.019

412007中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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